1、l第一節解剖生理概要第一節解剖生理概要l 1 位置、外觀位置、外觀l體表投影體表投影 mcburney點點l尖端指向尖端指向l血管神經血管神經l組織結構組織結構 闌尾位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5-10 cm，直徑0. 5-0. 7 cm.尾起于盲腸根部，附于盲腸后內側壁，三條結腸帶的會合點。因此，沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。l 絕大多數闌尾屬腹膜內器官，其位置多變，由于闌尾基底部與盲腸的關系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變異，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內，甚而越過中線至左側。闌尾位置、大小(異位闌尾的位置) 體表投影體表投影 mcburney點點體

2、表投影約在臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點(mcburney點)。麥氏點是選擇闌尾手術切口的標記點。 闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣卞方2-3 cm處闌尾系膜為兩層腹膜包繞闌尾形成的一個三角形皺璧，其內含有血管、淋巴管和神經。闌尾系膜短于闌尾本身，這使闌尾蜷曲。闌尾系膜內的血管，主要由闌尾動、靜脈組成，經由回腸末端后方行于闌尾系膜的游離緣。闌尾動脈系回結腸動脈的分支，是一種無側支的終末動脈，當血運障礙時，易導致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流人門靜脈。當闌尾炎癥時，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。l血管神經血管神經 闌尾的神經由交感神經纖

3、維經腹腔叢和內臟小神經傳人，由于其傳人的脊髓節段在第10, 11胸節，所以當急性闌尾炎發病開始時，常表現為臍周或上腹部疼痛，闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。l【概述】l急腹癥的首位。l青少年多見 。l轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。l病因病因l闌尾管腔阻塞l闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。l淋巴小結增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。l管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內壓力上升，血運發生障礙，使闌尾炎癥加劇。 l細菌入侵l多為g和厭氧菌。 l病理分型病理分型l）急性單純性闌尾炎）急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多

4、只限于粘膜和粘膜下屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層均有水腫和面有少量纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。臨床癥中性粒細胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。臨床癥狀和體征均較輕。狀和體征均較輕。l）急性化膿性闌尾炎）急性化膿性闌尾炎 常由單純性闌尾炎發展而來，闌尾腫脹明顯，漿膜高度常由單純性闌尾炎發展而來，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性充血，表面覆以纖維素性(膿性膿性)滲出物。鏡下，闌尾粘膜

5、滲出物。鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫的潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成，腔內亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。l）壞疽性及穿孔性闌尾炎）壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內積膿，壓力升死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環障礙。穿孔部位多在闌尾高，闌尾壁血液循環障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未被

6、包裹，感染繼續擴散，根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。則可引起急性彌漫性腹膜炎。l）闌尾周圍膿腫）闌尾周圍膿腫l急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并較慢，大網膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫l轉歸：轉歸：l炎癥消退炎癥消退:一部分單純性闌尾炎經及時藥物一部分單純性闌尾炎經及時藥物治療后炎癥消退。大部分將轉為慢性闌尾炎，治療后炎癥消退。大部分將轉為慢性闌尾炎，易復發。易復發。l炎癥局限化炎癥局限化:化膿、壞疽或

7、穿孔性闌尾炎被化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿大網膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。需用大量抗生素或中藥治療，治愈緩慢。腫。需用大量抗生素或中藥治療，治愈緩慢。l炎癥擴散炎癥擴散:闌尾炎癥重，發展快，未予及時闌尾炎癥重，發展快，未予及時手術切除，又未能被大網包裹局限，炎癥擴散，手術切除，又未能被大網包裹局限，炎癥擴散，發展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染發展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。性休克等。【臨床表現】l腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數小時(6-

8、8h)后，腹痛轉移并固定在右下腹部，呈持續性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。7080轉移性，也有一開始就表現右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異。 胃腸道癥狀：l惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。l便秘或腹瀉。l盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。l腹膜炎腸麻痹出現腹脹和排氣排便減少。 全身癥狀：l乏力、頭痛、發熱等全身中毒癥狀。l化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39-40以上。l門靜脈炎:寒戰高熱、輕度黃疸。體征體征l強迫體位l右下腹壓痛:麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。發

9、病早期腹痛尚未轉移至右下腹時，右下腹便可出現固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關。l腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應。提示闌尾炎癥加重，出現化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴大，說明局部腹腔內有滲出或闌尾穿孔。但是，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。l右下腹包塊：如體檢發現右下腹飽滿，壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮闌尾周圍膿腫的診斷。l）其他體征）其他體征la結腸充氣試驗結腸充氣試驗lb腰大肌試驗腰大肌試驗lc閉孔內肌試驗閉孔內肌試驗ld肛門指診肛門指診羅氏征羅氏征(rovsing試驗試驗)腰大肌征

10、的示意圖腰大肌征的示意圖經肛門直腸指檢: 引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。當形成闌尾周圍膿腫時，有時可觸及痛性腫塊。實驗室檢查 大多數急性闌尾炎病人的白細胞計數和中性粒細胞比例增高。白細胞計數升高到(10-20) 109/l，可發生核左移。部分病人白細胞可無明顯升高，多見于單純性闌尾炎或老年病人。尿檢查一般無陽性發現，如尿中出現少數紅 細胞，說明炎性闌尾與輸尿管或膀朧相靠近。明顯血尿說明存在泌尿系統的原發病變。在 生育期有閉經史的女病人，應檢查血清含g，以除外產科情況。血清淀粉酶和脂肪酶，檢查有助于除外急性胰腺炎。影像學檢查腹部平片可見盲腸擴張和液氣

11、平面，偶爾可見鈣化的糞石和異物影，可幫助診斷。b超檢查有時可發現腫大的闌尾或膿腫。螺旋ct掃描可獲得與b超相似的效果，尤其有助于闌尾周圍膿腫的診斷。這些特殊檢查在急性闌尾炎的診斷中不是必需的，當診斷不肯定時可選擇應用。在有條件的單位，腹腔鏡或后彎隆鏡檢查也可用于診斷急性闌尾炎并同時作闌尾切除術。【診斷】l轉移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發作時。l右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:wbc、中性比率，尿rt(-)腹平片、b超或ct：鑒別診斷（外科疾病）鑒別診斷（外科疾病） 潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內容物流注右

12、髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。x線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。 右側輸尿管結石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發現陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。 急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，b超顯示膽囊腫大和結石聲影。 急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當臨床診斷闌尾炎而術中闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發炎的憩室鑒別診斷（婦科疾病）鑒別診斷

13、（婦科疾病）l右側輸卵管妊娠:右側宮外孕破裂腹腔內出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經及早孕史，發病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內出血及休克現象。婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。l卵巢囊腫扭轉:有盆腔包塊史，且發病突然，為陣發性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，b超證實有囊性包塊。l卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經后兩周發病，因腹腔內出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。l急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。鑒別診斷（內科疾病

14、）鑒別診斷（內科疾病）l右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部x線確診。l急性腸系膜淋巴結炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。l局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。治療原則 一旦確診，應早期施行闌

15、尾切除術治療l急性單純性闌尾炎:闌尾切除術，切口一期縫合l化膿性、壞疽性闌尾炎:闌尾切除術，仔細清除膿液，切口一期縫合l穿孔性闌尾炎：右下腹經腹直肌切口，闌尾切除術，清除膿液，沖洗腹腔，根據情況放置腹腔引流，切口一期縫合，術后觀察傷口，有感染及時引流。l闌尾周圍膿腫:先行非手術治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。保守治療：保守治療：l僅僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不能耐受手術、或炎的早期階段，病人不能耐受手術、或客觀條件不允許、有手術禁忌征者。客觀條件不允許、有手術禁忌征者。l方法：禁飲食

16、，應用抗生素、補液方法：禁飲食，應用抗生素、補液闌尾切除術：并發癥及處理并發癥及處理急性闌尾炎的并發癥：急性闌尾炎的并發癥：l）腹腔膿腫）腹腔膿腫l）內、外瘺形成）內、外瘺形成l）門靜脈炎）門靜脈炎闌尾切除后的并發癥：闌尾切除后的并發癥：l）出血）出血l）切口感染）切口感染l）粘連性腸梗阻）粘連性腸梗阻 ）闌尾殘株炎）闌尾殘株炎 ）糞瘺）糞瘺小兒急性闌尾炎：l小兒的大網膜發育不健全，局限能力差。l小兒查體常不合作。體征不明顯。l發展快，病情重。l死亡率高達2-3%。1歲內嬰兒穿孔率高達80% 。l應立即手術切除闌尾。老年急性闌尾炎：l痛覺遲鈍，主訴不強烈、體征不典型l臨床表現輕而病理改變重。l

17、穿孔率高、死亡率高，隨年齡增大而增高。l高齡不是手術的禁忌癥。l但伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。妊娠期急性闌尾炎l隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉。壓痛點上移。l盆腔器官充血，刺激子宮易流產、早產。l大網膜上移，炎癥不易局限而擴散。穿孔的機會多l腹膜刺激征不明顯，容易誤診。l早期闌尾切除術為主。l臨產期并發穿孔、全身感染重可剖宮產切除闌尾。l多由急性演變而來。l多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結增生。l闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。l常發右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。l鋇灌闌尾不顯影為特征。l手術是唯一有效的治療。l病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。l最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。術后仍有癥狀不能輕易地按術后腸粘連對癥治療。 大多數慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉變而來，少數也可開始即呈慢性過程。主要病變為闌尾壁不同程度的纖維化及慢性炎性細胞浸潤。粘膜層和漿肌層可見以淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤為主，替代了急性炎癥時的多形核白細胞，還可見到闌尾管壁中有異物巨細胞。此外，闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規則，甚而閉塞。這些病變妨礙了闌尾的排空，壓迫闌尾壁內神經而產生疼痛癥狀。多數慢性闌尾炎病人的闌尾