1、患者患者異常的異常的朱大龍朱大龍南京大學醫學院附屬鼓樓醫院南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2012-04-18 南京南京p糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥p2 2型糖尿病調脂治療的干預型糖尿病調脂治療的干預p2 2型糖尿病合并血脂異常的行動策略型糖尿病合并血脂異常的行動策略p本世紀初，本世紀初，accacc和和adaada共同認識到共同認識到dmdm對心血管系統的危險對心血管系統的危險性，初診性，初診dmdm患者及全部患者及全部dmdm患者中有心血管并發癥分別占患者中有心血管并發癥分別占25%25%和和50%50%以上，且以上，且dmdm患者的患者的60-80%60-80%最終死于心血管

2、疾病；最終死于心血管疾病；pdmdm罹患罹患cvdcvd的危險是無的危險是無dmdm的的2-42-4倍倍p2 2型型dmdm最常見的死亡原因最常見的死亡原因心血管系統疾病心血管系統疾病中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南指出：既指出：既往無心肌梗死的糖尿病患者往無心肌梗死的糖尿病患者1010年內發生心年內發生心血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認為糖尿病是冠心病糖尿病患者相似，故認為糖尿病是冠心病的等危癥。的等危癥。 n血脂代謝異常加重胰島素抵抗n血脂異常加重胰島細胞功能缺陷nmcgarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖

3、脂病（diabetes mellipitus）”的概念n=432隨訪6年中國大慶調查資料中國大慶調查資料基線血清tg(非糖尿病) 糖糖 尿尿 病病 發發 病病 率率(%)2.5倍倍血脂異常是導致糖尿病血管并發癥血脂異常是導致糖尿病血管并發癥的重要原因的重要原因冠心病（心絞痛心肌梗死）缺血性心肌病腦梗死腦出血腎梗死腎性高血壓腎功能衰竭下肢動脈梗塞肢體干性壞疽眼動脈梗塞動脈粥樣硬化血脂異常糖尿病糖尿病 4s 4s：主要冠脈事件：主要冠脈事件 糖代謝異常與糖尿病患者糖代謝異常與糖尿病患者diabetes care. 1997；20（4）：）：614-620care:care:糖代謝亞組分析的結果糖代

4、謝亞組分析的結果circulation . 1998；98：2513-2519hpshps：糖尿病亞組調脂治療與：糖尿病亞組調脂治療與安慰劑事件發生比較安慰劑事件發生比較the lancet; jun 14, 2003; 361：2005-2016東方人群東方人群 (ccsps) 西方人群西方人群 (wos 、texcaps、4s、care、lipid) 血脂水平血脂水平chdchd發病率發病率死亡率死亡率膳食膳食遺傳基因遺傳基因生活方式生活方式 在在“血脂指南血脂指南”指導下，指導下，2型糖尿病合并血脂異常的行動策略型糖尿病合并血脂異常的行動策略項目 危險因素變化 chd危險性ldl-c 1

5、mmol/l（40mg/dl） 57% 1mmol/l 36% hdl-c 0.1mmol/（4mg/dl） 15% hba1c 1% 11% 收縮壓 10mmhg 15% 吸煙 turrner rc，et al.bmj 1998,316:823-828中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南指導精神指導精神當前我國他汀類藥物應用的問題當前我國他汀類藥物應用的問題: : 不足不足 - - 應用面不夠廣應用面不夠廣 積極積極 不規范不規范- - 安全掌握不夠安全掌握不夠 謹慎謹慎 (血脂以外的心血管病主要危險因素血脂以外的心血管病主要危險因素)我國人群最重要的危險因素我國人群最重要的危險

6、因素高血壓（bp140/90mmhg或已接受降壓藥物治療者）其它危險因素其它危險因素吸煙低hdl-c血癥*（40mg/dl）肥胖（bmi 28kg/m2）或 中心性肥胖（腰圍：男性 90cm，女性 85cm）早發缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發病時55歲， 一級女性親屬發病時65歲）年齡（男性45歲，女性 55歲 ）中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南人民衛生出版人民衛生出版 2007年年6月月* 當個體hdl-c 60mg/dl時，綜合危險評估時其它危險因素的數目減“1”tc為為 200-239mg/dl (5.18-6.19mmol/l)或或ldl-c為為 130-159m

7、g/dl (3.3-4.12mmol/l)tc 240mg/dl (6.22mmol/l)或或ldl-c 160mg/dl (4.14mmol/l)無高血壓且其他因素數無高血壓且其他因素數 3低危低危低危低危高血壓高血壓,或其他因素數或其他因素數 3低危低危中危中危高血壓且其他因素數高血壓且其他因素數 1中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危 其他危險因素包括:年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低hdl-c、肥胖和早發缺血性心血管病家族史 高高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值高高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值脂血癥患者開始

8、治療標準值及治療目標值 危險等級危險等級tlc開始開始(mg) 藥物治療開始藥物治療開始(mg)治療目標值治療目標值(mg)低危低危:（10年危險性年危險性240ldl-c160tc270ldl-c190tc240ldl-c200ldl-c130tc 240ldl-c 160tc200ldl-c 160ldl-c 100tc 160ldl-c 100tc160ldl-c120ldl-c80tc 160ldl-c 80tc120ldl-c80關于關于“達標達標” 問題的思考問題的思考中國中國2型糖尿病的控制目標型糖尿病的控制目標:目標值目標值血糖(mmol/l)空腹3.9-7.2mmol/l(7

9、0-130mg/dl)非空腹10.0mmol/l(180mg/dl)hba1c(%)7.0血壓(mmhg)1.0mmol/l(40mg/dl)女性1.3mmol/l(50mg/dl)tg(mmol/l)1.7mmol/l(150mg/dl)ldl-c(mmol/l)未合并冠心病2.6mmol/l(100mg/dl)合并冠心病1.8mmol/l(70mg/dl)體重指數(bmi，kg/m2)24尿蛋白/肌酐比值男性2.5mmol/l(22mg/dl)女性3.5mmol/l(31mg/dl)尿蛋白排泄率100mg/dl時時)sldl使使chd的危險性增加的危險性增加4倍；使心梗的危險性增加倍；使心

10、梗的危險性增加6倍以上倍以上 griffin ba, freeman dj,tait gw, et al. atherosclerosis. 1994;106(2):241糖尿病調脂藥物選擇的建議糖尿病調脂藥物選擇的建議 糖尿病的主要死因是冠心病，而通過調脂治療防治冠心病的首要糖尿病的主要死因是冠心病，而通過調脂治療防治冠心病的首要目標是降低目標是降低ldl-cldl-c，首選藥物應是他汀類藥。在臨床的具體工作中，可，首選藥物應是他汀類藥。在臨床的具體工作中，可根據糖尿病患者的不同類型血脂異常，做如下處置：根據糖尿病患者的不同類型血脂異常，做如下處置：q 當當tg500mg/dl （5.65m

11、mol/l）時，首要任務是降低）時，首要任務是降低tg以防止以防止急性胰腺炎的發生，可先使用貝特類藥物。急性胰腺炎的發生，可先使用貝特類藥物。q 當當tg200mg/dl （2.26mmol/l） ，可在他汀類基礎上，可在他汀類基礎上加用一些貝特類藥。加用一些貝特類藥。q 當若當若tg500mg/dl 且且ldl-c 已達到治療目標時，則應以降非已達到治療目標時，則應以降非hdl-c 作為治療目標，此時可用貝特類藥物或緩釋煙酸。作為治療目標，此時可用貝特類藥物或緩釋煙酸。糖尿病患者升高糖尿病患者升高hdl-c 關于關于hdl-c，目前未見特別理想的藥物。對于，目前未見特別理想的藥物。對于hdl

12、-c偏低的患者，可建議適當增加體育鍛煉或其他偏低的患者，可建議適當增加體育鍛煉或其他體力活動，必要時可適當選用貝特類藥物、血脂康及體力活動，必要時可適當選用貝特類藥物、血脂康及緩釋煙酸。但煙酸制劑在糖尿病患者中應用是否合緩釋煙酸。但煙酸制劑在糖尿病患者中應用是否合適，目前仍有分歧意見。適，目前仍有分歧意見。糖尿病患者調脂聯合用藥糖尿病患者調脂聯合用藥p除特別嚴重的血脂異常外，一般應選擇一種藥物進行治療。p必要時，謹慎地進行聯合用藥也是安全的，但劑量應小，同時對患者進行嚴密監測與隨訪。當他汀類藥同貝特類藥聯用時，應首選血脂康與非諾貝特合用，而不是吉非貝齊，隨訪中除監測alt、ck、bun、cr外，還應問是否存在肌無力、肌痛等癥狀，如有明顯異常應及時停藥。p對輕、中度混合性血脂異常（tc和tg同時升高），也可先選用中藥中藥血脂康進行單藥治療。血脂康降低降低tg常規劑量。p控制高血糖,使血糖達目標值p控制引起血