1、LOGO一例毒蘑菇中毒患者的一例毒蘑菇中毒患者的病案討論病案討論 譚譚 喆喆我們秭歸居民長期有進食野蘑菇的習慣，每年均有毒蕈中毒致死的案例。現就近期我科收治的一例毒蕈中毒的患者的護理展開討論，大家共同學習，懇請各位老師提出寶貴意見與建議。 u毒蘑菇中毒也叫毒蕈中毒，全世界蘑菇的品種大概有5000種，其中已經確定對人體有毒的大概有50100種，能致死的達30多種。各種毒蕈所含的毒素不同，目前已被確定的毒素有8種。分別是：1、環肽類毒素；2、絲膜菌毒素；3、甲基肼化合物；4、戒酒硫樣毒素；5、蠅蕈堿；6、吲哚類化合物；7、異唑衍生物；8、胃腸刺激毒素。一種毒蕈可含多種毒素，一種毒素可存在多種毒蕈中

2、。u誤食毒蘑菇后的中毒表現較為復雜，常以某一系統的癥狀為主，但嚴重的中毒常有多系統損害，常見癥狀如下：概況臨床表現u 1、胃腸炎癥癥狀 誤服含有以上毒素的蘑菇后均可發生胃腸反應。一般潛伏期在1.56小時之間，輕者主要以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主，持續時間短，癥狀可逐漸好轉，預后好。較重者常有劇烈嘔吐及水樣腹瀉，可引起嚴重脫水及電解質紊亂，造成血容量不足，休克。u 2、精神癥狀 誤服含有蠅蕈堿毒素的蘑菇后，常出現副交感神經興奮癥狀，潛伏期短，大約在10分鐘至2小時之間，可發生嘔吐、腹瀉、流涎、出汗、流淚、腹痛、胃腸蠕動亢進、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降，嚴重者可出現呼吸困難和肺水腫。誤服含有吲哚

3、類化合物的毒蕈后，成人以視幻覺、聽幻覺、方向感混亂、感覺異常、狂笑、煩躁和沮喪等精神癥狀為主，也可有瞳孔散大、心跳過速、血壓升高、面赤及惡心、嘔吐等癥狀；兒童誤服后主要以高熱、陣痙攣及陣發性室上性心動過速為主要表現。潛伏期在1小時左右，可持續68小時。誤服含有異唑衍生物的蘑菇后，常以共濟失調、混亂、欣快、精神錯亂、遲鈍與興奮交替等癥狀為主，也可發生惡心、嘔吐，兒童可出現u癲癇發作。潛伏期一般在30分鐘至2小時，可持續12小時。u3、溶血癥狀 誤食含有甲基肼的化合物的蘑菇后可出現溶血現象，可使大量紅細胞破壞，出現貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝大、急性腎衰竭等急性溶血現象。u4、多器官損害癥狀（MOD

4、S） 在一些嚴重的毒蕈中毒中，可出現心肌損害，導致心律失常、低血壓、休克、心梗、急性腎功衰、急性肝衰竭及中毒性腦炎、呼吸衰竭，死亡率高。治療u1、催吐及洗胃 目的是減少毒物吸收。洗胃時間可延長，可減少肝腸循環毒物的重吸收。嘔吐劇烈者可不洗胃，給予大量要用碳片吸附毒素。u2、支持及對癥治療 各型毒蕈中毒的胃腸炎期均應積極輸液，糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。如有腎功能損害的，應早期應用血液透析和血液灌流來消除毒物。 CRRTCRRT（Continuous Renal Continuous Renal Replacement Therapy Replacement Therapy） 連續性腎臟替代治

5、療連續性腎臟替代治療 是每天連續是每天連續2424小時或接近小時或接近2424小時小時 的一種連續血液凈化療法替代的一種連續血液凈化療法替代 受損的腎功能的凈化方式受損的腎功能的凈化方式血液灌流血液灌流 是指血液借助體外循環通過具有廣譜解是指血液借助體外循環通過具有廣譜解毒效應或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除毒效應或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內源性或外源性致病物質達到血液凈血液中的內源性或外源性致病物質達到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。也被稱為血液吸附。 uCRRT臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內

6、代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質。可用于：各種心血管功能不穩定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。CRRT工作原理u彌散：溶質濃度差-對小分子物質如尿素、肌酐、Na+、K+u對流：溶質和溶劑壓力差-對小分子物質、中分子物質如各種炎癥介質u附著u吸附：如碳罐、樹脂、A蛋白柱等-對炎癥介質、細胞因子、內毒素病 例 匯 報一般資料：一般資料：姓名：馬尚能姓名：馬尚能 性別：男性別：男 年齡：年齡：5252歲歲職業：農民職

7、業：農民 籍貫：秭歸縣梅家河鄉籍貫：秭歸縣梅家河鄉入院時間：入院時間：20132013年年9 9月月1212日日19:5719:57入院診斷：急性毒蕈中毒，中毒性腦病，缺血缺氧性入院診斷：急性毒蕈中毒，中毒性腦病，缺血缺氧性腦病，誤吸，吸入性肺炎，腦病，誤吸，吸入性肺炎，IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭病 例 匯 報主訴：主訴： 食用蘑菇后嘔吐，神志不清食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時小時現病史：現病史：患者因患者因“食用蘑菇后嘔吐，神志不清食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時小時”入院，口吐入院，口吐白沫，嘔吐胃內容物數次，呈非噴射狀，伴有呼吸困難，全身抽搐白沫，嘔吐胃內容物數次，呈非噴射狀，伴有呼

8、吸困難，全身抽搐，無大小便失禁。患者中毒以來，未進飲食，大小便未解，體力明，無大小便失禁。患者中毒以來，未進飲食，大小便未解，體力明顯下降，體重無明顯變化。顯下降，體重無明顯變化。 體檢：體溫體檢：體溫 36.2，脈搏，脈搏 110次次/分分(規則規則)，呼吸，呼吸 26次次/分分(規規則則)，血壓，血壓 126/85mmHg，昏迷，嘆息樣呼吸，全身紫紺，口腔內，昏迷，嘆息樣呼吸，全身紫紺，口腔內見大量嘔吐物及白沫，經皮血氧飽和度見大量嘔吐物及白沫，經皮血氧飽和度77%。雙側瞳孔等大等圓，。雙側瞳孔等大等圓，直徑約直徑約2mm，對光反射減弱，雙側球結膜明顯水腫。，對光反射減弱，雙側球結膜明顯水

9、腫。雙肺呼吸音減雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性羅音。弱，可聞及少許濕性羅音。 輔助檢查：動脈血氣分析提示輔助檢查：動脈血氣分析提示PH 7.195；PO2 36mmHg；PCO2 77.3mmHg；BE 2mmol/L；HCO3 29.9mmol/L；SO2 53%；Lac 1.64mmol/L；Na 138mmol/L；K 4.0mmol/L；iCa 1.22mmol/L；Glu 4.8mmol/L；Hct 38%；Hb 12.9g/dl。u臨檢血常規報告：白細胞計數9.12*109/L,紅細胞4.16*1012/L,血紅蛋白132g/L,中性粒細胞百分比88.9%。生化檢驗報告：總蛋白55

10、.8g/L，白蛋白33.4g/L ，尿素7.48mmol/L ，肌酐96.9umol/L。膽堿酯酶4.36ku/L .治療治療1、維持呼吸穩定，保持呼吸道通暢，于、維持呼吸穩定，保持呼吸道通暢，于9月月12日日20:09，急行經口氣管插管后，急行經口氣管插管后予呼吸機輔助呼吸。并于當日予呼吸機輔助呼吸。并于當日9時時30分與分與9月月13日日10時行纖支鏡肺泡灌洗治療。時行纖支鏡肺泡灌洗治療。2、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌腸、導瀉）、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌腸、導瀉）3、護胃（泮托拉唑），護肝（谷胱甘肽），減輕腦水腫（甘露醇）、護胃（泮托拉唑），護肝（谷胱甘肽），減輕

11、腦水腫（甘露醇）4、加速毒物排泄，于、加速毒物排泄，于9月月12日日21時予右股靜脈穿刺置管后行血液濾過時予右股靜脈穿刺置管后行血液濾過+灌流灌流,共做了共做了4次。次。5、補液，維持循環穩定、補液，維持循環穩定6、保護腦部（行頭部亞低溫治療）、保護腦部（行頭部亞低溫治療）6、對癥處理及支持治療、對癥處理及支持治療u9月13日6時患者意識清楚，呼吸平穩，spo2在98%以上，血氣結果顯示：PH 7.488；PO2 192mmHg；PCO2 31.3mmHg；BE0mmol/L；HCO323.8mmol/L；SO2 100%；Lac 1.41mmol/L；Glu 7.2mmol/L。予當日15時

12、停止機械通氣，拔出氣管插管。u9月14日，患者意識清楚，T36.8，呼吸、血壓平穩，spo2在95%以上，24h總入量2570ml，總出量5040ml，尿量4700毫升。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光放射存在。可以自行咳嗽咳痰，能進少量流質飲食，因家屬要求出院，回當地衛生院繼續治療。護理問題u針對該病例，我們提出以下護理問題：u1、清理呼吸道無效u2、有感染的危險u3、有出血的危險-與抗凝劑的使用有關u4、有凝血的風險與進行灌流治療有關u5、營養失調-低于機體需要u6、有皮膚完整性受損的危險針對毒蕈中毒的患者我們該怎么做好日常的護理工作呢？護理措施一、清理呼吸道無效u1、按需吸痰。u2、

13、床頭抬高30-45度。u3、充足的氣道濕化，機械通氣時及時添加濕化水，根據痰液性質調節濕化罐的溫度。u4、行纖支鏡肺泡灌洗術，吸出下呼吸道內誤吸的異物及分泌物。u5、給予霧化吸入，輔以翻身拍背，促進痰液排除。u6、給患者充份的水分攝入。u7、鼓勵患者有效咳嗽咳痰。二、有感染的危險：1、呼吸機相關性肺炎；2、血管內導管相關血流感染；3尿路感染u呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣后出現的肺部感染。u如何控制呼吸機相關性肺炎？請周瓊燕回答。u周瓊燕：u1、如無禁忌，床頭抬高3045度。u2、常規口腔護理，每日至少兩次。u3、嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者優先考慮無創通氣。

14、u4、建立人工氣道的患者，每天應進行評估，確定是否可以撤機和拔管，減少插管天數。u5、機械通氣患者呼吸機的管理：u（1）呼吸機的清潔消毒參照呼吸機及附件的清潔與消毒SOPu（2）呼吸機螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時應及時更換。u（3）濕化器中須使用無菌水，每24小時更換一次。u（4）積水杯中的冷凝水應及時倒棄，嚴禁使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒在室內地面u6、吸痰嚴格無菌操作。u7、嚴格執行手衛生u8、鼓勵術后病人早期下床活動，指導病人有效咳嗽。u9、定期對相關人員進行培訓。2、血管內導管相關血流感染的預防措施-譚俊回答u 一、置管時的預防控制措施u 1、深靜脈置管時應嚴格執行無

15、菌操作原則，插管過程中嚴格遵循無菌操作技術u 2、操作人員應戴帽子、口罩，穿無菌手術衣，插管部位鋪無菌單u 3、認真執行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換u 4、使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒u 5、權衡利弊后選擇合適的穿刺點u 6、用0.5%的碘伏消毒穿刺點皮膚u 7、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應進行置管操作2、置管后的預防控制措施u 1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點。u 2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜7天，

16、但敷料出現潮濕、松動、污染時應立即更換。u 3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。u 4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染應立即更換。u 5、病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。u 6、輸液管更換不易過頻，不超過72小時，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。u 7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48小時內更換導管，選擇另一穿刺點。u 8懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。u 9、由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。u 10、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。3、

17、尿路感染的預防-做好留置導尿管的護理-由胡春來回答u1、保持引流通暢。u2、尿管固定低于恥骨聯合以下。及時傾倒尿液。u3、保持泌尿管路的密閉性。u4、患者擦澡與大便時防止尿管被污染。每天2次尿道口消毒。u5、注意手衛生。三、有出血的危險-與應用抗凝劑有關 在血液灌流過程中，我們會大量使用抗凝劑，但是使用劑量過大就會引起出血，那我們在日常的工作中改怎么觀察及護理呢？下面請譚崢嶸回答！譚崢嶸：1、定時檢查患者深靜脈穿刺部位的皮膚情況，如有滲血，及時報告醫生及時處理。 2、注意觀察患者牙齦及皮膚黏膜有無出血點。 3、隨時觀察CRRT上各項數據，特別是慮前壓快速下降，應及時調整抗凝劑的泵入量。四、有凝

18、血的風險-與行灌流治療有關u 在CRRT的治療中，稍有不慎就會有凝血的危險，我們在日常工作中又該怎么護理呢？請袁華芳回答。u 袁華芳：u 1、灌流器的預沖 預沖液體準備第一袋0.9%NS3000ml+肝素1支/（100mg)（稀肝素液）第二袋：0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg（濃肝素液）第三袋：0.9%NS 500m（無肝素鹽水）灌流器預沖的目的：排盡空氣并使灌流器肝素化u 2、第一步：(稀肝素液）0.9%NS3000ml+肝素1支/12500u（100mg)接普通輸液器連接鹽水與灌流器的一端，（另一端接專用連接管），沖洗水流方向由下而上，灌流器上的紅色箭頭朝上。預沖速度約1

19、00ml/min,此過程約耗時30分鐘。通常約沖洗2500ml，預留500ml最后沖u 3、第二步：（濃肝素液)0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg；u 4、第三步：0.9%NS 500ml沖洗或使用第一步剩下的500ml稀肝素液預沖u 5、灌流期間的抗凝 首劑（透析治療上機前由透析管動脈端注入）：建議普通肝素0.5-1.0mg/kg。如患者體重60kg，那么首劑至少給普通肝素30mg（約普通肝素的1/3支），為了精確計算，可以用肝素1支這么配：肝素(100mg/2ml)+0.9%NS 8ml=10mg/ml在10ml溶液中抽3ml即為30mg肝素；肝素維持劑量即追加劑量：（在透析灌流治療過程中通過注射泵或血濾機上的肝素泵在透析機器管路中給予的抗凝藥物）：建議普通肝素10-20mg/h便于計算的配置方法：肝素1支12500u/100mg+0.9%NS 50ml=2mg/ml。例：維持肝素10mg/h即5ml/h.原則上肝素抗凝后需用魚精蛋白中和，中和比例為1：1。即肝素總量(mg）：魚精蛋白(mg)=1：1提示：魚精蛋白推注時宜慢；如果灌流結束后需要繼續進行血液透析可適當推遲魚精蛋白的給藥時間五、營養失調孫金平回答u1、禁食期間，靜脈補充各種營養物質（氨