1、Chapter 01 水鈉、鉀代謝紊亂低容量性低鈉血癥 / 低滲性脫水 原因和機制 ： 腎內或腎外失大量液體或液體集聚在第三間隙后處理不當經腎丟失 長期連續使用高效利尿藥、腎上腺皮質功能不全、腎實質性疾病、腎小管酸中毒 腎外丟失 經消化道失液、液體集聚在第三間隙、經皮膚丟失 高滲性脫水處理不當 只給水未給電 解質平衡液 對機體影響 ：細胞外液低血容量性休克 血漿滲透壓但無口渴感，多尿和低比重尿但晚期可少尿 脫水貌 組織間液 腎 失鈉者尿鈉；腎外因素者低血容量腎血流量腎素-血管緊張素 -醛固酮系統激活腎小管吸收鈉尿Na + 低滲癥候群：脫水貌、早期尿量不減、休克、急性腎衰、尿鈉低容量性高鈉血癥

2、/ 高滲性脫水 原因和機制 ：水攝入 進食困難等 水丟失 呼吸道粘膜通氣過度不顯性蒸發 大量出汗 腎型或中樞性尿崩癥 胃腸道：嘔吐、腹 瀉及消化道引流及滲透性利尿 未及時得到水分補充 對機體影響 ：口渴 胞外液含量 胞內液向胞外液轉移 血液濃縮 嚴重者腦細胞嚴重脫水中樞神經系統功能障礙 小兒嚴 重病例皮膚蒸發水分脫水熱 高滲癥候群：少尿、口渴、脫水熱高容量性低鈉血癥 / 水中毒 原因和機制 ：低滲性體液體內潴留胞內外液重要器官功能障礙水攝入過多 水排出 多于急性腎功能衰竭 ADH 分泌過多 應激 對機體影響 ：常急性腎功能障礙又輸液不當者 胞外液量血液稀釋 胞內水腫 中樞神經系統癥狀 頭痛嘔吐

3、、淡漠、嗜睡等 實 驗室檢查見血液稀釋，早期尿量尿比重水腫的發病機制及影響 血管內外液體交換平衡失調 ：毛細血管流體靜壓有效流體靜壓 充血性心力衰竭、腫瘤壓迫或靜脈血栓、動脈充血 血漿膠體滲 透壓 蛋白質合成障礙、喪失過多、分解代謝血漿白蛋白含量 微血管壁通透性 各種炎癥 淋巴回流受阻 惡性腫瘤 體內外液體交換平衡失調鈉、 水潴留 ：球 - 管平衡失調 腎小球濾過率 廣泛腎小球病變、有效循環血量 近曲小管重吸收鈉 水 心房肽分泌、腎小球濾過分數（充血性心力衰竭或腎病綜合癥 ） 遠曲小管和集合管重吸收鈉水 醛固酮分泌 （分泌充血性心衰腎病綜合癥肝硬化腹水、滅活肝硬化）、抗利尿激素分泌 （ 充血性

4、心衰、腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統激活 血管緊張素 ） 對機體影響 ：炎性水腫稀釋毒素、 運送抗體等具抗損傷作用 影響的大小取決于水腫部位、 程度、 發生速度及持續時間 細胞營養障 礙 影響器官組織功能活動低鉀血癥 原因和機制 ：鉀的跨細胞分布異常 堿中毒、藥物如胰島素或毒物作用、低鉀性周期性麻痹 鉀攝入不足 不吃也排 鉀丟失過多 經 腎的過度失鉀 （ 利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質激素過多、鎂缺失） 腎外途徑的過度失鉀 （經胃腸道丟失消化液、經皮膚過量出汗 ） 對機體影響 ：低鉀血癥膜電位異常，缺鉀細胞代謝障礙、缺鉀+ 低鉀酸堿異常 低鉀血癥對心肌的影響 ：心肌生理：心肌興奮性 胞膜對

5、K +通透性靜息膜電位絕對值 |Em| 與閾電位差距 、傳導性 |Em| 0相去極化速度 、自律性 內向 Na+電流外向 K+電流自動除極化速度 、收縮性 膜對 Ca2+通透性 內流加速 興奮-收縮耦聯 心肌電生理： T波低平、 U 波增高、 ST波下降 心肌損傷：心律失常和對洋地黃類強心藥物毒性敏感性 低鉀血癥對神經肌肉的影響 ：骨骼肌明顯松弛無力、重者肌麻痹；平滑肌無力甚至麻痹、胃腸道運動功能甚至麻痹性腸梗阻 細胞代謝障礙有關損傷 ：缺鉀引起細胞結構和功能損害，典型有骨骼肌 橫紋肌溶解 和腎臟損傷 尿濃縮功能多尿 對酸堿平衡的影響 ：傾向于誘發代謝性堿中毒 低鉀血癥 H+內流、腎臟排氨 防

6、治的病生基礎 ：先口服后靜脈、 見尿補鉀、控制量和速度， 三不宜 濃度過高、日補量過大、速度過快 ，三注意 尿量、心臟情況、血鉀濃度高鉀血癥 原因和機制 ：腎排鉀障礙：腎小球濾過率 GFR，遠曲小管、集合小管的泌 K+功能受阻 鉀跨細胞分步異常 細胞內 K +移出超過腎代償 排出能力時血鉀濃度 ：酸中毒、高血糖合并胰島素不足、藥物作用、高鉀性周期性麻痹 攝鉀過多 假性高鉀血癥 測得的血清家濃 度而實際的在體血漿鉀或血清鉀濃度并未，常見因采集血樣時發生溶血 對機體影響 ：影響心肌生理：心肌興奮性先后、傳導性 |Em| 0 相去極化速度，快 Na+通道失活后由 Ca2+內流完成 0 相去極化 傳導

7、性更、自律性 4相K+外向電流 延緩 4相凈內向電流自動除極化效應 、收縮壓 心肌電生理 T波高尖， P波和 QRS波振幅、間期 增寬， S 波增深 功能損傷：各種心律失常 對骨骼肌的影響 骨骼肌興奮性隨血鉀而先后 對酸堿平衡影響 傾向于誘發代謝 性酸中毒高滲性、低滲性、等滲性脫水比較滲透性血鈉含量失水部位口渴尿少脫水貌血壓高滲性脫水ICF(+)(+)(-)(-)低滲性脫水ECF(-)(-)(+)(+)等滲性脫水NNECF(-)+(-)(+)Chapter 02 酸堿平衡紊亂酸堿平衡的調節 血液的緩沖作用 ：緩沖酸 + 緩沖堿，有：碳酸氫鹽緩沖系統、血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖系統、磷酸鹽緩沖系

8、統、血漿蛋白緩沖系統 肺的調節作用 ：改變 CO2 排出量調節血漿碳酸濃度；呼吸運動調節機制：中樞調節重要：PaCO2 升高腦脊液和腦間質液的 pH中樞化學感受器刺激呼吸中樞興奮肺通氣量 外周調節：外周感受器刺激反射性呼吸中樞興奮呼吸加深加快 腎的調節作用 ：調節固定酸， 通過排酸或保堿作用維持 HCO3-濃度調節 pH 值，腎小管上皮不斷泌 H+重吸收 NaHCO3 ，如不夠則通過磷酸 鹽的酸化和泌 NH4+生成新的 NaHCO3補充 NaHCO 3 重吸收：近曲小管 H+-Na+交換（泌 H+收 Na+）伴 HCO 3-重吸收，經基側膜 Na+-HCO 3-載體入血循環 、遠曲小管 遠端酸

9、化作用， H+-ATP 酶作用泌 H+同時 Cl- -HCO 3 -交換方式重吸收 HCO3 - 磷酸鹽酸化：尿液中磷酸鹽轉變為 H2PO4- NH 4+排出：近曲小管上皮細胞產 NH4+，由谷氨酰胺酶水解谷氨酰胺產生 組織細胞的調節作用 ：紅細胞、肌細胞和骨組織通過細胞內外液離子交換進行酸中毒時往往伴有高鉀血癥反映酸堿平衡的常用檢測指標及其意義 pH 與 H+濃度 ：是酸堿度指標，取決于 HCO3-與 H2CO3比值，正常值 7.40±0.05，<7.35 為失代償性酸中毒、 >7.45 為失代償性堿中毒；正 常可能有：無紊亂、代償性酸堿中毒階段、混合型酸堿平衡紊亂，需

10、進一步測PaCO2 動脈血 CO2分壓 ：血漿中呈物理溶解狀態的 CO2 分子產生的張力，正常值 403346mmHg，<33肺通氣過度見于呼吸性堿中毒和代償后 代謝性酸中毒、 >46 肺通氣不足見于呼吸性酸中毒和代償后堿中毒 SB ：標準碳酸氫鹽， 標準情況下 PaCO240、38、血紅蛋白氧飽和度為 100%測得的血漿中 HCO3-的量， 不受呼吸影響是判斷代謝因素的指標， 正常值 242227 mmol/L ，代謝性酸中毒時代謝性堿中毒時，呼吸性酸堿中毒時由于腎作用可繼發性或 AB ：實際碳酸氫鹽，隔絕空氣條件下，在實際 PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿 HCO3

11、-濃度，正常時相等， SBAB 代堿、 SB AB 代酸、 SB<AB 滯留呼吸性酸中毒、 SB>AB排出過多呼吸性堿中毒 BB ：緩沖堿，以氧飽和的全血在標準狀態下測定，血液中一切具有緩沖作用的負離子間的總和，正常值484552 mmoll/L ，反映代謝因素的指標， BB 代謝性酸中毒、 BB代謝性堿中毒 BE ：堿剩余，標準條件下用酸或堿滴定全血標本至 pH7.4 時所需的酸或堿的量，正常值 -3.03.0mmol/L ，反映代謝因素的指標， BE 負值 代謝性酸中毒、 BE 正值代謝性堿中毒 AG：陰離子間隙，血漿中未測定的陰離子 UA 與未測定的陽離子 UC 的差值 （

12、UA-UC =Na+-HCO 3-Cl-），正常機體血漿中的陽離子與陰離 子總量相等，均為 151mmol/L ，AG 波動范圍 12±2mmol/L ，反映血漿固定酸含量，可幫助區分代謝性酸中毒的類型和診斷混合型酸 堿平衡紊亂 >16mmol/LAG 增高型代謝性酸中毒代謝性酸中毒 AG 增高型代謝性酸中毒 ：除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時的代謝性酸中毒，有AG、血氯 N、血漿 HCO3- 原因及機制 ：入酸：攝入水楊酸類藥 外源性固定酸 過多 產酸 HCO 3-消耗：乳酸酸中毒 任何原因引起的缺氧或組織低灌流時都可使細 胞內糖的無氧酵解引起乳酸；或者嚴重肝疾患 乳

13、酸利用障礙 、酮癥酸中毒 體內脂肪被大量動員：糖尿病、嚴重饑餓、酒精中毒等 排酸 ：急慢性腎炎、排泄固定酸 AG 正常型代謝性酸中毒 ： AG 正常、血氯、血漿 HCO3-原因及機制 ：入酸：攝入含氯酸性藥 外源性固定酸 過多 HCO3- 直接丟失過多：嚴重腹瀉、小腸和膽道瘺管、腸道引流、大量碳酸酐 酶抑制劑、腎小管酸中毒、大面積燒傷等 排酸：急慢性腎炎、泌 H+此外形成機制還有：血液稀釋 大量輸入生理鹽水等可造成稀釋性代謝性酸中毒 、高血鉀等 機體的代償作用 ：血液緩沖及細胞內外離子交換緩沖代謝調節作用：血漿緩沖系統、細胞內緩沖系統 離子交換進入細胞， K+ 外移維持電 平衡 酸中毒易引起高

14、血鉀肺的代償調節作用： H +呼吸加深加快通氣量 CO2排出 腎的代償調節作用：排酸保堿作用 泌 H+、泌 NH 4+、重吸收 HCO3-、尿液酸性 對機體影響 ：主要引起心血管和中樞神經系統功能障礙 心血管系統改變 ：室性心律失常 血鉀 、心肌收縮力 機制： H+競爭性抑制 Ca2+與心肌肌鈣蛋白亞單位結合抑制心肌興奮- 收縮藕聯心肌收縮性心輸出量H+影響 Ca2+內流 H+ 影響心肌細胞肌漿網釋放 Ca2+ 但存在腎上腺素正性肌力作用， 嚴重時有阻斷腎上腺素對心臟作用收縮力 、血管系統對兒茶酚胺的反應性 毛細血管前括約肌最明顯 CNS 改變 意識遲鈍昏迷 呼吸中樞血管運動中樞麻痹死亡 ：生

15、物氧化酶類活性腦組織能量供應不足、 谷氨酸脫羧酶活性 氨基丁酸 中樞抑制 骨骼系統改變 生長緩慢或骨軟化癥呼吸性酸中毒 原因及機制 ：外呼吸通氣障礙致 CO2 排出受阻、 CO2 排出受阻吸入 CO2 過多導致 PaCO2，常見有：呼吸中樞抑制、呼吸道阻塞、呼吸 肌麻痹、 胸廓病變、 肺部疾患、 CO2吸入過多，分有急性呼吸性酸中毒 中樞和呼吸肌麻痹急性心源性肺水腫等 和慢性呼吸性酸中毒 氣 道及肺部慢性炎癥引起 COPD 及肺廣泛纖維化 機體的代償作用 ：肺通氣功能障礙引起，所以主要靠血液非碳酸氫鹽緩沖系統和腎代謝：急性呼吸性酸中毒主要靠細胞內外離子交換 及細胞內緩沖 胞外 H +與胞內 K

16、+交換細胞內緩沖，主要有血紅蛋白系統，往往呈失代償狀態慢性呼吸性酸中毒腎的代償為主 可以呈代償性：泌 H+、泌 NH4+、 HCO3-重吸收、尿液 pH 對機體影響 ：血管運動 CO2 直接舒張血管 和神經精神方面 肺性腦病 的障礙代謝性堿中毒 原因及機制 ：能引起 H+丟失或 HCO3-進入細胞外液的因素都可以引起血漿 HCO3-濃度：酸性物質丟失過多：經消化道丟失劇烈嘔吐或胃液引流 經腎丟失： 利尿劑抑制腎髓袢升支重吸收 Cl- Na+被動重吸收遠曲小管處尿量泌H+泌 K+ Na+重吸收同時 Cl-排出低氯性堿中毒 腎上腺皮質激素過多 繼發性醛固酮 H+-ATP泵及保鈉排鉀促進 H+排泌低

17、鉀性堿中毒 HCO3-過量負荷 常為 醫源性 低鉀性堿中毒 H+ 向細胞內移動 肝功能衰竭血氨過高尿素合成障礙 機體的代償作用 ： 血漿緩沖及細胞內外離子交換 pH、低鉀血癥 肺代償調節 H+呼吸中樞抑制呼吸變淺變慢肺通氣量PaCO2或血漿 H2CO3 繼發性 腎調節作用 泌 H+、泌氨、 HCO 3 -重吸收、尿液 pH 對機體影響 ：CNS 功能改變： 氨基丁酸轉氨酶活性谷氨酸脫羧酶活性氨基丁酸中樞正常抑制煩躁意識障礙等、腦脊液 H+呼吸中樞抑制呼吸變淺變慢血紅蛋白氧離曲線左移 血液 pH親和力 神經肌肉應激性 低鉀血癥 可引起神經肌肉癥狀和心律失常呼吸性堿中毒 原因及機制 ：肺通氣過多

18、CO2 排出過多 低氧血癥、肺疾患、呼吸中樞直接刺激或精神性障礙、機體代謝旺盛、呼吸機使用不當急性 機體的代償作用 ：代償作用主要包括細胞內緩沖和腎排酸：細胞內外離子交換和胞內緩沖H+與 Na+、K +交換移出胞外結合 HCO3 -、H+進入紅細胞 Cl-和 CO2逸出血漿 H2CO3 腎代償作用 泌 H+、泌氨、 HCO 3-重吸收、尿液 pH 對機體影響 ：腦血流量、 PaCO2 ，比呼堿更易出現暈眩意識障礙等 單純型酸堿平衡紊亂血氣分析酸堿失衡HCO 3-PaCO 2pHABSBBBAB vs SBBE代謝性酸中毒繼發性AB<SB負值呼吸性酸中毒代償性AB>SB正值代謝性堿中

19、毒繼發性AB>SB正值呼吸性堿中毒AB<SB正值混合型酸堿平衡紊亂主要原因pHPCO2HCO 3-主要特點呼酸合并代酸嚴重通氣障礙 阻塞性肺病 +持續缺氧 休克 + + pH 顯著變化呼堿合并代堿通氣過度 高熱 +嘔吐 胃液丟失 + + PCO2、HCO 3-呈相反方向呼酸和并代堿肺心病 + 利尿± +pH 正常范圍內， PCO2、HCO 3-顯著呼堿合并代酸發熱 +糖尿病± + + pH 正常范圍內， PCO2、HCO 3-顯著代酸和并代堿上吐下瀉±±±所有指標均正常Chapter 03 缺氧低張性缺氧 低張性缺氧 ：乏氧性缺氧，

20、 以動脈血氧分壓降低為基本特征的缺氧 ，產生原因有：大氣性缺氧Pa O2 和 CaO2 呼吸性缺氧PaO2 吸入氣 PO2 過低：肺泡進行氣體交換的氧不足且血液向組織彌散氧速度減慢組織供氧不足細胞缺氧 外呼吸功能障礙：肺通氣功能障礙肺泡氣PO2，肺換氣功能障礙經肺泡擴散到血液中氧 靜脈血流入動脈血：有右向左分流的先天性心臟病患者，未經氧合的靜脈血直接摻入左心動脈血中血液性缺氧 血液性缺氧 ：等張性缺氧， 血紅蛋白質或量改變致血液攜帶氧的能力而引起的缺氧 ，產生原因： 貧血：血紅蛋白含量血液攜氧能力細胞供養不足 貧血性缺氧 一氧化碳中毒： CO 與血紅蛋白的親和力是氧的 210 倍， 0.1%C

21、O 可以使 50%血紅蛋白失去攜氧功能 CO 與某個血紅素結合后增加其他 三個血紅素對氧親和力已結合的氧釋放減少 CO 抑制紅細胞糖酵解 2,3-DPG 生成氧解離曲線左移 高鐵血紅蛋白血癥：氧化劑存在下形成高鐵血紅蛋白(HbFe 3+OH) 失去攜氧能力 血紅蛋白分子四個 Fe2+一部分 Fe3+后使剩余 Fe2+與氧親和力氧解離曲線左移已結合的氧釋放減少循環性缺氧 循環性缺氧 ：低動力性缺氧， 組織血流量減少引起的組織供養不足 ，產生原因： 組織缺血：動脈壓或動脈阻塞造成組織灌注量不足 缺血性缺氧 ，皮膚蒼白 組織淤血：靜脈壓血液回流受阻毛細血管床淤血組織缺氧 淤血性缺氧 ，發紺組織性缺氧

22、 組織性缺氧 ：氧利用障礙性缺血， 組織供養正常的情況下因細胞不能有效地利用氧而導致的缺氧 ，產生原因： 抑制細胞氧化磷酸化： CN-與氧化性： 細胞色素氧化酶的 Fe3+結合成氰化高鐵細胞色素酶阻礙其還原呼吸鏈電子傳遞無法進行砷化物抑制細胞色素氧化酶等蛋白巰基使細胞利用氧障礙 甲醇通過產物甲醛與細胞色素氧化酶結合導致呼吸鏈中斷 線粒體損傷：引起細胞生物氧化障礙 維生素缺乏：抑制細胞生物氧化氧利用障礙各型缺氧血氧變化特點缺氧類型PaO2CaO 2SaO 2CO2A-VCO 2低張性缺氧N血紅蛋白 或慢性缺氧者血紅蛋白和 RBC 代償或 N 慢性缺氧著組織用氧能力代償血液性缺氧NNCO 2max

23、 循環性缺氧NNNCO2maxN 細胞從單位血液中攝氧量組織性缺氧NNNCO2maxN不能充分利用氧 循環性缺氧發生左心衰竭或肺動脈拴塞后廣泛肺淤血缺血肺泡氣與血液交換失衡并發呼吸性缺氧PaO2、 CaO2、 SO2缺氧對機體呼吸系統的影響 代償性反應 ： PaO2<60mmHg頸動脈體和主動脈體外周化學感受器竇神經和迷走神經延髓呼吸加深加快肺泡通氣量和肺泡氣 PO2 PaO2 胸廓運動胸腔負壓回心血量、心輸出量、肺血流量血液攝取運輸氧 損傷性變化 ：高原肺水腫 中樞性呼吸衰竭 PaO2<30mmHg 時缺氧對呼吸中樞直接抑制作用超過 PaO2 降低對外周化學感受器的興奮作用 缺氧

24、對機體循環系統的影響 代償性反應 ：心輸出量：心率加快 PaO2 胸廓運動肺牽張感受器交感神經、心肌收縮力 PaO2 交感神經兒茶酚胺釋放心肌細胞 腎上腺素受體正性肌力 、回心血量 胸廓運動 肺血管收縮：電壓依賴性鉀通道介導的細胞內鈣、縮血管物質增多 占優勢、肺血管 腎上腺素受體密度較高交感興奮時肺小動脈收縮 血流重新分布心腦供血：心腦組織生成大量擴血管物質、 心腦血管平滑肌細胞膜 K Ca、KATP 開放鉀外向電流胞膜超極化 Ca2+入胞血管平滑肌松弛血管擴張、不同血管對兒茶 酚胺反應性不同 組織毛細血管密度 損傷性反應 ：肺動脈高壓 心肌舒縮功能 心律失常 竇性心動過緩、期前收縮、心室纖顫

25、 回心血量 擴血管物質缺氧對機體血液系統的影響 代償性反應 ：紅細胞和血紅蛋白 紅細胞向組織釋放氧的能力： 2,3-DPG 調節血紅蛋白運氧能力 氧離曲線右移 2,3-DPG 機制：生成缺氧脫氧血紅蛋白游離2,3-DPG 糖酵解 2,3-DPG 分解 pH 抑制 2,3-DPG 磷酸酶 損傷性反應 ：紅細胞血粘滯度血流阻力心臟后負荷心力衰竭 2,3-DPG 過多血紅蛋白與氧結合 CaO2 缺氧后組織細胞的變化 代償性反應 ：細胞利用氧的能力 線粒體數目和膜表面積、呼吸鏈中酶 糖酵解 缺氧 ATP 生成 ATP/ADP 磷酸果糖激酶激活 肌紅蛋白 低代謝狀態 損傷性反應 ：缺氧性細胞損傷主要是細

26、胞膜、線粒體、溶酶體的改變 細胞膜損傷：離子泵功能障礙、膜通透性、膜流動性、膜受體功能障礙：鈉離子內流 缺氧 ATP鈉泵功能障礙胞內鈉水潴留 、鉀離 子外流 膜通透性鉀離子順濃度差出胞影響合成代謝和酶功能、鈣內流膜通透性鈣離子順濃度差入胞激活磷脂酶損傷細胞膜和細胞器膜、肌漿網鈣攝取、形成不溶性磷酸鈣加重 ATP 不足、促進氧自由基生成 線粒體損傷： PO2 降至 1mmHg 時抑制線粒體內脫氫酶功能 ATP ，嚴重時可有結構損傷 溶酶體損傷：鈣超載、酸中毒磷脂酶激活溶酶體膜穩定性Chapter 04 發熱內致熱原的概念與種類 內生致熱原 ：產 EP 細胞在發熱激活物的作用下產生和釋放的能引起體

27、溫升高的物質 內生致熱原種類 ：白細胞介素 -1 單核巨噬內皮星狀角質腫瘤細胞等在發熱激活物的作用下所產生多肽類物質、腫瘤壞死因子 葡萄鏈球菌內毒素等誘導巨噬淋巴細胞等產生和釋放 、干擾素 一種抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質，主要由白細胞所產生、白細胞介素 -6單核細胞、成纖維細胞和內皮細胞等分泌的細胞因子， ET 、病毒、 IL-1 、TNF 、血小板生長因子等可誘導其產生和釋放 、內皮素等 內生致熱原產生釋放機制 ：產 EP細胞激活：產 EP細胞與發熱激活物如脂多糖 LPS結合后即被激活從而始動 EP合成；在上皮細胞和內皮細胞 LPS與血清中 LPS 結 合蛋白 LBP 形成復合體 LBP 將

28、 LPS 轉移給 sCD14LPS-sCD14 復合物作用于細胞受體； 在單核 / 巨噬細胞 則形成 LPS、LBP 、sCD14 三重復合物啟動細胞內激活EP產生與釋放： TLR 將 LPS信號傳入細胞內激活核轉錄因子啟動細胞因子的基因表達合成內生致熱源EP合成后即釋放發熱時的體溫調節機制、體溫調節中樞 ：POAH 對發熱時的體溫產生正向影響， VSA 、MAN 對發熱時的體溫產生負向影響，正負調節相互作用的結果決定調定 點上移的水平及發熱的幅度和時程、致熱信號傳入中樞的途徑 ：EP通過血腦屏障入腦，通過 OVLT 作用于體溫調節中樞、 EP通過迷走神經向體溫調節中樞傳遞發熱信號 、發熱中樞

29、調節介質 ：EP作用于體溫調節中樞釋放發熱中樞介質改變調定點 正調節介質：前列腺素 E Na+ /Ca2+比值 環磷酸腺苷 促腎上腺皮質激素釋放素 一氧化氮 負調節介質：靜氨酸加壓素 黑素細胞刺激素 膜聯蛋白 A1體溫調節方式 ：體內外發熱激活物產 EP細胞 EP產生并釋放 EP經血循環入顱內 POAH 或OVLT附近中樞發熱介質釋放相應神經 元調定點調定點 > 中心溫度調節中樞對產熱和散熱進行調整體溫升高到與調定點相適應的水平物質代謝變化 ：糖代謝 產生氧債 、脂肪代謝、蛋白質代謝 負氮平衡 、Na+和 Cl-排泄發熱的時相及各項特點 體溫上升相 ：正調節占優勢， 調定點散熱產熱皮溫寒

30、戰、 代謝、雞皮疙瘩負調節中樞激活負調節介質限制調定點和體 溫體溫水平決定于正負調節機制相互作用調定點至正常水平體溫至正常水平 高溫持續相 ：體溫與新調定點相適應寒戰停止、體溫高于正常、雞皮疙瘩消失散熱出現持續時間隨病因而變皮膚口唇干燥 體溫下降相 ：激活物控制/消失EP及介質消除 /溶解調定點回到正常水平散熱產熱體溫至正常水平汗腺分泌重者脫水Chapter 05 細胞凋亡與疾病細胞凋亡與壞死的比較壞死凋亡性質病理性，非特異性生理性或病理性，特異性誘導因素強烈刺激，隨機發生較弱刺激，非隨機發生生化特點被動過程，無新蛋白合成，不耗能主動過程，有新蛋白合成，耗能形態變化細胞腫脹、細胞結構全面溶解、

31、破壞胞膜及細胞器相對完整，細胞皺縮，核固縮DNA 電泳彌散性溶解、電泳呈均一 DNA 片狀DNA 片狀化，電泳呈“梯”狀條帶炎癥反應溶酶體破裂、局部炎癥反應溶酶體相對完整、局部無炎癥反應凋亡小體 & 基因調控無有凋亡發生機制 氧化損傷 ：氧自由基破壞機體正常氧化 / 還原動態平衡生物大分子氧化損傷氧化應激氧化損傷包括誘導細胞凋亡 ，機制：氧自由基DNA 損傷激活 P53基因凋亡 DNA損傷活化多聚 ADP核糖合成酶 NAD 快速耗竭 ATP消耗凋亡 攻擊膜上不飽和 脂肪酸脂質過氧化細胞膜損傷凋亡 氧化應激激活 Ca2+/Mg2+依賴的核酸內切酶膜的發泡現象 氧化應激薄膜結構破壞 Ca2

32、+內流誘導凋亡 氧化應激活化核轉錄因子 NF-b 等加速凋亡相關的一些基因的表達誘發凋亡 鈣穩態失衡 ：激活 Ca2+/Mg 2+ 依賴的核酸內切酶降解 DNA 鏈 催化谷氨酰胺轉移酶有利于凋亡小體形成 激活核轉錄因子加速凋亡 相關基因轉錄 Ca2+在 ATP 配合下使 DNA 展開暴露核小體間連接區內酶切位點 線粒體損傷 ：線粒體內外膜間的 PTP 具調節線粒體膜通透性作用，凋亡誘因線粒體內膜跨膜電位 PTP 開放通透性凋亡啟動 因子釋放 Cyt.C+Apaf 激活 Caspase 9Caspase 3激活并由 AIF 增強其水解活性蛋白質水解細胞凋亡；其次， AIF 還可激活核酸 內切酶

33、DNA 斷裂細胞凋亡Chapter 06 應激應激的神經內分泌調節籃斑-去甲腎上腺素能神經元 /交感- 腎上腺髓質系統 LC/NE：基本組成單元為腦干的去甲腎上腺素能神經元及交感-腎上腺髓質系統；基本效應：引起緊張、焦慮的情緒反應 存在應激啟動 HPA 軸的關鍵結構 外周效應：血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度 調節機體對應激的急性反應 兒茶酚胺組織供血更充分防御、 交感神經活動消極作用如耗能心肌耗氧血液粘滯性應激性損傷、 受體激 活抑制胰島素分泌 受體激活刺激以高血糖素分泌血糖供能下丘腦 -垂體- 腎上腺皮質激素系統 HPA：基本組成單元為下丘腦室旁核、腺垂體和腎上腺皮質；基本效應：中樞效應：H

34、PA軸興奮釋放中樞介質 CRH 激活 HPA 軸的關鍵環節 刺激 ACTH 分泌進而 CG 調控應激時的情緒反射 內啡肽釋放的促激素 促進籃斑 -去甲腎上腺 素能神經元活性 和 ACTH 外周效應 CG及隨之的血糖 改善心血管功能 穩定溶酶體膜減少細胞損傷 抑制炎癥反應 慢性應 激 CG 持續的不利影響 對免疫炎癥反應明顯抑制 生長發育緩慢 蛋白質分解過多氮氧平衡 抑制組織再生 抑制性、甲狀腺軸應激的細胞體液反應熱休克蛋白 ：熱應激或其他應激時細胞新合成或合成的一組蛋白質，主要在細胞內發揮功能屬非分泌型蛋白質 HSP的基本功能：涉及細胞的結構維持、更新、修復、免疫等，基本功能為 幫助新生蛋白質

35、的正確折疊、移位、維持 結構型 受損蛋白質的修 復、移除、降解 誘導型 提高細胞應激能力 調節 Na+-H+-ATP酶活性，在蛋白質水平起防御保護作用，被稱為“分子伴娘” 急性期反應蛋白 ：感染、炎癥或組織損傷等應激原可誘發機體出現快速啟動的防御性非特異性反應，如體溫升高血糖升高血漿中某些蛋白質 濃度升高等，這種反應稱為急性期反應，這些蛋白質稱為急性期反應蛋白，屬分泌型蛋白AP 主要生物學功能 ：機體對感染、損傷的反應可分為兩個時期：急性反應時相急性期反應蛋白濃度迅速遲緩期或免疫時相免疫球蛋白大量生成，兩個時相構成機體對外界刺激的保護性系統：抑制蛋白酶 避免蛋白酶對組織的過度損傷 清除異物和壞

36、死 組織以急性期蛋白中 C 反應蛋白作用最明顯 抗感染、抗損傷 結合、運輸功能應激性潰瘍的概念和發生機制應激性潰瘍 ：病人在遭受各類重傷、重病和其他應激情況下出現胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現為胃、十二指腸粘膜的潰爛、淺潰 瘍、滲血等，是由應激直接引起的應激性疾病 胃、十二指腸粘膜缺血 ：最基本條件，胃粘膜屏障破壞、 H+ 在粘膜內積聚造成損傷、粘膜再生能力 胃腔內 H+向粘膜內的反向彌散 ：必要條件 其他：如酸中毒、膽汁逆流等次要因素也參與應激性潰瘍的發病Chapter 07 彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血的病因、發病機制及影響其發展的因素常見病因有感染性疾病、惡性腫瘤、產科意外和手

37、術及創傷，主要機制有： 嚴重組織損傷組織因子釋放， 啟動凝血系統 ：組織損傷及腫瘤細胞破壞等大量組織因子入血 TF+F/aa-TF 復合物外源性凝 血系統啟動 血管內皮細胞損傷及微循環局部凝血、 抗凝功能失調 ：感染、缺氧酸中毒、抗原抗體復合物等損傷血管內皮細胞產生一下作用：損 傷內皮釋放 TF凝血系統啟動 內皮細胞抗凝作用 內皮細胞產生 tPAPAI-1 纖溶活性 內皮損傷NO、PGI2、ADP 酶 抑制血小板黏附聚集功能，暴露的膠原使血小板黏附聚集功能 通過 Fa 激活內源性凝血系統及激活補體系統進而激活激肽系統 血細胞的大量破壞，血小板被激活 ：紅細胞破壞釋放 ADP 促進血小板黏附聚集

38、功能，紅細胞膜磷脂濃縮局限凝血因子大量 凝血酶生成，白血病化療白細胞被破壞釋放促凝物質，血小板激活黏附聚集 促凝物質入血 ：急性壞死性胰腺炎胰蛋白酶入血凝血酶原激活凝血酶 蛇毒等可激活 F 或加強因子活性等，也可直接使 凝血酶原變成凝血酶 腫瘤因子分泌促凝物質激活 F其影響因素包括 ：單核巨噬細胞系統功能受損 吞噬功能障礙或功能封閉 肝功能嚴重障礙 凝血、 抗凝、 纖溶過程失調 血液高凝狀態 妊 娠、酸中毒等 微循環障礙 休克血液淤滯等兔腦脊液誘發 DIC 的機制 ：腦搗爛物質 +有機溶劑溶解外源性 組織因子 +磷脂反應表面 +顆粒激活 F因子內源性 內源性 + 外源性 DIC嚴重感染引起 D

39、IC 的機制： 內毒素及嚴重感染 TNFa、IL-1 等細胞因子 TF 表達， TM、HS 表達內皮細胞變為促凝狀態 內毒素損傷內皮細胞暴露膠原 血小板黏附聚集并釋放 ADP、TXA 2 等進一步促進血小板黏附聚集 嚴重感染時釋放細胞因子激活白細胞釋放蛋白酶和活性氧等炎癥介質損傷內皮細胞 抗凝功能 內皮細胞產生 tPA，產生 PAI-1 纖溶活性彌散性血管內凝血的功能代謝變化 出血 ：最初表現，多部位出血傾向 凝血物質被消耗而減少：若血小板和凝血因子消耗過多代償不足 凝血過程障礙 纖溶系統激活：因子 a、富含纖溶酶原的器官因微血管血栓缺血壞死、缺血等使血管內皮細胞損傷、應激時腎上腺素等作用內皮

40、細胞合成釋放纖溶酶原激活物 FDP形成：纖溶酶水解纖維蛋白原 Fbg FPA+FPB+X+Y+D 和纖溶蛋白 Fbn X'+Y '+D+E '+其他片段 X、Y、D 片段可妨礙纖維蛋白單體聚 合 Y、E 片段有抗凝血酶作用 多數碎片可與血小板膜結合降低其黏附聚集釋放功能 微血管通透性：缺氧酸中毒、損傷性細胞因子、氧自由基內皮細胞損傷 器官功能衰竭 ：凝血系統激活全身微血管微血栓形成缺血性器官功能障礙，微血栓溶解缺血-再灌注損傷具體有：腎 雙側腎皮質壞死、急性腎衰竭 、肺肺出血、水腫、萎陷 、肝 黃疸、肝功能衰竭 、消化系統 消化道出血、嘔吐腹瀉 、腎上腺皮質出血 壞死

41、華 -佛綜合癥 、垂體壞死 席漢綜合癥 休克 ：微血栓 回心血量 出血 血容量 冠狀動脈血管栓塞心肌營養供應 缺血酸中毒心肌舒縮 血管擴張血管 容量 血管通透性血粘度 貧血 ：微血管病性溶血性貧血，其特征是外周血可見一些形態各異的變形紅細胞即裂體細胞Chapter 08 休克 休克的分期和發病機制 、休克早期（代償期） ：少灌少流、灌少于流 微循環缺血性，小血管收縮或痙攣、真毛細血管關閉 血流量 、血液通過直接通路和開放的動 - 靜脈吻合支回流 灌流量 微循環改變機制 ： 有效循環血量血壓壓力感受器交感腎上腺髓質系統興奮CAs 大量釋放入血 交感縮血管纖維 腎上腺素受體 微血管收縮 毛細血管前

42、阻力 灌流量 腎上腺素受體 動-靜脈吻合支開放 營養性血流 代償性心率Ang收縮血管微循環改變代償意義 ： 血液重新分布：腦動脈和冠狀動脈血管對 CAs 不敏感悟明顯變化，移緩救急保證心腦血液供應 自身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮 肝脾儲血庫緊縮 血管床容量 回心血量 維持動脈血壓 自身輸液：微動脈后微動脈等比微靜脈對 CAs敏感毛細血管前阻力 后阻力組織液回到血管 回心血量 維持動脈血壓 交感神經興奮 兒茶酚胺 心率心肌收縮力 心輸出量 、休克進展期（可逆性失代償期） ：灌多流少、血液淤滯 微循環淤血性缺氧期，淤血、內臟微血管自律運動消失、微動脈后微動脈痙攣、血液大量由毛細血管前括約肌進入真

43、毛細血管網 微循環改變機制 ：與長時間微血管收縮和缺血缺氧、酸中毒、體液因子有關 酸中毒：血管平滑肌對 CAs 反應性 微循環障礙局部舒血管代謝產物：組胺、 ATP 分解產物腺苷、激肽類物質血管平滑肌舒張、毛細血管擴張 血液流變學改變：血流緩慢紅細胞凝集、組胺血管通透性血漿外滲血粘度、灌流壓白細胞滾動黏附于內皮細胞釋放氧自由 基和溶酶體酶及毛細血管后阻力 內毒素：后期常有腸源性細菌和 LPS 入血毒素激活巨噬細胞 NO 血管平滑肌舒張、持續低血壓微循環改變結果： 自身輸液、自身輸血停止：毛細血管血流淤滯管內流體靜壓 自身輸液停止、組胺等 毛細血管通透性血漿外滲血液濃縮、靜脈系 統容量血管擴張血

44、管床容積回心血量自身輸血失效 惡性循環形成：血管床大量開放血液淤積回心血量心輸出量和血壓交感-腎上腺髓質系統興奮 灌流量缺氧、惡性循環淤血性缺氧期的臨床表現及產生機制： 血壓進行性： 有效循環血量 心輸出量 外周阻力 血液淤滯，流動阻力 廣泛組織、器官功能障礙和嚴重內環境紊亂，微循環淤血回心血量心輸出量動脈血壓 （腦缺血 神情淡漠） 腎血液灌流量 （少尿無尿） 腎淤血少尿無尿 皮膚淤血皮膚發紺出現花斑 、休克晚期（休克難治期） ：不灌不流 微循環衰竭期，微循環淤滯微血管平滑肌麻痹對血管活性藥物失去反應 （微循環衰竭） 、可能發生 DIC 微循環改變機制： 血液濃縮紅細胞和血小板聚集血栓形成加重

45、組織缺血缺氧、溶酶體破裂自溶損傷、誘發 DIC 休克引起 DIC 的機制： 微循環淤血血液粘性血流緩慢，血小板和 RBC 易聚集成團 缺氧酸中毒：血管內皮受損激活因子 啟動內凝血 組織受損釋放組織因子 啟動外凝血 單核巨噬細胞系統功能 凝血因子 內毒素作用：腸道細菌釋放內毒素 強烈促凝等 DIC 的形成對機體的影響 ：休克進一步惡化 廣泛微血栓形成，微循環障礙加重 回心血量 凝血系統的激活引起纖溶、激肽、補體系統的激活，它們之間形成惡性循環且有放大效應 血管通透性微循環紊亂 DIC 出血 循環血量 器官梗死、功能障礙DIC 主要臨床表現 ： 循環衰竭：血液進行性、中心靜脈壓、脈搏細速 毛細血管

46、無復流現象：白細胞黏著毛細血管內皮腫脹合并 DIC 后微血栓阻塞血管 重要器官功能障礙或衰竭：淤血和 DIC 灌流量嚴重不足 細胞損傷或死亡 重要生命器官功能障礙或衰竭 嚴重內環境紊亂和各種毒性物質使溶酶體破裂造成細胞損傷休克引起急性呼吸功能衰竭的機制 休克動因通過補體 -WBC- 氧自由基損傷呼吸膜 休克時交感神經興奮 肺血管痙攣 肺間質性肺水腫 肺內 DIC 形成使肺缺氧加重，組胺等加重肺血管和支氣管的痙攣 肺不張 型肺泡上皮細胞 肺泡微萎陷 肺泡膜受損 血漿蛋白進入肺泡沉著 透明膜形成 肺彈性阻力順應性Chapter 09 缺血 -再灌注損傷缺血- 再灌注損傷的發生機制 自由基作用 缺血

47、灌注時氧自由基生成增多的機制再灌注恢復組織氧供應提供大量電子受體，使氧自由基在短時間內爆發性 ，主要通過以下途徑激發產生： 黃嘌呤氧化酶途徑：組織缺血缺氧 ATP膜泵失靈 Ca2+入胞 Ca2+依賴性蛋白酶激活 XD 大量轉變為 XO， ADP 、AMP 次黃嘌呤缺血 組織大量堆積，再灌注分子氧進入缺血組織， XO 催化次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸，反應中釋放大量電子， O2 2和 H2O2，H2O2在金屬 離子作用下 OH· 中性粒細胞：攝入氧接受電子形成氧自由基，再灌注期組織重獲O2，激活的中性粒細胞好氧增加產生大量氧自由基 線粒體：再灌注時線粒體氧化磷酸化功能障礙，電子傳遞鏈損傷帶來

48、大量氧自由基 自由基的損傷作用 膜脂質過氧化損傷：自由基對膜磷脂的損傷作用主要表現在其可與膜內多價不飽和脂肪酸作用形成脂質自由基和過氧化物 破壞膜結構、間 接抑制膜蛋白功能、促進自由基及其他活性物質生成、 ATP 生成 抑制蛋白質的功能：氧化巰基二硫鍵、氧化氨基酸殘基交聯、損傷肌纖維蛋白 破壞核酸及染色體：使堿基羥化或 DNA 斷裂染色體歧變或細胞死亡 通過改變細胞功能引起組織損傷 鈣超載 細胞內鈣超載機制 Na+/Ca2+交換異常：缺血 -再灌注損傷和鈣反常時， Na+/Ca2+ 交換蛋白反向轉運增強，是 Ca2+進入細胞的主要途徑、胞內高 Na+對 Na+/Ca2+交換蛋白的直接激活：缺血

49、細胞內高 Na+激活鈉泵及 Na+/Ca2+交換蛋白，反向轉運方式加速 Na+外流，同時 Ca2+進入胞漿 、胞內高 H+對Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注使組織間 H+濃度迅速，而胞內 H+仍很高，濃度差激活心肌 Na+/H+交換蛋白 H+出Na+ 入，若內流 Na+不能充分排出則造成胞內高鈉 激活 Na+/Ca2+交換蛋白 Ca2+內流 、PKC 活化對 Na+/Ca2+交換蛋白的間接激活：再灌注損傷時內源性兒茶酚胺釋放 1腎上腺素能受體調節作用 激活 PLG 介導的細胞信號通路促進磷脂酰肌醇分解成 IP3促進胞內 Ca2+釋放 和 DG激活 PKC 促進 Na+/H+交換 促進

50、 Na+/Ca2+交換；腎上腺素能受體通過增加 L 型鈣通道開放促進 Ca2+內流 生物膜損傷：使膜通透性 Ca2+ 內流或胞內 Ca2+分布異常 、細胞膜損傷：對 Ca2+通透性，Ca2+內流磷脂酶激活 膜磷脂降解 膜通透性，大量自由基加重膜結構破壞 、線粒體及肌漿網膜損傷：肌漿網膜損傷 鈣泵功能肌漿網攝 Ca2+ 胞漿 Ca2+ 、線粒體膜損傷 氧化磷酸化抑制 ATP 生成胞膜 和肌漿網鈣泵功能不足 鈣超載 鈣超載引起再灌注損傷的機制 線粒體功能障礙： 過多攝入 Ca2+ATP消耗，Ca2+與線粒體內含磷酸根化合物結合 不溶性磷酸鈣干擾線粒體氧化磷酸化 ATP 生成鈣 泵功能不足鈣不外排

51、激活多種酶：激活 ATP 酶、 Ca2+ 依賴性磷脂酶、蛋白酶、核酶并引起相應損傷 再灌注性心律失常： Na+/Ca2+交換形成一過性電流引起心律失常 促進氧自由基生成：增強 Ca2+依賴性蛋白酶活性加速 XD XO 促進氧自由基生成 肌原纖維過度收縮：再灌注缺血細胞重獲能量供應，胞漿存在高濃度Ca2+ 條件下肌原纖維過度收縮 堆積的 H+迅速移出解除對心肌收縮的抑制作用 白細胞與內皮細胞的作用 微血管損傷、血液流變學改變：缺血和再灌注早期，中性粒細胞黏附于血管內皮細胞 血小板沉積、紅細胞緡錢狀聚集 毛細血管阻塞 、微血管口徑改變：再灌注時損傷的內皮細胞腫脹 阻礙血液灌流、微血管通透性增高：中

52、性粒細胞進入細胞間隙釋放細胞因子造成細胞損傷 細胞損傷：釋放大量致炎物質改變自身結構功能并損傷周圍組織細胞 局部炎癥缺血再灌注損傷的心腦損傷缺血 -再灌注時心損傷 缺血 - 再灌注損傷性心律失常：室性心律失常，尤其是室性心動過速和心室纖顫最常見 鈣超載： Na+/Ca2+交換蛋白反向轉運 AP平臺期Ca2+入胞持續性內向電流 AP 后短暫除極傳導觸發各種心律失常 再灌注心肌動作電位時程不均一性：在缺血區和缺血邊緣區 AP 恢復明顯不同 增強心肌折返 室顫主要因素 再灌注血流沖走積蓄在細胞外的 K+、乳酸等代謝物質 暫時性影響缺血區周邊區的正常心肌電生理特性 再灌注產生磷脂肌醇 作用于 KATP促進心律失常持續存在并使 KATP對 ATP敏