1、神經內科腸內營養途徑的選擇腸內營養途徑的選擇吉林大學第一醫院神經內科吉林大學第一醫院神經內科 王永紅王永紅神經內科營養攝入營養消耗營養需求營養不良并發癥疾病 并發癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 住院期延長 死亡率增加醫療費用增高據統計據統計40%-50%40%-50%的住院病人有營養不良的住院病人有營養不良神經內科v 定義：現存的或潛在的營養和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響，強調營養風險是與營養因素有關營養風險是與營養因素有關的出現不良臨床結局的風險，而不是出現營養不良的風險。的出現不良臨床結局的風險，而不是出現營養不良的風險。 有營養風險的患者不一定存在營養不良，但如果忽視營養

2、風險，有可能進展為營養不良，進而影響預后 有些有營養風險的患者已經存在營養不良營養風險營養風險(Nutritional Risk)神經內科臨床營養治療的意義臨床營養治療的意義營養治療是維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段。 滿足機體營養需求； 改善營養狀態，提高對治療的耐受性； 促進傷口愈合； 增強免疫力，減少并發癥； 降低死亡率，縮短病程。神經內科心理心理營養營養護理護理運動運動營養治療在綜合治療中的地位營養治療在綜合治療中的地位營養營養神經內科營養支持營養支持“金標準金標準”途徑的改變途徑的改變 20世紀70年代 “當病人需要營養支持時 首選靜脈營養“ 20

3、世紀80年代 “當病人需要營養支持時 首選周圍靜脈營養“ 20世紀90年代 “當腸道有功能且能安全使 用，使用腸內營養” 當前 “全營養支持，腸內首選， 腸內腸外聯合應用“神經內科腸內營養的概念腸內營養的概念 腸內營養（enteral nutrition，EN）：是指經胃腸道用經口喂養或管飼的方法來提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素的營養支持方式。廣義的EN還包括住院病人經口攝入的普通飯、軟飯、半流質、流質等醫院常規膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。神經內科腸內營養的優點腸內營養的優點n改善門靜脈系統循環n有利于恢復腸功能n有利于維護腸屏障功能n有利于改善肝膽功能n有利于蛋白質合成

4、n有利于腸襻組織的康復n有利于免疫功能的調控n對物質的吸收有一定的選擇性 神經內科事例教訓神經內科口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經皮內鏡下胃造口(PEG)經皮內鏡下空腸造口術（PEJ)術中胃/空腸造口術胃、腸造瘺口腸內營養的途徑腸內營養的途徑神經內科神經內科v 腸內營養是胃腸功能正常患者進行營養支持的首選治療手段，如何選擇正確的途徑則是保證腸內營養安全有效的基本條件，那么怎么樣為不同疾病患者的腸內營養治療提供個體化的選擇呢？下面就介紹一下腸內營養途徑的選擇。神經內科腸內營養途徑分為經口營養和管飼營養兩種腸內營養途徑分為經口營養和管飼營養兩種 經口營養 管飼營養途經 神經內科v 1.經口營養經口

5、營養：通過正常的經口吞咽途徑攝取食物，適合意識清醒吞咽功能正常病情較輕的患者或疾病康復期的患者。v 2.管飼營養管飼營養：通過管道將營養物質輸注到患者胃腸內，來達到腸內營養支持的目的。神經內科v1）原則）原則：滿足腸內營養需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者的損害；患者舒適和有利于長期帶管。v2）常用的管飼營養途徑：）常用的管飼營養途徑：經鼻胃管途徑、經鼻空腸置管喂養、經皮內鏡下胃造口（PEG），經皮內鏡下空腸造口（PEJ）。神經內科胃造口喂養胃造口喂養 （PEG）胃造口胃造口/空腸喂養空腸喂養 （PEJ） 有 / 無 內 鏡 輔 助長長 期期 內 鏡 輔 助外 科 手 術 需要腸內營

6、養需要腸內營養短短 期期鼻鼻 飼飼 管管經皮導管經皮導管鼻胃管鼻胃管十二指腸十二指腸/空腸管空腸管 手術空腸管手術空腸管神經內科管飼營養中導管的材質管飼營養中導管的材質 v管飼營養中導管的材質各有不同，現常用的為聚氨酯材料導管，較之前所用的橡膠或聚氯乙烯材料的導管有了更多的優點。 神經內科幾種材質導管的對比幾種材質導管的對比 神經內科幾種材質導管的對比幾種材質導管的對比 神經內科“集束型集束型”VS “彈簧型彈簧型”鋼絲，便于插管操作鋼絲，便于插管操作內外徑比例（約內外徑比例（約0.62），不易打折堵管），不易打折堵管頭部開口加側孔CH14,110cm; CH10,130cm; CH8,90c

7、m; CH6,60cm神經內科 鼻胃管途徑營養鼻胃管途徑營養：是指鼻飼管置入胃內給予腸內 營養的方法。鼻胃管途徑營養鼻胃管途徑營養神經內科v1）適應癥：）適應癥：常用于胃腸功能正常但由于各種原因引起的吞咽功能障礙，非昏迷以及經短時間管飼的病人（4周）。v2）禁忌癥）禁忌癥：頻繁嘔吐，胃反流。v3）優點是）優點是：其方法最為符合生理學、最容易實現，最便宜，最省力。鼻胃管途徑營養鼻胃管途徑營養神經內科v4）缺點是）缺點是：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。v5）留置方法：）留置方法： 判定喂養管的深度為從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突 的距離一般為55-60。 經鼻腔將胃管置入胃內。 妥善

8、固定。鼻胃管途徑營養鼻胃管途徑營養神經內科 留置鼻胃管過程留置鼻胃管過程神經內科經鼻空腸置管喂養經鼻空腸置管喂養 經鼻空腸置管喂養：經鼻空腸置管喂養： 是指將鼻飼管置入十二指腸 或空腸給予腸內營養的方法 神經內科v 1）適應癥：）適應癥：鼻腸管主要針對有吞咽障礙的不能經口進食的危重病人，或腸道功能基本正常而胃功能受損，以及吸入風險增高的病人，或手術早期階段，非昏迷以及經短時間管飼的病人（4周）。v 2）禁忌癥：）禁忌癥：小腸運動障礙，小腸吸收不良。經鼻空腸置管喂養經鼻空腸置管喂養 神經內科v 3）優點：）優點：鼻腸管通過鼻飼直接進入十二指腸或空腸，迅速建立腸內營養通道，解決患者營養的供給，鼻腸

9、管相對鼻胃管細、長和軟，不易脫管，食物到達十二指腸后不易返流，對患者而言也可以增加置管的舒適度，大大減少痛苦。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。v 4）缺點）缺點：胃動力差的進入空腸的幾率小，留置過程時間長。經鼻空腸置管喂養經鼻空腸置管喂養 神經內科v 5）留置方法：）留置方法： 按照鼻胃管放置技術將喂養管送入胃內，讓患者轉為右側臥位。喂養管通過幽門的操作方法：a.利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b.利用金屬導絲在透視下推行通過幽門；c.置管前給予加速胃排空藥物，利于導管通過幽門。經鼻空腸置管喂養經鼻空腸置管喂養 神經內科經皮內鏡下胃造口營養支持經皮內鏡下胃

10、造口營養支持 v 經皮內鏡下胃造口營養支持（經皮內鏡下胃造口營養支持（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）：）：是無須外科手術及全身麻醉的胃造口術。在患者難以承受剖腹手術的情況下，采用PEG重建消化道營養通道，具有重要的臨床意義。該方法操作簡便易行、安全快捷，并發癥少，已成為胃造口管飼營養的首選方法 神經內科v 1）適應癥：）適應癥： 各種神經系統疾病導致長期喪失吞咽功能（如腦干炎癥、變性、腫瘤所致的咽肌麻痹，腦血管意外，外傷，腫瘤或顱腦手術后意識不清）不能經口或鼻飼營養者，各種肌病所致的吞咽困難（如重癥肌無力、系統性硬化病）以及完全不能進食的神經性

11、厭食者。 經皮內鏡下胃造口營養支持經皮內鏡下胃造口營養支持 神經內科 全身性疾病致嚴重營養不良，需要長期營養支持者（4周）， 但不能耐受手術造口者。口腔、顏面、咽、喉大手術，需要較長時間營養支持者。外傷或腫瘤造成進食困難者。食管穿孔、食管氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者。嚴重的膽外瘺，須將膽汁引回胃腸道以助消化者。經皮內鏡下胃造口營養支持經皮內鏡下胃造口營養支持 神經內科v 2）禁忌癥：）禁忌癥： 內鏡通過困難的咽部、食管及賁門狹窄。嚴重而無法糾正的出、凝血機制障礙者。大量腹水，過度肥胖者，全身情況差，不合作者。胃部疾患，尤其是胃前壁病變影響手術操作者。胃大部切除術后殘胃太小，無法從上腹

12、穿刺進入胃腔者。器官變異，妨礙穿刺造口者。同上消化道內鏡檢查的禁忌證。經皮內鏡下胃造口營養支持經皮內鏡下胃造口營養支持 神經內科v 3）優點：）優點：PEG具有操作簡單(515 min)，可在患者床邊放置，只需局部麻醉，安全，造瘺管留置時間長，可達6 個月以上，并發癥少的優點。v 4）缺點：）缺點：價格昂貴，不易接受。經皮內鏡下胃造口營養支持經皮內鏡下胃造口營養支持 神經內科經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下胃造口術神經內科經皮內鏡下空腸造口術（經皮內鏡下空腸造口術（PEJ） v1）適應癥：）適應癥：適用于各種原因導致的幽門不全梗阻，但通過內鏡能將導絲放至十二指腸降段者。其目的為胃內減壓；需要長期營養支持者（4周）。神經內科v2）優點：）優點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。 v3）缺點：）缺點：同PEG經皮內鏡下空腸造口術（經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）