1、第七章第七章 手術前后病人的護理手術前后病人的護理 nursing care of pre-postoperative patient學習要求了解：術前護理評估及術后護理評估 熟悉：術前、術后護理問題和護理措施 掌握：術后并發癥的預防及處理教學內容概述概述手術前病人的護理手術前病人的護理手術后病人的護理手術后病人的護理 -術后常見并發癥的預防和處術后常見并發癥的預防和處理理 圍手術期（圍手術期（perioperative perioperative period)period)從病人因需從病人因需要手術治療住院時起到要手術治療住院時起到與這次手術有關的治療與這次手術有關的治療基本結束并出院時止

2、的基本結束并出院時止的這段時間。這段時間。第一節 概述按手術期限按手術期限美容性手術美容性手術根治性手術根治性手術診斷性手術診斷性手術姑息性手術姑息性手術第二節 手術前病人的護理護理評估一、健康史 一般情況：年齡、皮膚一般情況：年齡、皮膚 既往健康狀況：合并癥、藥物治療史既往健康狀況：合并癥、藥物治療史二、身體狀況1、營養狀態 及 體液平衡狀況 2、重要臟器功能 心血管系統心血管系統-高血壓、高血壓、冠心病、貧血或低血容量冠心病、貧血或低血容量 呼吸系統呼吸系統-肺部疾患、肺部疾患、吸煙吸煙 泌尿系統泌尿系統-腎功能、前列腺腎功能、前列腺神經系統神經系統-顱內壓增高、意識情況顱內壓增高、意識情

3、況血液系統血液系統-出血傾向出血傾向消化系統消化系統-肝臟及胃腸道情況肝臟及胃腸道情況內分泌系統內分泌系統-血糖血糖其它：營養不良或電解質紊亂其它：營養不良或電解質紊亂對疾病的認知對疾病的認知對治療的接受對治療的接受心理承受能力心理承受能力經濟承受能力經濟承受能力三、心理狀況：三、心理狀況：常見心理反應及原因常見心理反應及原因,社會狀況社會狀況四、輔助檢查 1 1、三大常規檢查、三大常規檢查 2 2、出凝血功能、出凝血功能 3 3、血液生化、血液生化 4 4、肺功能、肺功能 5 5、心電圖檢查、心電圖檢查 6 6、影像學、影像學耐受良好耐受良好一、焦慮或恐懼 與不適應環境、擔心術后并發癥等有關

4、 二、知識缺乏 與缺乏疾病的相關知識有關 三、疼痛 與疾病有關 四、營養失調：低于機體需要量五、體液不足 六、睡眠形態紊亂 護理診斷/問題預期目標護理措施心理準備 生理準備 一、一般準備1、呼吸道準備 戒煙2 w時間處理呼吸道合并癥：感染、支擴、支氣管炎等術前訓練：術前深呼吸指導；有效咳痰法；協助咳痰2、胃腸道準備 擇期手術病人術前12小時起禁食，4小時起禁水；灌腸；洗胃；排便練習3、手術區皮膚準備 是預防切口感染的重要環節 1）一般皮膚準備范圍(圖) 2）特殊手術部位的皮膚準備 3）皮膚準備的方法、操作步驟、注意事項各類手術備皮范圍4、備血5、排尿練習 術前應在床上訓練 6、休息 消除引起不

5、良睡眠的誘因，保持良好的休息環境，提供放松技術，減少白天睡眠的次數，必要時應用鎮靜安眠藥 7、藥敏試驗8、術前肢體訓練術前術前肢體肢體功能鍛功能鍛煉煉二、特殊患者的術前準備1、營養不良 易導致切口感染且對休克、失血的耐受性較差，血清白蛋白應不低于30g/l 2、高血壓 血壓過高(160/100mmhg)者應使血壓穩定在一定水平3、心臟病 急性心梗6個月內不行擇期手術，6個月以上且無心絞痛發作者可考慮手術，心力衰竭者最好在控制后34周后再行手術 4、呼吸功能障礙 術前常規做肺功能，胸片5、肝臟、腎臟疾病 6、糖尿病 手術前應控制血糖于5.611.2mmol/l,尿糖+,接受治療者觀察有無低血糖三

6、、手術日晨準備：檢查病人：測測t t、p p、r r 、bpbp； 注意注意感冒、月經來潮等 查禁食、水情況，骨、關節手術區域皮膚用查禁食、水情況，骨、關節手術區域皮膚用75%75%酒精消毒后無菌巾包扎，更換清潔衣褲。酒精消毒后無菌巾包扎，更換清潔衣褲。 按手術需要按手術需要插胃管、輸尿管等排空大小便術前半小時給藥取下首飾、假牙等物品攜帶檢查報告等資料病例 王某，50歲，患“十二指腸潰瘍”30年，上腹部隱痛1年，近1個月又出現嘔吐并逐漸加劇，嘔吐宿食。精神狀態差，消瘦明顯，皮膚彈性差，貧血貌，經胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍并發幽門梗阻，將于近日擇期行胃大部切除術。 (1)病人的主要的護理診斷有哪

7、些？ (2)該病人的術前應做好哪些常規準備？ 有無特殊的術前準備？ 四、急診手術準備立即禁食、皮膚準備，藥物過敏試驗。立即禁食、皮膚準備，藥物過敏試驗。立即建立靜脈通路，糾正水、電解質紊亂和酸堿立即建立靜脈通路，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。失衡。急查血、尿、便常規，凝血時間，血型、交叉試急查血、尿、便常規，凝血時間，血型、交叉試驗等。驗等。立即輸血，補充血容量，緩解處于休克狀態。立即輸血，補充血容量，緩解處于休克狀態。術前用藥，排尿，送手術室。術前用藥，排尿，送手術室。 病例： 男性，43歲，外傷后腹痛3小時急診入院。患者于3小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續性疼痛，并向右肩背部放射。此

8、后疼痛范圍逐漸擴大，波及全腹，以右側為重。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。既往體健，無肝炎、結核、冠心病或高血壓病史。查體：t 37.5，p 120次/分，r 24次/分，bp 85/50mmhg，痛苦面容，輕度煩躁。結膜略蒼白。心肺未見異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。雙下肢不腫。輔助檢查：hb 90g/l，wbc 12109/l。b超示：肝右葉膈面有液性暗區，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。立位腹平片：膈下未見游離氣體。 因外傷性休克、懷疑肝破裂由門診直接送入手術室。 在醫師和麻醉師進行術前準備的同時，

9、護士應做好的急診術前準備工作有哪些？健康教育一、提高手術耐受性 1、休息 保證充足睡眠2、營養 3、預防感染 4、肺功能鍛煉二、并發癥的預防第三節 手術后病人的護理 護理評估 一、心理狀況二、手術類型和麻醉方式 三、身體狀況 1、生命體征：t、p、r、bp 2、切口狀況 3、引流管與引流物 四、輔助檢查護理診斷低效性呼吸型態體液不足的危險舒適改變營養失調活動無耐力知識缺乏。潛在并發癥護理措施一、一般護理 ：搬運、輸液、吸氧等二、體位三、生命體征的觀察及呼吸循環功能的維持 中小手術：12h,測量一次。至68h后生命體征平穩 大手術后：1530min/次，至平穩后，改為12h,測量一次。 1、血壓

10、 一般每小時測一次 2、體溫 3、脈搏 4、呼吸：保持呼吸道通暢。四、飲食 ：非腹部手術 腹部手術五、活動 術后早期活動的意義 六、切口護理 1、注意觀察傷口敷料情況2、及時更換敷料3、注意傷口感染4、切口愈合分級（甲、乙、丙）5、手術切口拆線時間手術切口縫線拆除時間：頭、面、頸后35天拆線；胸部、上腹部、背部、臀部為79天；下腹部、會陰部為57天；四肢為1012天，減張縫線為14天，必要時可間隔拆線七、引流管的護理（五點）妥善固定保持通暢觀察引流液注意無菌操作操作正確拔管八、常見不適的護理 1、疼痛 一般術后24小時內最重，23日后明顯減輕，另外警惕切口血腫或感染。 2、發熱 手術后病人的體

11、溫可略升高，幅度在0.51.0，一般不超過38.5,臨床稱之為外科手術熱3、惡心、嘔吐 常見為麻醉鎮痛后的反應 4、腹脹 常見原因是胃腸功能受抑制，腸腔內積氣過多。嚴重腹脹可持續性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸等 5、呃逆 常見原因為神經中樞或膈肌直接受刺激所致 ,鎮靜,解痙等.限制飲食6、尿潴留 術后常見，若病人術后68小時尚未排尿，恥骨上區叩診有濁音區，基本可確診九、靜脈補液 遵醫囑補充禁食期間所需的液體和電解質，輸注抗生素，長期禁食者，行腸外營養支持。出院健康教育手術后 1、飲食 2、活動 3、口腔衛生 第三節 手術后并發癥的預防及護理術后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染深靜脈

12、血栓一、術后出血發生于手術后48h內，切口、空腔臟器及體腔內 預防：1、手術時嚴格止血；2、注意觀察：引流液、血壓、傷口滲血等3、滲血較少者可加壓、更換敷料等4、滲血多者可加快輸液、止血等；活動性出血做好術前準備5、凝血機制異常者可術前輸血、凝血因子等 處理二、切口感染常發生于術后34天，伴體溫升高、脈搏加速、白細胞計數增高 預防：1、術前完善皮膚和腸道準備；2、手術時嚴格止血，無菌操作，避免切口滲血、血腫；3、改善病人營養狀況，增強抗感染能力；4、保持敷料干燥；5、正確使用抗生素，監測體溫變化6、防止醫源性交叉感染 處理：勤換敷料、理療、切開引流三、切口裂開多見于腹部及鄰近關節處，多見于術后

13、一周左右 預防：1、加強營養支持；2、減張縫合；避免強行縫合；4、切口外適當用腹帶或胸帶包扎；5、避免用力咳嗽；6、及時處理腹內壓增高的因素；7、預防切口感染 處理：完全裂開者，做好心理護理；完善術前準備，重新縫合。四、肺不張 常發生在胸腹部大手術后，表現為發熱、呼吸和心率加快，繼發感染時體溫升高、白細胞計數增加。 預防：1、術前鍛煉深呼吸；2、吸煙者術前兩周戒煙；3、術前積極治療肺部感染；4、全麻手術拔管前吸凈支氣管內分泌物；5、鼓勵病人深呼吸、咳嗽；6、胸腹帶包扎松緊適宜；7、注意口腔衛生；8、防止呼吸道感染五、肺不張處理 1、協助病人排痰 2、鼓勵病人自行咳嗽排痰 3、霧化吸入 4、保證

14、攝入足夠的水分 5、抗生素的應用六、尿路感染常繼發于尿潴留 預防：及時處理尿潴留是預防尿路感染的主要措施 處理: 1、鼓勵病人多飲水； 2、合理應用抗生素； 3、留置導尿管要防止繼發二重感染七、深靜脈血栓形成血栓性靜脈炎與反復刺激穿刺靜脈壁或輸注高滲性液體、刺激性藥物導致血管壁和血管內膜損傷以及老年、長期臥床有關。預防：1、鼓勵病人早期離床活動；2、高危病人下肢用彈性繃帶或穿彈性襪以促進血液回流；3、促進血液循環；4、血液高凝狀態者，可口服抗凝藥；5、避免反復同部位穿刺 表現：淺靜脈發紅、變硬、觸痛、體溫升高等處理：1、抬高患肢、制動；2、禁經患肢靜脈輸液；3、嚴禁局部按摩；4、抗凝治療 5.

15、熱敷1、術前病人呼吸道、胃腸道有哪些準備 ？2、心臟病患者術前有哪些特殊準備？3、簡述術后病人采取半坐臥位的意義。 4、簡述術后非制動病人早期下床活動的意義。5、術后病人應如何預防肺不張，若出現應如何處理？6、術后病人出現深靜脈栓塞應如何處理？ 思考題：思考題： 患者，女，45歲。因轉移性右下腹14小時入院，檢查確診為闌尾炎，術中發現闌尾充血腫脹明顯，局部已穿孔，有較多膿性分泌物。術后第4天，患者自述切口疼痛加重，局部檢查發現切口紅腫、壓痛，有黃色分泌物流出。測體溫為38.4。 (1)考慮該患者出現的并發癥是： a 切口裂開 b 切口疼痛 c 腹腔膿腫 d 切口感染 e 肺炎 (2)當前正確的

16、處理方法是： a 拆除縫線，局部引流 b 應用大劑量抗生素 c 局部熱敷 d 用碘附消毒傷口 e 加強營養支持，促進愈合 (3)下列除哪項外，均為預防切口感染的措施： a 合理使用抗生素 b 保證足夠的營養素 c 術前處理使腹壓突然升高的疾病 d 術中嚴格無菌操作 e 術中徹底止血患者，女，55歲。因上腹部不適3年，加重半年，伴黑便1周入院。明確診斷后行胃癌根治術。術后禁食，留置胃管和腹腔引流管，給予靜脈輸液等治療。術后第3日，患者自述“沒有力氣下床”，腹脹難忍，尚未肛門排氣。 (1)患者目前最主要的護理診斷/問題為： a 潛在并發癥：腹腔感染 b 營養失調 低于機體需要量：與術后禁食有關 c 活動無耐力：與手術創傷有關 d 腹脹：與腸蠕動尚未恢復有關 e 體液不足：與禁