1、一動脈血氣監(jiān)測基本概念 動脈血氣（ABG）是一種測量動脈血液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)（PH、 O2、 CO2及HCO3-）的檢驗項目。如果這些物質(zhì)的水平改變，身體各種功能就會失衡。第1頁/共76頁二 酸堿值(Terminoiogy-PH) PH為氫離子在血液中的濃度 PH為氫離子濃度的負(fù)對數(shù) 酸堿值：1-14 人體酸堿正常值：7.35-7.45，PH 7.35 酸中毒； PH 7.45：堿中毒第2頁/共76頁三 二氧化碳分壓(CO2分壓) PaCO2為動脈血二氧化碳分壓，或動脈血二氧化碳張力。 PaCO2反映血液中CO2濃度。CO2代表酸性。 CO2 H20 H2CO3（碳酸)。 CO2 PH(酸中毒）。

2、由肺部調(diào)節(jié)。正常值35-45mmHg，平均40mmHg 通氣不足 PaCO2 (酸中毒） 通氣過量 PaCO2（堿中毒） PaCO2的改變產(chǎn)生呼吸式酸堿失衡 第3頁/共76頁四 碳酸氫根(Terminology-HCO3) HCO3-反映血液中的碳酸氫（堿性溶液）成分。 HCO3-代表堿性。 由腎臟調(diào)節(jié)： HCO3- 堿中毒 HCO3- 酸中毒 HCO3-的改變產(chǎn)生代謝式酸堿失衡第4頁/共76頁 u實際碳酸氫鹽(AB)：為直接測得的血樣本的實際HCO3-的含量、范圍:22-28mmol/Lu 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)：為標(biāo)準(zhǔn)條件下測得HCO3-的含量，消除了呼吸因素的影響，正常22-26mmol/

3、L,平均24mmol/LuABSB 表明有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒或代償后的代謝性堿中毒；ABSB表明過度通氣，見于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒第5頁/共76頁五 剩余堿(BE) BE反映緩沖堿的變化，是代謝性指征。正常值0/-3。BE反映堿積聚；-BE反映酸積聚。 急性酸堿失衡： 呼吸性酸堿失衡：BE 0/-6 代謝性酸中毒：BE負(fù)值增大（-20） 代謝性堿中毒: BE正值增大（10）第6頁/共76頁六 動脈氧分壓(PaO2) PaO2為動脈血的氧分壓，或動脈血的氧氣張力。PaO2反映血液中O2濃度，正常值：80-100mmHg。 O2 血氧過多 O2 血缺氧第7頁/共76頁七 動

4、脈血氧飽和度(SaO2) SaO2反映血紅素承載氧氣的能力。 正常值：95%第8頁/共76頁八 血氣分析 從動脈血氣能獲得以下三方面資料： 1 動脈氧合狀態(tài) 2 肺泡通氣狀態(tài) 3 酸堿狀態(tài)第9頁/共76頁1 動脈氧合狀態(tài) 人體細(xì)胞需要氧氣維持生命。PaO2和SaO2反映體內(nèi)氧氣是否足夠。 正常PaO2值：80-100mmHg;正常SaO2值： 95%氧氣運送血紅素負(fù)責(zé)運送97%的氧，血漿負(fù)責(zé)運送3%的氧。血紅蛋白的氧解離曲線第10頁/共76頁血紅蛋白氧解離曲線血紅蛋白氧解離曲線血氧分壓（血氧分壓（PO2）2641081214kPa血氧飽和度血氧飽和度（HbO2%）右移右移體溫體溫二氧化碳二氧化

5、碳分壓分壓氫離子濃度氫離子濃度（PaCO2）H+ 左移左移T20406080100PaCO2 H+2,3DPG CO第11頁/共76頁 一般考慮的因素有：年齡、體位、吸入氧的濃度、血紅素水平、肺泡通氣情況； 確定是否有低氧血癥； 氧合評價：肺泡-動脈血氧分壓差，反映PAO2與PaO2之差距，正常梯度10mmHg. A-aDO2表示患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的血缺氧，而其原因是由于通氣/血流比例失調(diào)所致。 增加氧合的方法：增加氧濃度；加大PEEP或提升血紅蛋白第12頁/共76頁2 肺泡通氣狀態(tài) 肺臟的功能之一是清除身體所產(chǎn)生的代謝廢物（CO2）。人體細(xì)胞生活在一個穩(wěn)定和受控制的CO2環(huán)境。如果CO2的水平改

6、變，身體各種功能開始失衡。 通氣障礙：低通氣不足高CO2;通氣過量低CO2 處理：病因處理；增加或減少通氣量第13頁/共76頁3 酸堿狀態(tài) 人體細(xì)胞生活在一個穩(wěn)定和受控制的PH環(huán)境。正常PH值7.35-7.45。平均7.40 H(PH) 酸中毒 H(PH) 堿中毒 如果PH的水平改變，身體的各種功能也開始失衡第14頁/共76頁九 緩沖系統(tǒng)體液緩沖呼吸緩沖腎臟緩沖離子緩沖第15頁/共76頁體液緩沖 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是機體的主要緩沖系統(tǒng) HCO3-/H2CO324/1.220:1 無論HCO3-及H2CO3絕對值有高低，血漿的PH仍然能保持為7.40 酸中毒時，體內(nèi)升高的H+首先被血清HCO3-緩

7、沖形成H2CO3，后者進(jìn)一步分解為CO2(由肺排出體外）。 H+ HCO3- H2CO3 H2O CO2第16頁/共76頁呼吸緩沖 呼吸緩沖系通過調(diào)節(jié)呼吸頻率來改變通過肺部氣體交換的CO2水平。 當(dāng)血液H+水平發(fā)生改變（PH）,刺激化學(xué)感受器向呼吸中樞發(fā)出信號，通過調(diào)節(jié)呼吸頻率來改變血液CO2張力以調(diào)節(jié)PH值。 此緩沖系統(tǒng)反應(yīng)極為迅速，只需幾分鐘就起作用。第17頁/共76頁呼吸緩沖中系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制Chemical receptor RR ExhaleFeedback mechanism lung CO2 H+ HC03- CO2 +H2O buffer第18頁/共76頁腎臟緩沖 腎在酸堿平衡調(diào)

8、節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用 腎通過改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量，來維持正常的血漿HCO3-濃度，使血漿PH不變。 此緩沖系統(tǒng)反應(yīng)較慢，要幾天或幾周后才起反應(yīng)第19頁/共76頁 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制可歸納為： 通過Na+-H+交換而排H+ 通過HCO3-重吸收而增加堿儲備 通過產(chǎn)生NH3并與H+結(jié)合成NH4+后排出而排H+ 通過尿的酸化過程而排H+第20頁/共76頁 （1）NaHCO3的再吸收（見下圖） 腎小管 近曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液（腎小球濾過液）WNa+Na+NaHCO3HCO3-WH+H+H2CO3HCO3-H2OCO2CANaHCO3H2CO3CO2H2O第21頁/共76頁（2 2）腎小

9、管內(nèi)緩沖鹽的酸化：）腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化： 原尿原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液細(xì)胞外液Na2HPO4Na+NaHPO4-NaH2PO4-H+Na+NaHCO3WH+wH2CO3CO2CAH2OHCO3-第22頁/共76頁（3 3）氨的分泌與銨鹽的生成）氨的分泌與銨鹽的生成 （NaNa+ + NH NH4 4+ +交換交換）：）： 原尿原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液細(xì)胞外液NaClNa+Cl-NH4ClH+NH3NH3wH+Na+wNaHCO3H2CO3CO2CAH2OHCO3-谷氨酰胺氨基酸第23頁/共76頁離子緩沖2Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高時血

10、液中H+降低時第24頁/共76頁十 酸堿狀態(tài) 亨德森-哈塞爾巴赫（Henderson-Hasselbalch）公式，此方程反映了PH與HCO3-及CO2的關(guān)系。 PH6.1+log HCO3-/(0.03PaCO2） 或PH HCO3-/CO2第25頁/共76頁1 急性酸堿失衡 代謝性酸中毒：由代謝異常引起的酸蓄積或堿丟失造成。 PHHCO3-(主要成因） CO2(已代償） 成因：酸蓄積 ：糖尿病酮癥酸中毒，高乳酸血癥，水楊酸中毒，腎衰竭；堿丟失：腎小管酸中毒，腸瘺，腹瀉，膽胰瘺。第26頁/共76頁 代謝性堿中毒：由堿蓄積或酸丟失導(dǎo)致的代謝異常所致。 PHHCO3-(主要成因） CO2 (已代

11、償）u成因：堿蓄積：過多的使用碳酸氫鈉或堿性溶液；酸丟失：腎性丟失如利尿劑或胃腸道丟失，如過多的鼻胃管引流，嘔吐等第27頁/共76頁 呼吸性酸中毒：由低通氣造成。 PHHCO3-(代償） CO2(主要成因） 成因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制（腦外傷，鎮(zhèn)靜）；神經(jīng)肌肉疾病（重癥肌無力）；限制性肺疾病（肺纖維化）；阻塞性肺疾病（肺氣腫）；呼吸衰竭；機械通氣不足等第28頁/共76頁 呼吸性堿中毒：由過度通氣造成。 PHHCO3-(代償） CO2(主要成因） 成因：刺激呼吸中樞：焦慮，發(fā)熱，疼痛藥物；高通氣綜合征：哮喘，癔癥；肺部疾病：肺阻塞，肺炎。第29頁/共76頁2 慢性酸堿平衡紊亂 慢性代謝性酸中毒：如

12、：慢性腎衰竭患者（酸生成大于酸排泄）。慢性腎衰竭患者碳酸氫鹽生成水平通常是低的，為12-20mmol/L。 呼吸補償有限： PHHCO3- CO2 第30頁/共76頁 慢性代謝性堿中毒。如：幽門狹窄患者慢性酸丟失，通過補償PaCO2升高達(dá)45mmHg以上。 PHHCO3- CO2 第31頁/共76頁 慢性呼吸性酸中毒。如：慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性支氣管炎，肺氣腫），其肺泡通氣受損通過代謝性補償，其PH值可以正常或低。 PH/NHCO3- CO2第32頁/共76頁 慢性呼吸性堿中毒。如慢性肺疾病患者(如哮喘，肺纖維化），其肺泡通氣受損，由于慢性腎代償，血中HCO3-濃度可能會很低。 PH/NHC

13、O3- CO2第33頁/共76頁 3 混合性酸堿失衡 呼吸性合并代謝性酸中毒成因：低通氣，如呼吸衰竭； 酸蓄積或堿丟失，如休克。 PHHCO3- CO2第34頁/共76頁 呼吸性合并代謝性堿中毒成因：過度通氣如哮喘；堿蓄積或酸丟失，如胃潰瘍患者使用鼻胃管引流及抗酸藥。 PHHCO3- CO2 第35頁/共76頁 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒成因：低通氣如嗎啡過量；堿蓄積或酸丟失如過多使用利尿劑。 PH HCO3- CO2 第36頁/共76頁 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒成因： 過度通氣如肝硬化； 酸蓄積或堿丟失如慢性腹瀉。 PH HCO3- CO2 第37頁/共76頁陰離子間隙(AG) 定義：

14、是指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。正常為10-14mmol/L，AG實質(zhì)上是反映血漿中固體酸含量的指標(biāo)，因此，AG能夠幫助區(qū)別代謝性酸中毒的類型和診斷混合性酸堿平衡紊亂。 AG的計算公式為： AG Na+-HCO3-Cl- 代謝性酸中毒在病因上分為AG增加型和AG正常型第38頁/共76頁4 三重酸堿失衡 概念：呼吸性酸堿失衡與代酸和代堿同時存在與同一患者體內(nèi)成為三重酸堿失衡。 三重酸堿失衡分為兩型：呼酸+代酸+代堿稱為呼酸型三重酸堿失衡，呼堿+代酸+代堿稱為呼堿型三重酸堿失衡。第39頁/共76頁 六步法六步法 判定酸堿失衡案例分享判定酸堿失衡案例分享第40頁/共76頁酸堿失衡六步

15、判定法酸堿失衡六步判定法第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 第二步：是否存在堿血癥或酸血癥第二步：是否存在堿血癥或酸血癥 第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑横槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?第五步：計算陰離子間隙第五步：計算陰離子間隙, ,了解有無高了解有無高AGAG代酸代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計算潛在第六步：如果陰離子間隙升高，計算潛在HCOHCO3 3- -， 判斷有無其它代酸或代堿判斷有無其它代酸或代堿第41頁/共76頁病例一病例一p 男性，男性， 76 76歲，糖尿病腎病患者，咳

16、嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3 3天入院天入院p 查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì) pH 7.14pH 7.14，P Pa aCOCO2 2 32mmHg32mmHg，POPO2 262mmHg62mmHg，HCOHCO3 3- - 8mmol/L 8mmol/L K 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, ClNa 130 mmol/L, Cl- - 101 mmol/L101 mmol/L第42頁/共76頁病例一病例一 第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性致性 HH+ +=24=24(Pa

17、CO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2432/8=9632/8=96 pH 7.14pH 7.14 pHpH和和HH+ + 數(shù)值不一致，該血氣數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果有誤結(jié)果有誤p復(fù)查血氣分析復(fù)查血氣分析pHpH估測估測HH+ +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222

18、pH 7.14pH 7.14，P Pa aCOCO2 2 32mmHg32mmHg，POPO2 262mmHg62mmHg，HCOHCO3 3- - 8mmol/L 8mmol/LK 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, ClNa 130 mmol/L, Cl- - 101 mmol/L101 mmol/L第43頁/共76頁男性，男性，2222歲歲，咳嗽、咳痰、高熱，咳嗽、咳痰、高熱2 2天天，糖尿病病史，糖尿病病史2 2年年查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg 15mmHg，POPO2 2

19、102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L血糖血糖 22 22 mmolmmol/L/L，NaNa+ +128 128 mmolmmol/L, Cl/L, Cl- -94 94 mmolmmol/L/L病例二病例二第44頁/共76頁病例二病例二 第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2415/6=6015/6=60pH 7.19pH 7.19pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致，數(shù)值一致，該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pHpH估測估測HH+

20、 +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.19pH 7.19，PaCO2 15mmHgPaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/LPO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Na 12

21、8 mmol/L, Cl-94 mmol/LCl-94 mmol/L第45頁/共76頁病例二病例二第二步：第二步：根據(jù)根據(jù)pHpH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥第三步：第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg15mmHg 原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2酸中毒酸中毒代謝性代謝性pHpHPaCO2PaCO2堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2堿中毒堿中毒代謝性

22、代謝性pHpHPaCO2PaCO2pH 7.19pH 7.19，PaCO2 15mmHgPaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/LPO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L94 mmol/L第46頁/共76頁病例二 第四步：判斷第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斣l(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惍?常常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性

23、酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天） HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒H

24、COHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5nPaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCOPaCO2 2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)pH 7.19pH 7.19，PaCO2 15mmHgPaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/LPO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/Lmmol/L, Cl-94 mmol/L第47頁/共76

25、頁病例二 第五步：存在代謝性酸中毒，計算第五步：存在代謝性酸中毒，計算AGAG AG=Na+-(AG=Na+-(ClCl- -+HCO3+HCO3- -)=128-)=128-（94+694+6）=28=28 AGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，計算潛在升高，計算潛在HCOHCO3 3- - 潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實測實測HCOHCO3 3- - + + AG=6+AG=6+（28-1228-12）=22=22，正常，沒有其它，正常，沒有其它的代酸或代堿存在的代酸或代堿存在p結(jié)論：結(jié)論：單純高單純高AGAG型代酸型代酸pH

26、 7.19pH 7.19，PaCO2 15mmHgPaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/LPO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/LCl-94 mmol/L第48頁/共76頁病例三 8282歲，男性，歲，男性，COPDCOPD患者，氣促患者，氣促1 1天入院天入院 查血氣分析及電解質(zhì)查血氣分析及電解質(zhì) pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3- - 34 mmol/L34 mmol/L NaNa+ +

27、 139mmol/L 139mmol/L，K K+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl- - 96mmol/L96mmol/L第49頁/共76頁病例三第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=247575/34=53/34=53 pH 7.28pH 7.28 pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致, ,該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pHpH估測估測HH+ +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1

28、571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.28pH 7.28、PaCO2 75 mmHgPaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/LHCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L139mmol/L Cl- 96mmol/L第50頁/共76頁病例三 第二步：第二步：根據(jù)根

29、據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥 第三步第三步是否存在呼吸或代謝紊亂是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒酸中酸中毒毒呼吸呼吸性性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中酸中毒毒代謝代謝性性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中堿中毒毒呼吸呼吸性性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中堿中毒毒代謝代謝性性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.28pH 7.28、PaCO2 75 mmHgPa

30、CO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/LHCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L139mmol/L Cl- 96mmol/L第51頁/共76頁病例三 第四步第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斸槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10 /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-40)/10 (75-40)/10 5.58=30.675.58=30.6741.83,41.

31、83,實測實測HCO3HCO3- - 34 34 mmolmmol/L/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒堿中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5） HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105

32、.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.28pH 7.28、PaCO2 75 mmHgPaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/LHCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na

33、+ K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L139mmol/L Cl- 96mmol/L第52頁/共76頁病例三 第五步：第五步：計算計算AGAGAG =NaAG =Na+ +-(-(ClCl- -+HCO3+HCO3- -)=139-)=139-（96+3496+34）=9=9，AGAG無升高無升高 因為血氣結(jié)果不存在高因為血氣結(jié)果不存在高AGAG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷代酸，無需進(jìn)行第六步判斷p結(jié)論結(jié)論：COPDCOPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH 7.28pH 7.28、PaCO2 75 mmHgPaCO2 75 mmHg

34、、HCO3- 34 mmol/LHCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L139mmol/L Cl- 96mmol/L第53頁/共76頁病例四 2525歲，女性，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院歲，女性，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院 查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)npH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 28 mmHg28 mmHg、HCOHCO3 3- - 19mmol/L19mmol/L、nK K+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+ + 139mmol/L Cl

35、139mmol/L Cl- -106mmol/L106mmol/L第54頁/共76頁病例四 第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性n HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2428/19.2=3528/19.2=35n pH 7.45pH 7.45n pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n 該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pHpH估測估測HH+ +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.255

36、6567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.45pH 7.45，PaCO2 28mmHgPaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/LHCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/LK+3.6mmol/L，Na+ Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L139mmol/L Cl-106mmol/L第55頁/共76頁病例四 第二步：第二步：根據(jù)根據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥

37、或酸血癥npH 7.45pH 7.45， 正常，但正常，但PaCO2 PaCO2 、HCO3-HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失均有異常，所以有代償性的酸堿失衡衡 第三步：第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.45pH 7.45，P Pa aCOCO2 228mmHg28mmHgn結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH P

38、aCO2 PaCO2 pH 7.45pH 7.45，PaCO2 28mmHgPaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/LHCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/LK+3.6mmol/L，Na+ Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L139mmol/L Cl-106mmol/L第56頁/共76頁病例四 第四步：第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斸槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10 )/10 2.5=24-22.5=24-2(40-28)/10 (40-28)/10

39、2.5=19.12.5=19.124.124.1n實測實測19.2mmol/L19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天） HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40

40、)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.45pH 7.45，PaCO2 28mmHgPaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/LHCO3- 19.2mmol/L、K+

41、3.6mmol/LK+3.6mmol/L，Na+ Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L139mmol/L Cl-106mmol/L第57頁/共76頁病例四 第五步：第五步：計算計算AGAG AG=NaAG=Na+ +-(-(ClCl- -+HCO3+HCO3- -)=139-(106+19.2)=13.8,)=139-(106+19.2)=13.8,無無AGAG升高升高 由于該血氣結(jié)果不存在由于該血氣結(jié)果不存在高高AGAG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷 結(jié)論：結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）pH

42、 7.45pH 7.45，PaCO2 28mmHgPaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/LHCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/LK+3.6mmol/L，Na+ Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L139mmol/L Cl-106mmol/L第58頁/共76頁病例五 女，女，7676歲，肺心病合并腎功能不全，尿少歲，肺心病合并腎功能不全，尿少3 3天入院天入院 查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)npH 7.22pH 7.22、PaCOPaCO2 2 65 mmHg65 mmHg、HCOHCO3 3- - 26 mmol/L26 mmol/L、nK K

43、+ + 5.2mmol/L Na5.2mmol/L Na+ + 140mmol/L ,Cl 140mmol/L ,Cl- - 110mmol/L110mmol/L第59頁/共76頁病例五 第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性n HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2465/26=6065/26=60n pH 7.22pH 7.22n pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n 該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pHpH估測估測HH+ +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.057.0589897

44、.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.22pH 7.22、PaCO2 65 mmHgPaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/LHCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L140mmol/L Cl- 110mmol/L第60頁

45、/共76頁病例五 第二步第二步: :根據(jù)根據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥npH 7.22pH 7.22， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥 第三步第三步: :是否存在呼吸或代謝紊亂是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.22pH 7.22，P Pa aCOCO2 2 65mmHg65mmHgn原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒酸中酸中毒毒呼吸呼吸性性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中酸中毒毒代謝代謝性性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中堿中毒毒呼吸呼吸性性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中堿中毒毒代謝代謝性性pH pH PaCO2 PaCO2 pH

46、 7.22pH 7.22、PaCO2 65 mmHgPaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/LHCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L140mmol/L Cl- 110mmol/L第61頁/共76頁病例五 第四步第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斸槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10 /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(65-40)(65-40) /10 /1

47、0 5.58=27.175.58=27.1738.3338.33nHCO3HCO3- - 26 26 mmolmmol/L/L，27.1727.17，提示有代酸，提示有代酸異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40

48、)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.22pH 7.22、PaCO2 65 mmHgPaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/LHCO3- 26 mmol/L、K+

49、 5.2mmol/L Na+ K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L140mmol/L Cl- 110mmol/L第62頁/共76頁病例五p第五步：第五步：存在代謝性酸中毒，計算陰離子間隙存在代謝性酸中毒，計算陰離子間隙nAG=NaAG=Na+ +-(-(ClCl- -+HCO3+HCO3- -)=140-)=140-（110+26110+26）=4=4nAGAG 12 12 4 4，不存在高，不存在高AGAG代酸代酸p因無因無AGAG升高，不需進(jìn)行第六步判斷升高，不需進(jìn)行第六步判斷p結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

50、pH 7.22pH 7.22、PaCO2 65 mmHgPaCO2 65 mmHg、HCO3- 26 mmol/LHCO3- 26 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L140mmol/L Cl- 110mmol/L第63頁/共76頁病例六 2121歲，男性，歲，男性，1 1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，、發(fā)熱，自行停用胰島素自行停用胰島素3 3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率4040次次/ /分分 入院查血氣及電解質(zhì)入院查血氣及電解質(zhì)npH 7.52

51、pH 7.52、PaCOPaCO2 2 13 mmHg13 mmHg、HCOHCO3 3- - 11 mmol/L11 mmol/L、nK K+ + 3.5mmol/L Na3.5mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 105mmol/L105mmol/L，酮體，酮體3+3+第64頁/共76頁病例六 第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性n HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2413/11=28.413/11=28.4n pH 7.52pH 7.52n pHpH和和HH

52、+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n 該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pHpH估測估測HH+ +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.52pH 7.52、PaCO2 13 mmHgPaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/LHCO3- 11 mmol/L、K

53、+ 3.5mmol/L Na+ K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L140mmol/L Cl- 105mmol/L第65頁/共76頁病例六 第二步：第二步：根據(jù)根據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥npH 7.52pH 7.52， 7.457.45 堿血癥堿血癥 第三步：第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.52pH 7.52，P Pa aCOCO2 2 13mmHg13mmHgn呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH p

54、H PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.52pH 7.52、PaCO2 13 mmHgPaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/LHCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L140mmol/L Cl- 105mmol/L第66頁/共76頁病例六 第四步第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斸槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(

55、40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10 /10 2.5=24-2.5=24-2 2(40-13)/10 (40-13)/10 2.5=16.12.5=16.121.1,21.1,實測實測HCO3HCO3- - 11 11 mmolmmol/L/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-4

56、0)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102

57、.52.5pH 7.52pH 7.52、PaCO2 13 mmHgPaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/LHCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L140mmol/L Cl- 105mmol/L第67頁/共76頁病例六 第五步：第五步：存在代謝性酸中毒，計算存在代謝性酸中毒，計算AGAG AG=Na+-(AG=Na+-(ClCl-+HCO3-)=140-+HCO3-)=140-（105+11105+11）=24=24 AGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸

58、p第六步：第六步：陰離子間隙升高，計算潛在陰離子間隙升高，計算潛在HCOHCO3 3- - 潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實測實測HCOHCO3 3- - + + AG=11+AG=11+（24-1224-12）=23=23，正常，所以沒有，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在其它的代酸或代堿存在p結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒pH 7.52pH 7.52、PaCO2 13 mmHgPaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/LHCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ K+ 3.5mmol/L Na

59、+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L140mmol/L Cl- 105mmol/L第68頁/共76頁病例七 3232歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3 3天就診天就診 查血氣及電解質(zhì)查血氣及電解質(zhì)npH 7.25pH 7.25、PaCOPaCO2 2 10 mmHg10 mmHg、HCOHCO3 3- - 4 mmol/L4 mmol/L、nK K+ + 3.9mmol/L Na3.9mmol/L Na+ + 132mmol/L Cl 132mmol/L Cl- - 82mmol/L82mmol/L第69頁/共76頁病例七 第一步：第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性n HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2410/4=6010/4=60n pH 7.25pH 7.25n pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n 該血氣結(jié)果正確該血氣結(jié)果正確pHpH估測估測HH+ +(mmolmmol/L)/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.40404