1、幽門螺桿菌感染現狀幽門螺桿菌感染現狀 世界上沒有哪種病原體像世界上沒有哪種病原體像HpHp一樣一樣感染全球半數以上人口！感染全球半數以上人口！世界上沒有一種細菌像世界上沒有一種細菌像HpHp一樣誘發一樣誘發如此多的消化疾病！如此多的消化疾病！世界上沒有一個國家像中國一世界上沒有一個國家像中國一樣有如此多的感染樣有如此多的感染HpHp的人群！的人群！第1頁/共69頁第一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。幽門螺桿菌發現者獲諾貝爾獎幽門螺桿菌發現者獲諾貝爾獎19832005Dr. Warren和和Dr. Marshall諾貝爾獎在普通大眾中推廣了諾貝爾獎在普通大眾中推廣了HpHp知識知識, ,也

2、引起了大眾警覺也引起了大眾警覺! !第2頁/共69頁第二頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。幽門螺桿菌與慢性胃病幽門螺桿菌與慢性胃病之間的之間的聯系引起了社會的廣泛關注甚聯系引起了社會的廣泛關注甚至焦慮至焦慮? ?幽門螺桿菌與慢性胃病第3頁/共69頁第三頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）HpHp是一種專性微需氧革蘭氏陰性菌是一種專性微需氧革蘭氏陰性菌 定植于宿主胃內黏液層下胃小凹表面以及腸道黏膜的胃上皮化生區域；HpHp的毒力：的毒力：細胞毒素是最重要的致病因子細胞毒素是最重要的致病因子 泡毒素(VacA)蛋白 細胞毒素相關

3、基因(CagA)蛋白 鞭毛的動力 粘附因子、脂多糖、尿素酶 蛋白水解酶、磷脂酶A和過氧化氫酶第4頁/共69頁第四頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。1994年年WHO的國際癌癥研究的國際癌癥研究機構將機構將Hp的感染列入胃癌的的感染列入胃癌的類致癌因素類致癌因素Hp感染與慢性胃病第5頁/共69頁第五頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。Suerbaum S.et al. N Engl J Med 2002; 347:1175高水平的酸生成高水平的酸生成正常胃粘膜正常胃粘膜急性幽門急性幽門螺桿菌感染螺桿菌感染低水平的酸生成低水平的酸生成童年童年晚年晚年胃癌胃癌胃潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍十二指腸潰

4、瘍MALT淋巴瘤淋巴瘤無癥狀性無癥狀性幽門螺桿幽門螺桿菌感染菌感染異型增生異型增生慢性幽門慢性幽門螺桿菌感染螺桿菌感染腸化生腸化生萎縮性胃萎縮性胃體胃炎體胃炎萎縮性胃竇萎縮性胃竇胃炎胃炎非萎縮性非萎縮性胃炎胃炎Hp感染與慢性胃病第6頁/共69頁第六頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。l 幽門螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動一系列致病幽門螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動一系列致病事件導致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發生事件導致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發生。l 胃癌的發生是細菌毒力、宿主和環境因素共同作用的胃癌的發生是細菌毒力、宿主和環境因素共同作用的結果。結果。

5、l 根除幽門螺桿菌可預防胃粘膜癌前變化根除幽門螺桿菌可預防胃粘膜癌前變化( (萎縮性胃炎萎縮性胃炎、腸化生、腸化生) )發生和發展。發生和發展。l 根除幽門螺桿菌有可能降低胃癌發生率，最佳根除時間為根除幽門螺桿菌有可能降低胃癌發生率，最佳根除時間為癌前變化發生前。癌前變化發生前。預防胃癌預防胃癌Maastricht-3共識共識第7頁/共69頁第七頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 幽門螺桿菌流行病學幽門螺桿菌流行病學 世界有近半數人口感染世界有近半數人口感染p發達國家感染率：成人發達國家感染率：成人 30%50% 兒童兒童 5%15%發展中國家感染率：發展中國家感染率： 成人成人60% 兒

6、童兒童 10%年齡每增長一周歲，感染率平均增加年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%2%多項流行病學研究資料表明：多項流行病學研究資料表明：Hp感染可使消化性潰瘍發感染可使消化性潰瘍發生的風險增加生的風險增加68倍倍步曉華.中華消化內鏡雜志. 1999,16(5):298.任宏宇.中華消化內鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 第8頁/共69頁第八頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。美國美國/加拿大加拿大30-40%西歐西歐30-50%東歐東歐70-90% 亞洲亞洲 70-80%澳大利亞澳大利亞20%拉丁

7、美洲拉丁美洲70-90%非洲非洲70-90%世界范圍內幽門螺旋桿菌感染的發生率世界范圍內幽門螺旋桿菌感染的發生率第9頁/共69頁第九頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。消化科醫生消化科醫生慢性胃病慢性胃病Hp感染診斷與根除的思考感染診斷與根除的思考初治失敗初治失敗抗抗Hp指征指征Hp都都必須根除？必須根除？抗生素的耐藥性抗生素的耐藥性方案選擇方案選擇第10頁/共69頁第十頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。幽門螺桿菌根除指征第11頁/共69頁第十一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。歷史回顧國際共識 Maastricht（I-）共識報告 第二次世界胃腸病組織(WGO)發展中國家的共識 第

8、二次亞太共識我國已發布了4次關于HP感染處理中若干問題的共識國內共識 1999年海南第一次全國共識會議。 2003年安徽桐城第二次次全國共識會議。 2007年廬山第三次全國共識會議。 2012年井岡山第四次全國共識會議。第12頁/共69頁第十二頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。20032003年桐城第二次全國共識年桐城第二次全國共識HpHp根除適應證根除適應證Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史第13頁/共69頁第十三頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。20072007年廬山第三次全國會

9、議提出的年廬山第三次全國會議提出的HPHP根除指征根除指征胃腸病學2008年第l3卷第1期HP陽性的下列疾病必須支持消化性潰瘍消化性潰瘍早期胃癌術后早期胃癌術后胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴消化不良癥狀計劃長期使用計劃長期使用NSAID胃癌家族史胃癌家族史不明原因的缺鐵性貧血不明原因的缺鐵性貧血特發性血小板減少性紫癜特發性血小板減少性紫癜其他其他HP相關性胃病（淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉等）相關性胃病（淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉等）個人要求治療個人要求治療第14頁/共69頁第十四頁，編輯于星期五：二十三點 五十一

10、分。20122012年井岡山第四次全國年井岡山第四次全國HpHp共識會議根除共識會議根除HpHp適應癥適應癥H.pylori陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍（無論是否活動和有無并發病史） 胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛 早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切除長期服用PPI胃癌家族史計劃長期使用NSAID(包括低劑量阿司匹林)不明原因缺鐵性貧血特發性血小板減少性紫癜（ITP）其他Hp.pylori)相關的胃病（如淋巴細胞性胃炎、為增生性息肉、Menetrier病個人強烈要求治療第15頁/共69頁第十五頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。2012年井岡山共識與2007年廬山共識的比較n

11、 對所列HpHp陽性疾病分為強烈推薦和推薦兩種意見，表述更為合理n 增加了一項適應證：對“長期服用質子泵抑制劑”的HpHp陽性患者，推薦根除HpHp治療n 有2 2項適應證由原必須根除修改為支持根除（推薦）： 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛 早期胃腫瘤已行內鏡下切除或手術胃次全切術n 提出了根除HPHP的益處與爭議第16頁/共69頁第十六頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。根除幽門螺桿菌的益處及爭議 全國Hp感染處理井岡山共識報告根除幽門螺桿菌的根除幽門螺桿菌的益處：益處：促進潰瘍愈合，降低潰瘍復發率，治療低級別胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤，長期緩解功能性消化不良及預防胃癌根除幽門螺桿菌的根除幽門螺

12、桿菌的爭議：爭議： HP“檢測和治療”策略能否減少消化不良處理中的內鏡檢查？ 根除HP是否會增加胃食管反流病發生風險？ 第17頁/共69頁第十七頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 爭議爭議1: HP“檢測和治療檢測和治療”策略能否減少消化不良處理中的內鏡檢查？策略能否減少消化不良處理中的內鏡檢查？檢測和治療策略對幽門螺桿菌感染率高于20%人群中未經調查的消化不良者是合適的。這一方法應考慮當地的費用-效益比，不適用于有報警癥狀患者或老年患者（年齡應根據當地癌癥風險確定）證據水平:1a, 推薦級別: A 2012年Maastricht共識意見Hp“檢測和治療”策略可減少消化不良處理中的內鏡檢查

13、，適用于內鏡檢查費用高而上消化道腫瘤發病率低的國家和地區。我國內鏡檢查費用低、普及率高，上消化道腫瘤發病率高，實施這一策略漏檢腫瘤的風險大，因此不予推薦。 2012年第四次全國共識意見 HP“檢測和治療”策略在我國不能減少消化不良處理中的內鏡檢查!第18頁/共69頁第十八頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 幽門螺桿菌感染可以增加或降低胃酸分泌，這取決于胃內炎癥的分布。2b,B 平均而言，幽門螺桿菌狀態對胃食管反流病（GERD）癥狀的嚴重性、癥狀復發和治療效果無影響。根除幽門螺桿菌不會加重原本已存在的GERD，不會影響治療效果。1a,A 流行病學研究表明，幽門螺桿菌感染率與GERD嚴重性和食

14、道腺癌發病率呈負相關。2a,B 2012年Maastricht共識意見根除Hp是否增加胃食管反流病發生風險？ 2012年第四次全國共識意見對于GERD患者中需PPI長期維持治療且Hp陽性者，需要根除Hp治療爭議爭議2： 根除根除HP是否會增加胃食管反流病發生風險？是否會增加胃食管反流病發生風險？ 第19頁/共69頁第十九頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。不明原因缺鐵性貧血 糜爛性胃炎導致機體慢性失血 慢性胃炎導致鐵吸收的減少 細菌攝取和利用鐵H.pylori感染導致缺鐵性貧血的可能原因感染導致缺鐵性貧血的可能原因第20頁/共69頁第二十頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。幽門螺桿菌感染的

15、診斷第21頁/共69頁第二十一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。幽門螺桿菌檢測方法從本質上： 觀察細菌形態學觀察細菌形態學 測定細菌尿素酶活性測定細菌尿素酶活性 測定標本中的抗原或抗體測定標本中的抗原或抗體 確定細菌確定細菌DNADNA從方式上：根據是否需要胃鏡檢查分為 侵入性侵入性 非侵入性非侵入性 第22頁/共69頁第二十二頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。侵入性檢測方法快速尿素酶試驗（RUT） 直接涂片染色鏡檢組織切片染色鏡檢 細菌培養 PCR非侵入性檢測方法13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)糞便Hp抗原檢測(單抗/多抗兩類)血清及分泌物抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測第23頁/

16、共69頁第二十三頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。尿素呼氣試驗 非侵入性檢測方法 診斷H.pylori感染準確性高 首選用于H.pylori根除后的判斷13C 尿素呼氣試驗價格昂貴、需專人操作14C 尿素呼氣試驗價格便宜、安全14C 尿素呼氣試驗安全性尿素呼氣試驗安全性第24頁/共69頁第二十四頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。尿素呼氣試驗 14C尿素呼氣試驗第25頁/共69頁第二十五頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。0.75微居14C-尿素膠囊 其輻射劑量僅相當于胸透照射劑量的1/7 或者1/500次鋇餐 或者暴露于自然環境中24小時 乘坐飛機高空飛行2小時所受到的輻射劑量第26

17、頁/共69頁第二十六頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。尿素呼氣試驗 14C尿素呼氣試驗安全性1414C C是天然產生和存在的同位素（1212C C、1313C C和1414C C ） 只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人體內約含18kg碳，其中14C約30000dpm 尿素形態的1414C C在體內能迅速排出體外，尿素從體內各部分排至膀胱的生物半衰期約為6小時 14C是純核素，0.30.3毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將1414C C的射線完全阻擋H.pylori檢測儀中測到的CPM計數，是1414C C的射線被樣品瓶中閃爍液完全阻擋后，射線能量轉化成的光子計數，而非電

18、離輻射 第27頁/共69頁第二十七頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。14C-尿素呼氣試驗 美國核條例委員會（American Nuclear Regulation Commission）于1997年12月2日批準14C-尿素藥盒的使用可豁免放射藥品管理，“任何一個內科醫生都可以在其辦公室內對病人進行14C-尿素呼氣試驗檢查”。 中國國家環境保護總局2002年5月20日：“含有0.75微居的14C-尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內診斷，對環境、患者和醫生，其輻射影響都是非常微小的，從輻射防護角度判斷都是安全的；在診斷過程產生的廢物可作為普通廢物處理。因此，“含有0.750.75微居的14C-

19、-尿素膠囊用于幽門螺桿菌體內診斷，無須采取任何輻射防護措施。” 第28頁/共69頁第二十八頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。14C-尿素呼氣試驗為健康查體領域的幽尿素呼氣試驗為健康查體領域的幽門螺桿菌感染檢測提供了技術支持門螺桿菌感染檢測提供了技術支持14C-呼氣試驗已應用十幾年，安全可靠14C-呼氣試驗在全球已累計開展了四千多萬人次 美國和中國等國家都將14C-呼氣試驗列入醫保范疇和多個共識意見第29頁/共69頁第二十九頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。第30頁/共69頁第三十頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。常用常用HPHP檢測方法的敏感性及特異性對比檢測方法的敏感性及特異性對

20、比檢測項目敏感性(%)特異性(%) 細菌培養70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-99.0 尿素呼氣試驗(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶試驗(RUT)88.0-98.088.0-98.0 糞便抗原檢測(HpSA)89.0-96.087.0-94.0 血清HP抗體88.0-99.086.0-99.0 -摘自 2007.廬山幽門螺桿菌共識意見第31頁/共69頁第三十一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。HpHp感染的診斷標準感染的診斷標準以下方法檢查結果陽性者可診斷以下方法檢查結果陽性者可診斷Hp現癥感染現癥感染n 胃黏膜組織胃黏膜組織R

21、UT、組織切片染色、組織切片染色、Hp培養三項任一項陽性培養三項任一項陽性n13C-或或14C-UBT陽性陽性n HpSA檢測檢測(單克隆法單克隆法)陽性陽性n 血清血清Hp抗體檢測陽性提示曾經感染抗體檢測陽性提示曾經感染(Hp根除后，抗體滴度在根除后，抗體滴度在5至至6個月后降至正常個月后降至正常)，從未治療者可視為現癥感染，從未治療者可視為現癥感染2012年井岡山第四次全國共識意見年井岡山第四次全國共識意見第32頁/共69頁第三十二頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。HpHp感染根除的判斷感染根除的判斷下述三項符合一項即可判斷為下述三項符合一項即可判斷為HP根除：根除： 13C或或14C

22、 UBT陰性陰性 HP抗原檢測陰性抗原檢測陰性 基于胃竇、胃體兩個部位取材的基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性均陰性根除HPHP的判斷應在根除治療結束至少4 4周后進行，首選方法為尿素呼氣試驗2012年井岡山第四次全國共識意見年井岡山第四次全國共識意見第33頁/共69頁第三十三頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。影響HP根除率的因素第34頁/共69頁第三十四頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。什么是理想的什么是理想的HPHP根除率？根除率？n 理想的Hp根除率應95% （按感染性疾病的治療要求）n HP根除率（ITT）80%（按Maastricht 1） （according to

23、Maastricht 1 ）第35頁/共69頁第三十五頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。HPHP根除治療現狀根除率越根除率越來越低來越低耐藥率耐藥率越來越越來越高高多次治多次治療無效療無效第36頁/共69頁第三十六頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。影響HPHP根除率的因素遺傳因素藥物代謝 依從性不良生活方式耐 藥定植部位球形變 抑酸劑和抗生素劑量不足方案欠佳副作用第37頁/共69頁第三十七頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。( (一一) HP) HP菌株因素菌株因素 n HP耐藥性 n HP球形變 n HP基因型及毒力因子： S1/M1和S1/M2型菌株（多為cagA+）較S2/M2

24、 型（多為cagA-）對抗生素更敏感n HP定植部位： 定植于細胞內、胃底部、及胃竇與胃體交界區的Hp不容易被根除 n HP定植密度： 形成對其有保護作用的生物被膜 n 不同基因型HP菌株的混合感染 第38頁/共69頁第三十八頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。( (二二) ) 宿主因素宿主因素 n 遺傳因素藥物代謝 1.宿主基因型 細胞色素P450（CYP）2C19基因多態性2.胃內pH 阿莫西林和克拉霉素的療效依賴胃內pH3.臨床疾病 DU患者Hp根除失敗率 NUD n 患者依從性：不按時間、劑量、方案、療程服藥，濫聯合用藥n 不良生活方式1.飲酒 飲酒者HP根除失敗率非吸煙者n 其他1

25、.不同菌株混合感染 存在交叉耐藥性2.口腔HP根除胃內菌株有相同酶切圖譜 第39頁/共69頁第三十九頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。( (二二) ) 宿主因素宿主因素 CYP2C19CYP2C19代謝類型對療效的影響 RACRAC組組 治療方案治療方案 RAMRAM組組 治療方案治療方案何興祥等，中華內科雜志2004年1月第 4 3卷 第1期雷貝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨芐青霉素1.0g，2次/d雷貝10mg、2次/d，羥氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d 純合子強代謝型純合子強代謝型(hom-Ems)、雜合子強代謝型、雜合子強代謝型(het-Ems)

26、、弱代謝型、弱代謝型(PMs) 第40頁/共69頁第四十頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。( (三三) ) 藥物因素藥物因素n 抑酸劑的抑酸劑的選擇與劑量選擇與劑量: n 抗生素的抗生素的選擇與劑量選擇與劑量: 聯合用藥, 避免長期用藥 使用前行藥敏實驗n 治療方案欠佳治療方案欠佳: 規范化治療規范化治療n 藥物副作用藥物副作用: 考慮患者肝腎功能肝腎功能n 服藥方法服藥方法: 在Hp根除治療前治療前2周周使用過PPI類抑酸藥物或抗生素會影響細菌活性、降低根除率第41頁/共69頁第四十一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。( (三三) ) 藥物因素藥物因素 破壞細菌破壞細菌生存環境生存環

27、境 抑制細菌產生抑制細菌產生尿素酶尿素酶 破壞細菌破壞細菌胞壁結構胞壁結構PPI對幽門螺桿菌的作用對幽門螺桿菌的作用 減少減少酸降解（特別對克拉霉素）酸降解（特別對克拉霉素） 減慢減慢胃排空胃排空 通過減少胃液量通過減少胃液量增加增加藥物濃度（特別對阿莫西林）藥物濃度（特別對阿莫西林） 增進增進向粘液層的轉移向粘液層的轉移PPI在抗在抗HP治療中所起的作用治療中所起的作用- - 質子泵抑制劑（PPI）第42頁/共69頁第四十二頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 - - 根除幽門螺桿菌的抗生素根除幽門螺桿菌的抗生素 -內酰胺類( (阿莫西林) ) 硝基咪唑類( (甲硝唑、替硝唑) ) 大環內

28、酯類( (克拉霉素，四環素等) ) 呋喃唑酮( (痢特靈) ) 喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等） 利福酶素類(rifabutine、rifaximin)( (三三) ) 藥物因素藥物因素第43頁/共69頁第四十三頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。體外試驗對許多抗生素敏感，但體內不同n 與HPHP自身發生耐藥性突變有關n 影響抗生素作用的因素： 胃酸、胃內粘液、胃排空運動n 根治HPHP需要在胃內穩定的抗生素聯合應用抗生素對幽門螺桿菌的作用抗生素對幽門螺桿菌的作用第44頁/共69頁第四十四頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。胃液中的半衰期（小時）pH 1pH 7 pH 7 + 奧美奧美拉

29、唑拉唑阿莫西林阿莫西林15 16768甲硝唑甲硝唑80016001900克拉霉素克拉霉素1.0205301 藥物因素藥物因素 抗生素在胃液中的穩定性抗生素在胃液中的穩定性第45頁/共69頁第四十五頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 這個研究涉及中國這個研究涉及中國16個省市，個省市，20個中心個中心 由中華醫學會全國由中華醫學會全國Hp學組完成學組完成 時間：時間：2005.3-2007.12n 甲硝唑甲硝唑 ： 73.3% (50-100%) n 克拉霉素克拉霉素 ： 23.9% (0-40%) n 阿莫西林阿莫西林 ： 2.7% Chinese H.pylori study group

30、Chinese J of Gastroenterology, 2007 ;12：525-530average HP對多種抗生素的耐藥現狀對多種抗生素的耐藥現狀 -全國性全國性HP耐藥流行病學調查耐藥流行病學調查第46頁/共69頁第四十六頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。中國不同地區中國不同地區Hp對抗生素耐藥率對抗生素耐藥率第47頁/共69頁第四十七頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。(Megraud報道)HP對甲硝唑對甲硝唑耐藥率是全球性的耐藥率是全球性的發展中國家發展中國家耐藥率達耐藥率達50%-80%發達國家發達國家9%-12%全球甲硝唑耐藥性分析全球甲硝唑耐藥性分析第48頁/共6

31、9頁第四十八頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。n 抗菌素抗菌素飼料添加飼料添加n 抗菌素抗菌素應用譜交叉應用譜交叉（畜間與人間）（畜間與人間）n 家庭抗菌素家庭抗菌素濫用濫用n 臨床抗菌素臨床抗菌素濫用濫用n 抗幽門螺桿菌抗幽門螺桿菌不規范用藥不規范用藥 濫用抗菌素所致的耐藥，濫用抗菌素所致的耐藥， 是是HPHP根除失敗最重要的因素根除失敗最重要的因素規范的根除幽門螺桿菌治療至關重要！規范的根除幽門螺桿菌治療至關重要！(張建中，張建中， 2008)中國中國HP耐藥相關的因素耐藥相關的因素第49頁/共69頁第四十九頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。耐藥HP治療對策第50頁/共69頁第五十

32、頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 PPI抑酸作用受藥物作用強度、宿主參與抑酸作用受藥物作用強度、宿主參與PPI代謝代謝CYP2C19基基因多態性等因素影響。選擇作用穩定、療效好、受因多態性等因素影響。選擇作用穩定、療效好、受CYP2C19基因多態性影響較小的基因多態性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率提高根除率 強力抑酸 非酶代謝對策一：合理使用對策一：合理使用PPI第51頁/共69頁第五十一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。 嚴格掌握嚴格掌握HpHp根除適應癥根除適應癥 強調聯合用藥強調聯合用藥: :單藥治療易增加其耐藥性單藥治療易增

33、加其耐藥性 療程規范化療程規范化 恰當的二線療法和補救療法恰當的二線療法和補救療法 個體化治療個體化治療: :治療之前先做藥敏實驗治療之前先做藥敏實驗對策二：合理選用抗生素對策二：合理選用抗生素第52頁/共69頁第五十二頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。n 推薦鉍劑+ + 質子泵抑制劑（PPIPPI）+ 2+ 2種抗菌藥物組成的四聯療法 （PBAC;PBAL;PBAF;PBTM;PBTF）； P: PPI；B:鉍劑；鉍劑；A:阿莫西林阿莫西林 1g bid；C:克拉霉素克拉霉素 0.5g bid；M:甲硝唑甲硝唑0.4g bid；T:四環四環素素 0.75g bid; L:左氧氟沙星左氧氟

34、沙星 0.2g bid: F:呋喃唑酮呋喃唑酮 0.1g bid2012年井岡山第四次全國共識意見年井岡山第四次全國共識意見對策三：第四次全國對策三：第四次全國Hp共識報告推薦方案共識報告推薦方案n 對青霉素過敏者推薦方案 （PBCL;PBCF;PBTM;PBTF;PBCM）； n 鑒于鉍劑四聯療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為1010或1414天，放棄7 7天方案；第53頁/共69頁第五十三頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。Maastricht-共識推薦這共識推薦這5種方案種方案第54頁/共69頁第五十四頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。5 5種根除方案種根除方案1.

35、1.標準三聯方案：標準三聯方案：n 有有2 2個方案：個方案：質子泵抑制劑質子泵抑制劑(PPI)+(PPI)+克拉霉素克拉霉素+ +阿莫西林，阿莫西林，PPI+PPI+克克拉霉素拉霉素+ +甲硝唑；甲硝唑；n 由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐藥率高地區的應由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐藥率高地區的應用受到限制；用受到限制；n 我國報道的克拉霉素耐藥率為我國報道的克拉霉素耐藥率為27%27%38%38%；第55頁/共69頁第五十五頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。2.2.鉍劑四聯方案：鉍劑四聯方案：n 經典鉍劑四聯方案由鉍劑經典鉍劑四聯方案由鉍劑+PPI+四環素四環素+甲硝

36、唑組成甲硝唑組成。其他抗。其他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于鉍劑四聯方案于鉍劑四聯方案n 這一制劑加這一制劑加PPI組成的組成的10d四聯方案在歐洲多中心大樣本研四聯方案在歐洲多中心大樣本研究中的根除率為為究中的根除率為為93%，而作為對照的標準三聯方案，而作為對照的標準三聯方案7d根根除率僅為除率僅為70%和和55%n 國內研究顯示國內研究顯示,經典四聯方案經典四聯方案10d根除率為根除率為91.6%，作為對照，作為對照的標準三聯方案的標準三聯方案7d的根除率為的根除率為65.1%。標準三聯方案加鉍劑。標準三聯方案

37、加鉍劑療效可提高約療效可提高約10%14%5 5種根除方案種根除方案第56頁/共69頁第五十六頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。3.3.序貫療法：序貫療法：n 經典方案由兩個經典方案由兩個5d組成：組成：前前5d PPI+阿莫西林阿莫西林,后后5d PPI+克拉霉克拉霉素素+甲硝唑甲硝唑n 有薈萃分析表明，序貫療法的根除率有薈萃分析表明，序貫療法的根除率(90%)高于標準三聯方案高于標準三聯方案7d或或10d的根除率。的根除率。n 序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。n Maastricht-共識推薦序貫療法作為供選擇的一線方案，

38、但亞共識推薦序貫療法作為供選擇的一線方案，但亞太共識則認為在亞洲目前資料不足以推薦序貫療法。太共識則認為在亞洲目前資料不足以推薦序貫療法。n 我國多中心大樣本研究，序貫療法我國多中心大樣本研究，序貫療法PP分析根除率為分析根除率為75.2%,對照標對照標準三聯方案準三聯方案10d根除率為根除率為75.1%(P-0.528)，序貫療法未顯示優勢，序貫療法未顯示優勢5 5種根除方案種根除方案第57頁/共69頁第五十七頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。4.4.伴同療法：伴同療法：n 將序貫療法中的將序貫療法中的3種抗生素和種抗生素和PPI合起來一起服用合起來一起服用(不分先后不分先后)即即伴同療

39、法，因此后者是與前者相對應的方案。伴同療法，因此后者是與前者相對應的方案。n 事實上，伴同療法的出現早于序貫療法，不過早年稱為事實上，伴同療法的出現早于序貫療法，不過早年稱為PPI加加3種種抗生素或不含鉍劑的四聯療法。抗生素或不含鉍劑的四聯療法。n 薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，高于薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，高于標準三聯方案根除率，我國缺乏相關研究資料。標準三聯方案根除率，我國缺乏相關研究資料。5 5種根除方案種根除方案第58頁/共69頁第五十八頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。5.5.左氧氟沙星三聯方案：左氧氟沙星三聯方案：n 該方案該方案質子

40、泵抑制劑質子泵抑制劑(PPI)+左氧氟沙星左氧氟沙星+阿莫西林阿莫西林，初衷是用左初衷是用左氧氟沙星替代高耐藥率克拉霉素，以提高根除率。氧氟沙星替代高耐藥率克拉霉素，以提高根除率。n 我國多中心、大樣本的研究顯示我國多中心、大樣本的研究顯示,左氧氟沙星三聯方案左氧氟沙星三聯方案7d作為作為初次治療初次治療PP分析的根除率分析的根除率(83.0%，122/147)與標準三聯療法與標準三聯療法(PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林)7d(78.2%，111/142)相當，療效不夠相當，療效不夠理想。理想。5 5種根除方案種根除方案第59頁/共69頁第五十九頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分

41、。中國應該采用什么方案中國應該采用什么方案n 標準三聯方案：不適合在我國大多數地區使用 我國克拉霉素耐藥率遠超15%20%15%20%閾值；延長療程作用有限n 序貫療法：不宜采用 在我國多中心大樣本研究中未顯示優勢n 伴同療法：不宜采用。 缺乏我國的資料。n 左氧氟沙星三聯療法：不宜采用。 我國左氧氟沙星耐藥率已接近或超過克拉霉素n 鉍劑四聯療法：無新的方案問世之前，應作為我國根除H.H.pyloripylori最主要或惟一方案。 根除率更高、價廉、安全性較高。薈萃分析結果顯示，鉍劑四聯療法1212周與不含鉍劑方案相比，惟一有顯著差別的不良反應是糞便呈黑色。劉文忠，蕭樹東：專家解讀劉文忠，蕭樹

42、東：專家解讀HP新國際共識新國際共識 第60頁/共69頁第六十頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。四聯療法可作為一線治療四聯療法可作為一線治療 ！ 為什么？為什么？n HP耐藥導致耐藥導致PPI三聯療法的三聯療法的HP根除率隨時間變遷而降低根除率隨時間變遷而降低n 體內外研究證實鉍制劑能明顯提高抗生素對體內外研究證實鉍制劑能明顯提高抗生素對HP耐藥株的抗菌活耐藥株的抗菌活性性n 反復治療失敗意味著反復治療失敗意味著HP對常用抗生素原發或繼發耐藥對常用抗生素原發或繼發耐藥n 與其多次給藥不如一次性給予一個有效方案，以免繼發耐與其多次給藥不如一次性給予一個有效方案，以免繼發耐藥藥 第61頁/共69頁第六十一頁，編輯于星期五：二十三點 五十一分。HP根除治療中應注意的問題根除治療中應注意的問題 強調個體化治療強調個體化治療 避免不規范的抗避免不規范的抗Hp感染治療方案，如：感染治療方案，如：長期（2周以上）單一或同時使用幾種抗生素小劑量或大劑量的使用某種或某幾種抗Hp藥物單獨使用抗酸劑沒有期