1、一圖讀懂醫保待遇及報銷為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫保政策，國家醫療保障局委托中國醫療保險雜志社，根據醫保政策問答手冊編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個大問題，涵蓋了手冊的全部內容，并作出適當拓展延伸。歡迎大家結合自己的實際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。醫保政策問答（二）一圖讀懂醫保待遇及報銷1、參加醫保后，參保人能夠享受怎樣的報銷待遇？答：從全國總體情況看，住院保障方面， 職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80% 左右和 70% 左右，統籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的6倍左右。門診保障方面，職工醫保

2、和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。2、醫保可以報銷哪些醫療費用？答：一般情況下，醫保費用的報銷遵循這幾條規則，只要在這些規則的范圍內的醫療費用都是可以報銷的：正常享受待遇期內（醫保沒斷繳）；在定點醫療機構就醫；符合“三個目錄”范圍；在起付線以上和封頂線之內；而相對的，在規則外的費用就不可以報銷。3、什么是醫保的“三個目錄”？答：由于醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保 人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出，規范基本醫療保險 用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保 障部門規定了基本醫療保險對藥品、診

3、療項目和醫療服務設施的報銷范 圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬于“三個目錄”內的，可以按規定進行報 銷;不屬于“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報 銷目錄外的藥品，所以無法報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。醫保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個分類的藥品在計算報銷金額時，納入報銷范圍的比例也不同醫保藥品目錄內的 甲類藥品 是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類 藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規定比例報銷。乙類藥品 是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比

4、甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時，要先按比例（各地不同）扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規 定比例報銷。4、什么是“起付線”和“封頂線”？答：起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際 發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用, 起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫 療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元 到一千多元不等。封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人 可以通過參加補充醫療保險、商業

5、醫療保險等辦法解決。5、如何計算醫保報銷金額？答：參保人就醫后，發生了藥品、診療等費用，其中藥品又包括甲類藥 品和乙類藥品，那么報銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費用，加上甲 類藥全部費用，再加上診療等費用中符合醫保規定的費用，可用于累計 參保人當年的起付線。對于超過起付線、未達封頂線的費用，依據患者 本人參保類型、就醫醫院級別等按規定比例報銷。比如假設城鎮職工老郭某次就醫住院發生了醫保目錄范圍內的診療等費用2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用5000 元，乙類藥品的自付比例是 10% ,當地起付線是1300元，本次就醫的費用未超過封頂線，城鎮職工醫保在該級別醫院的報銷比例為8

6、0%。那么報銷方法是：甲類藥全部費用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元（乙類藥品自付部分為5000*10%=500 元），再加上符合醫保規定的診療等費用2000元，合計9500元。扣除1300元的起付線，銷 8200*80%=6560元，老郭需要自己承擔3440 元（起付線 1300元+乙類藥自付的 500元+醫保政策范圍內按比例由個人負擔的PulJlll-i I1640 元）。LJ6、超出醫保封頂線的費用怎么辦？答：超過基本醫保封頂線的部分，可根據實際醫療費用負擔情況，納入城鄉居民大病保險范圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。對參保居民經基本醫保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規定納入大病保險支付范圍。目前來看，大病保險政策范圍內費用支付比例達到50% 以上，并且保障水平在進一步提升，2019年政府工作報告明確“降低并統一大病保險起付線” “報銷比例由 50% 提高到60% ”。2019年4月國 家醫保局聯合財政部印發關于做好2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，同時要求進一步加大對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50% ,支付比