1、附件2                                 檔案編號：    職業衛生管理檔案（      年度）   

2、0;     用    人   單   位：                           職業衛生管理負責人：     &

3、#160;                     聯    系   電   話：                 &#

4、160;         電    子   郵   箱：                             目&#

5、160;錄1職業病防治法律、行政法規、規章、標準、文件2職業病防治領導機構及職業衛生管理機構成立文件3職業病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業病防治計劃實施檢查表，表2-1）4職業衛生管理制度及重點崗位職業衛生操作規程5職業病危害項目申報表及回執 （附：職業病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業病防治經費（表2-3）7職業病防護設施一覽表（表2-4）8職業病防護設施維護和檢修記錄（表2-5）9個人防護用品的購買、發放使用記錄（表2-6）10警示標識與職業病危害告知 （附：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業病危害告知內容包括規章制度、操作規程、勞動過程中可能產生的職

6、業病危害及其后果、職業病防護措施和待遇、作業場所職業病危害因素檢測評價結果、職業健康檢查和職業病診斷結果等的告知憑證）11職業病危害事故應急救援預案12用人單位職業衛生檢查和處理記錄（表2-8）13職業衛生監管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1      年度職業病防治計劃實施檢查表序號日期職業病防治計劃內容實施情況實施負責人備注            

7、;                                                  

8、;                                               編制：  &#

9、160;          審核（簽字）：                編制日期：    年   月   日 職業衛生管理制度目錄 （一）職業病危害防治責任制度；（二）職業病危害警示與告知制度；（三）職業病危害項目申報制度；（四

10、）職業病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業病防護設施維護檢修制度；（六）職業病防護用品管理制度；（七）職業病危害監測及檢測評價管理制度；（八）建設項目職業衛生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業健康監護及其檔案管理制度；（十）職業病危害事故處置與報告制度；（十一）職業病危害應急救援與管理制度；（十二）崗位職業衛生操作規程；（十三）法律、法規、規章規定的其他職業病防治制度。  表2-2 職業病危害項目申報基本情況表單位名稱 聯系電話： 單位注冊地址 工作場所地址  申報類別初次申報 變更申報變更原因 

11、; 企業規模大中 小微 行業分類  注冊類型  法定代表人 聯系電話  職業衛生管理機構有 無職業衛生管理人員數專職  兼職  勞動者總人數 職業病累計人數  接觸職業病危害因素種類數（個） 接觸職業病危害因素人數（人）  職業病危害因素分布情況作業場所名稱職業病危害因素名稱接觸人數(可重復)接觸人數（不重復） （作業場所1）      

12、    （作業場所2）                    合計  編制：          審核（簽字）：            

13、60;       編制日期： 年   月   日  表2-3       年度職業病防治經費一覽表用途工作內容經費（元）項目負責人備注職業衛生管理機構的組織工作經費    生產車間改造    生產工藝改進    防護設施建設與維護 

14、60;  個人勞動防護用品    工作場所職業衛生檢測評價    職業病危害因素監測設備購買    職業衛生宣傳培訓    職工健康監護    職業病人診療    警示標識    其他    合計    編制： 

15、;           審核（簽字）：                    編制日期：    年   月   日表2-4職業病防護設施一覽表 防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產及安裝單位驗收

16、日期（年月日）                                                 

17、;                                    編制：            審核（簽字）：&

18、#160;                  編制日期：    年   月   日    表2-5職業病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱 車間負責人 防護設備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見: 

19、; 負責人（簽名）：              日期： 年 月 日表2-6      年度個人防護用品發放使用記錄車間名稱接觸職業病危害因素個人防護用品名稱型號數量領取人領取日期               &

20、#160;                                                 &

21、#160;                                              編制：  

22、0;          審核（簽字）：                編制日期：    年   月   日附：個人防護用品的生產、供貨單位，使用說明和產品合格證明表2-7 工作場所警示標識一覽表序號作業區告知項目配置地點警示內容標識數量責任人

23、0;                                                 

24、0;                                 編制：             審核（簽字）：   

25、;             編制日期：    年   月   日       表2-8 用人單位職業衛生檢查和處理記錄表 車間名稱 車間負責人 檢查地點 檢查時間年 月 日     

26、0;   時 分    時 分檢查情況記錄：                            檢查人員（簽名）：         &#

27、160;               年 月 日整改意見           負責人（簽名）：                   

28、;    年 月 日整改落實情況      車間負責人（簽名）：                         年 月 日備注：檢查內容包括車間總體衛生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置

29、運行情況、個人防護用品使用情況、操作規程執行情況等等。 表2-9職業衛生監管意見和落實情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發現主要存在的問題（主要內容摘錄，附原件）：       要求整改的措施及建議：                                        &#