1、 肝功能檢查： 1.蛋白質代謝檢查 2.膽紅素代謝檢查 3.血清酶學檢查第1頁/共42頁第一節 蛋白質代謝檢查 （一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定 肝是合成蛋白質的主要器官， 90%以上的血清總蛋白和全部的清蛋白是由肝臟合成的，因此血中清蛋白含量可作為反映肝功能的重要指標。球蛋白是免疫性蛋白，其增高表示免疫功能活躍，根據清蛋白與球蛋白的量可計算出清蛋白與球蛋白的比值，了解肝功能受損程度與機體免疫狀態。第2頁/共42頁 【參考值】血清總蛋白（STP）6080g/L； 清蛋白（A）4055g/L； 球蛋白（G）2030g/L； 清蛋白與球蛋白的比值（A/G）1.52.5:1。 第3頁/共42

2、頁臨床意義 1血清總蛋白及清蛋白降低 嚴重肝細胞損害影響總蛋白與清蛋白合成：如慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌等；吸收及營養不良：造成營養性低蛋白血癥，如長期腹瀉、短腸綜合征等；蛋白丟失過多：如腎病綜合征、滲出性腸炎、急性大出血等；消耗增加：見于慢性消耗性疾病，如慢性纖維空洞性肺結核、惡性腫瘤病人等；血液稀釋：大量進水或補液后。第4頁/共42頁 2.血清總蛋白及清蛋白增高：當血清總蛋白80gL或球蛋白35gL，分別稱為高蛋白血癥(hyperproteinemia)或高球蛋白血癥(hyperglobinemia)。總蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以球蛋白增高為主。血液濃縮導致蛋白相對增高，如大量

3、出汗，腹瀉、嘔吐等； 血漿蛋白合成增加：主要見于球蛋白合成增加，多發性骨髓瘤患者。第5頁/共42頁臨床意義 (1)慢性肝臟疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發性膽汁性肝硬化等；球蛋白增高程度與肝臟病嚴重性相關。 (2)M球蛋白血癥：如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、原發性巨球蛋白血癥等。 (3)自身免疫性疾病：如系統性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕關節炎等。 (4)慢性炎癥與慢性感染：如結核病、瘧疾、黑熱病、麻風病及慢性血吸蟲病等。第6頁/共42頁 3.AG倒置 清蛋白降低和或球蛋白增高均可引起AG倒置，見于嚴重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性中度以上持續性肝炎、肝硬化、原

4、發性肝癌、多發性骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥等。第7頁/共42頁(二)血清蛋白電泳 在堿性環境中(pH86)血清蛋白質均帶負電，在電場中均會向陽極泳動，因血清中各種蛋白質的顆粒大小、等電點及所帶的負電荷多少不同，它們在電場中的泳動速度也不同。清蛋白分子質量小，所帶負電荷相對較多，在電場中迅速向陽極泳動；球蛋白因分子質量大，泳動速度最慢。第8頁/共42頁 血清蛋白經電泳后，先進行染色，再用光密度計掃描，即可對血清蛋白的電泳區帶進行相對定量。電泳后從陽極開始依次為清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五個區帶，結果常用光密度計掃描圖表示。第9頁/共42頁 【參考值】醋酸纖維素膜法： 清蛋白 0.

5、620.71(6271) 1球蛋白 0.030.04(34) 2球蛋白 0.060.10(610) 球蛋白 0.070.11(711) 球蛋白 0.090.18(918)第10頁/共42頁臨床意義 1肝臟疾病 急性及輕癥肝炎時電泳結果多無異常。慢性肝炎、肝硬化、肝細胞肝癌(常合并肝硬化)時，清蛋白降低，1、2、球蛋白也有減少傾向；球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償的肝硬化增加尤為顯著。 2.其他 腎病綜合征、糖尿病、其他腎病 由于血脂增高，可致2及球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低。第11頁/共42頁(三)血漿凝血因子測定 凝血因子幾乎都在肝臟中合成。 肝病患者也可表現為血

6、小板數量減少或功能障礙。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核細胞生成，引起血小板減少；肝硬化和急性暴發性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子合成減少，激活的凝血因子清除減少，或組織促凝血酶原激酶的釋放，可導致彌散性血管內凝血(DIC)，DIC時多種凝血因子及血小板的消耗增加。 故凝血因子的測定科用于評價肝功能的狀態。第12頁/共42頁(四)血氨測定 腸道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白質在大腸桿菌作用下脫去氨基生成的氨，及血液中的尿素滲入腸道，經大腸桿菌分解作用生成的氨經腸道吸收入血，經門靜脈進入肝臟。氨對中樞神經系統有高度毒性，家兔血中氨含量如果達到50mgL，即中毒死亡。肝臟是唯一能解除氨毒性的

7、器官，大部分氨在肝內通過鳥氨酸循環生成尿素，經腎臟排出體外，一部分氨在肝、腎、腦等器官中與谷氨酸合成谷氨酰胺，腎臟泌氨中和腎小管腔中H+，形成銨鹽隨尿排出體外。肝臟利用氨合成尿素，是保證血氨正常的關鍵，在肝硬化及暴發性肝衰竭等嚴重肝損害時，如果80以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經系統積聚，引起肝性腦病。第13頁/共42頁 【參考值】 1872molL。 【臨床意義】 1升高 生理性增高見于進食高蛋白飲食或運動后。病理性增高見于嚴重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎、肝性腦病等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統分流形成。 2降低 低蛋白血癥、貧血。第14頁/共42頁第三節 膽紅素代

8、謝檢查 膽紅素是血液循環中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核一吞噬細胞系統中分解和破壞的產物。 膽紅素代謝檢查包括： 1.STB 2.CB 3.UCB 4.尿膽原 5.尿膽紅素測定第15頁/共42頁 (一)血清總膽紅素測定 【參考值】 新生兒 01d 34103molL 12d 103171molL 35d 68137molL 成人 34171molL 血清結合膽紅素06.8mol/L(00.4mg/dl) 血清非結合膽紅素1.710.2mol/L(0.10.6mg/dl)第16頁/共42頁【臨床意義】 1判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 當STB171molL，但342molL為重度黃疸。在病程

9、中檢測可以判斷療效和指導治療。 2根據黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常342molL。 3根據總膽紅素，結合及非結合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 若STB增高伴非結合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三者均增高為肝細胞性黃疸。（見253頁表4-6-1）第17頁/共42頁 (二)尿膽紅素測定 非結合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現；而結合膽紅素為水溶性，能夠透過腎小球基底膜而在尿中出現。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為34molL，通常的檢驗方法不能被發現。當血中結合膽紅素濃度超過腎閾(34mmolL)時，結合膽紅素可自尿中排出。

10、第18頁/共42頁 【參考值】 陰性。 【臨床意義】 尿膽紅素試驗陽性提示血中結合膽紅素增加，見于： 1膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等；肝內小膽管壓力升高，如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細胞腫脹等。 2肝細胞損害，病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。 3黃疸鑒別診斷 （見書中253頁表4-6-1）肝細胞性及梗阻性黃疸尿內膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內膽紅素陽性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。 4堿中毒 膽紅素分泌增加，可出現尿膽紅素試驗陽性。第19頁/共42頁 (三)

11、尿中尿膽原測定 在膽紅素腸肝循環過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環從腎臟排出。 【參考值】 定量：0.8442molL24h；定性：陰性或弱陽性。第20頁/共42頁 【臨床意義】尿內尿膽原在生理情況下僅有微量，但受進食和尿液酸堿度的影響，在餐后或堿性尿中，由于腎小管對尿膽原重吸收減少和腸道尿膽原生成增加，故尿中尿膽原稍增加；相反在酸性尿中則減少。若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。第21頁/共42頁臨床意義 1尿膽原增多 肝細胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害及某些門脈性肝硬化患者。循環中紅細胞破壞增加及紅細胞前體細胞在骨髓內破壞增加，如溶血性貧血及巨幼細胞貧血。內出血時由于膽

12、紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉運及再分泌，進入血中的尿膽原增加。其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原重吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。第22頁/共42頁 2尿膽原減少或缺如 膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時尿膽原缺如，不完全梗阻時則減少，同時伴有尿膽紅素增加。新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。第23頁/共42頁第三節 血清酶學檢查 肝臟是人體含酶最豐富的器官。血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態，是肝臟病實驗室檢查中最活躍的一個領域。 (一)血清轉氨酶測定

13、氨基轉移酶(aminotransferases)簡稱轉氨酶(transaminase)，用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST）第24頁/共42頁 ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中；AST主要分布在心肌，其次在肝臟、骨骼肌和腎臟組織中，當肝細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內的ALT與AST釋放入血漿，致使血清ALT與AST的酶活性升高，在中等程度肝細胞損傷時，ALT漏出率遠大于AST。第25頁/共42頁 【參考值】 終點法(賴氏

14、法)速率法(37) ALT 1040uI AST 1040UI ALTAST1第26頁/共42頁【臨床意義】 在肝炎病毒感染后12周，轉氨酶達高峰，在第3周到第5周逐漸下降，ALTAST比值逐漸恢復正常。但轉氨酶的升高程度與肝臟損傷的嚴重程度無關。在急性肝炎恢復期，如轉氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎轉為慢性。急性重癥肝炎時，病程初期轉氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現“膽酶分離”現象，提示肝細胞嚴重壞死，預后不佳。第27頁/共42頁【臨床意義】 (1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達正常上限的2050倍，甚至100

15、倍，但ALT升高更明顯。通常ALT300UL、AST200UL，ALTAST1，是診斷急性病毒性肝炎重要的檢測手段。第28頁/共42頁【臨床意義】 (2)慢性病毒性肝炎：轉氨酶輕度上升(100200UL)或正常，ALTAST1。若AST升高較ALT顯著，即ALTAST1，提示慢性肝炎可能進入活動期。 (3)肝硬化：轉氨酶活性取決于肝細胞進行性壞死程度，終末期肝硬化轉氨酶活性正常或降低。 (4)急性心肌梗死后68h，AST增高，1824h達高峰，其值可達參考值上限的410倍，與心肌壞死范圍和程度有關，45天后恢復，若再次增高提示梗死范圍擴大或新的梗死發生。 （5）其他疾病：膽汁淤積、骨骼肌疾病(

16、皮肌炎、進行性肌萎縮)、肺梗死、腎梗死、胰腺炎、休克及傳染性單核細胞增多癥，轉氨酶輕度升高(50200UL)。第29頁/共42頁 (二)堿性磷酸酶測定 堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) ALP在堿性環境中能水解磷酸酯產生磷酸。ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中ALP以游離的形式存在，極少量與脂蛋白、免疫球蛋白形成復合物。由于血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標之一。膽道疾病時可能由于ALP生成增加而排泄減少，而引起血清中ALP升高。第30頁/共42頁 【參考值】磷酸對硝基苯酚速率法(37)： 男性：112歲500UL

17、1215歲700UL 25歲以上：40150UL 女性：112歲1時多為病毒性肝炎、肝細胞性黃疸，而鐵銅比值1時，多見于膽汁淤積性黃疸。第39頁/共42頁第五節 肝臟病實驗室檢查項目的選擇與應用 肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質代謝功能，由于肝臟功能復雜，再生和代償能力很強，因此根據某一代謝功能所設計的檢查方法，只能反映肝功能的一個側面，而且往往需到肝臟損害至相當嚴重的程度時才能反映出來，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。血清酶學指標的測定雖然在反映肝細胞損傷及壞死時敏感性很高，但均缺乏特異性。另外，當肝功能試驗異常時，也要注意有無肝外影響因素。目前尚無一種理想的肝功能檢查方法能

18、夠完整和特異地反映肝臟功能全貌。在臨床工作中，臨床醫生必須具有科學的l臨床思維，合理選擇肝臟功能檢查項目，并從檢驗結果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時可選擇肝臟影像學、血清肝炎病毒標志物及肝癌標志物等檢測技術，并結合患者臨床的癥狀和體征，從而對肝臟功能做出正確而全面的評價。肝臟病檢查項目選擇原則如下：第40頁/共42頁 1健康體格檢查時 可選擇ALT、AST、一GT、AG比值及肝炎病毒標志物。必要時可增加ALP、STP及血清蛋白電泳。 2懷疑為無黃疸性肝病時 對急性患者可查ALT、膽汁酸、尿內尿膽原及肝炎病毒標志物。對慢性患者加查AST、ALP、一GT、STP、AG比值及血清蛋白電泳。 3對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時 應查STB、CB、尿