1、全胃切除術后 R-Y空腸袢的動力變化摘 要 目的：探討全胃切除 +食管空腸 R-Y吻合術后， R-Y空腸袢動 力變化與 R-Y綜合征間的關系。方法：采用多孔導管灌注測壓法，測定 13 例術 后病人 R-Y空腸袢動力變化并作其粘膜細菌學檢查。結果： R-Y空腸袢動力異 常，表現為非傳導性、向口傳導性 MMC非傳導性爆發群增加。在 R-Y綜合征 病人該現象更為明顯 （P<0.01） ，同時其 R-Y空腸袢內細菌培養 50%陽性，而 無癥狀病人均為陰性。結論： R-Y空腸袢動力存在著異常這種變化與 R-Y綜合 征間有明顯的相關性，且后者的發病率，可能與 R-Y空腸袢細菌生長有關。關鍵詞 全胃切

2、除 動力 細菌 R-Y空腸袢 R-Y綜合征R-Y Jejunal Motile Change and Bacterial Growth After TotalGastrectomyLei Yong, Wang Ji-fuDepartment of Gastrointestinal Surgery, First Affiliated Hospital of S un Yat-senUniversity of Medical SciencesAbstrect Purpose: To explore the motile change of R-Y jejunal limb in relation

3、to R-Y syndrome after total gastrectomy and R-Y esophagojejunostomy. Methods: RY limb motility of 13 cases was measur ed with perfused manometry system and R-Y limb mucose was biopsied t o perform bacterial culture. Results: We found that nonpropagated MM C , oral MMC and bursts of nonpropagated wav

4、es inceased, espacia lly in R-Y syndrome patients （P<0.01）. Bacterial cultur e of R-Y limb revealed that the positive rate of R-Y syndrome pati ents was 50%, whereas all the asymptomatic patients were negative. Con clusions: The close relationship existed between motile change and R-Y syndrome. T

5、he incidence of R-Y syndrome may be partially associated with bacterial growth of R-Y limb.Key words Total gastrectomy Motility Bacteri R-Y limb R-Y syn drome 胃切除+迷走神經切斷 +殘胃/或食管空腸 R-Y吻合術是治療消化性潰湯 、 腫瘤及反流性食管炎、胃炎的主要術式之一。然而在術后的隨訪過程中，部分 病人常主訴：惡心、嘔吐、腹脹及腹痛，尤其在進餐后癥狀加重。臨床上常規 檢查未發現有確切的原因 。Mathias 等1稱其為 R-Y綜合征

6、，并認為與 R-Y空 腸袢動力異常，產生功能性梗 阻有關。本文通過對 13例全胃切除 +食管空腸 R-Y吻合術后病人的 R-Y空袢動力測定和細菌 學檢查，旨在進一步探討 R-Y空 腸袢動力變化及其與 R-Y綜合征的發病機制。1 臨床資料1.1 一般資料： 13例全胃切除 +食管空腸 R-Y吻合術病人，男性 11例，女性 2例， 年齡 5276 歲。病因為賁門、胃底、體腺癌， Borrmann期。術前 有確切的病理診斷，無手術禁忌。1.2 術式及隨訪：均采用全胃切除 +食管空腸 R-Y 吻合+淋巴結清除 (D2) 術，其 中有 2 例同時切除脾臟， 1 例合并切除胰體尾。 R-Y 空腸袢長 40

7、±5cm，遠端空 腸 袢長 12±3cm。隨訪時間為術后 316 個月。1.3 隨訪中臨床癥狀：根據 Visick 分級 2見表 1。表 1 病員 Visick 分級Visick 分級男性(n=11)女性(n=2)6122111.4 研究方法：根據 Visick 分級，將病員分為無癥狀組和有癥狀組。 所有病 員均排除腫瘤復發、吻合口潰瘍及梗阻、反流性食管炎、糖尿病、甲狀腺疾患 及水電 解質平衡紊亂者。采用 PC Palygraf HR進行 R-Y 空腸袢動力測定 ( 禁 食狀態下 3 小時，餐后 1 小時；試驗餐能量為 450 Cal) ；通過胃鏡活檢 R-Y 空腸袢粘膜，

8、進行細菌培養。上述檢查 均在術后 316 個月進行。2 結 果R-Y 空腸袢內的異常動力 (表3R-Y空腸袢內的異常動力和 R-Y空腸袢內 MMC特性見表 2，3。R-Y 空腸袢 細菌學檢查顯 示，在有癥狀組 2 例陽性(需氧菌 1 例，需氧兼厭氧菌 1 例)，無 癥狀者均為 0。異常動力無癥狀組 (n=9)有癥狀組 (n=4)非傳導性 MMC2/94/4*向口傳導 MMC2/94/4*分裂的 MMC1/93/4非傳導爆發群3/94/4*無餐后動力模式2/92/4表2異常動力無癥狀組 (n=9)有癥狀組 (n=4)MMC周期(min)51.80 ±11.78 81.11 ±

9、12.39 *傳播速度 (cm/min)3.96 ±1.583.90 ±1.10持續時間 (min)4.74 ±1.902.65 ±0.57 *R-Y 空腸袢內 MMC 特性收縮( 次/min)11.22 ±1.39 11.25 ±1.50*P<0.05 有無癥狀組間相比 * P<0.01 有無癥狀 組間相比3 討 論大約 30%50%胃大部切除 +迷走神經切斷 +胃空腸 R-Y 吻合術后的病人，在 隨訪過程中，會 產生上述的 R-Y綜合征 1。Britton 等5曾認為該綜合征是 因迷走神經 切斷后，殘胃成為一無張力的貯

10、庫，其內壓降低，推動食物進入空 腸的能力下降，引起食物 潴留所致。 Coelho6等采用切除全部或絕大部分殘 胃，保持原有的 R-Y 空腸袢法 ，治療因胃大部切除 +迷走神經切斷 +R-Y胃空腸 吻合術后有 R-Y 綜合征的患者，使大部分病 人的臨床癥狀得到改善，更進一步 說明了 R-Y 綜合征與殘胃大小密切相關。然而，臨床上全胃切除 +食管空腸 R-Y 吻合術后，仍有 8%的病人發生 R-Y 綜合征7 。同樣應用該術式治療 R-Y綜合征患者， 1/3病Visick 分級仍保持 在級。這說明 R-Y 空腸袢自身在 R-Y綜合征的發病中起著一定的作用。 Mathias 等正是通過對 7例胃大部切

11、除 + 迷走神經切斷 +R-Y胃空腸吻合術后有 癥狀病人的 R-Y 空腸袢動力學異常發現，提出了 R-Y空腸袢綜合征之說。 Karlstom 等8曾在狗的 R-Y 空腸袢內發現有更多不規則非傳 導性的 MMCs和存 有異位起搏點，后者促使起搏電位向口方向傳導，使食糜潴留于R-Y 空腸袢內，同時削弱了抗反流作用。因此，作者應用電刺激取消異位起搏，逆轉為向 遠口方向傳導 ，減少了反流。同樣， Miedema等9通過建立一個“不切斷”R - Y空腸袢的動物模 型，既轉流膽汁胰液又保持十二指腸起搏電位和 R-Y 空腸袢 間電活動的連續性，起到了抑制 R-Y 空腸袢內異位起搏點產生的作用；加速殘 胃排空

12、，減少 R-Y 空腸袢內的食糜潴留。本組研究結果證實全胃切除 +食管空腸 R-Y 吻合術后，作為小腸一部分的 R-Y 空腸袢既有 自身的 MMC活動，同時又存在著消化道重建后的動力學變化。 同正常健康者的空腸 MMC相比 3，R-Y 空腸袢 MMC周期縮短；非傳導性、向 口傳導性及分裂的 MMC 相和非傳導 性爆發群出現率均增加。此外，在有無 R- Y綜合征病員間表現為，前者 MMC相持續時間明 顯縮短(P<0.05) ，而 MMC周 期較后者長 (P<0.01) ， 同時在有癥狀病人的 R-Y 空腸袢內非傳導性、向口傳 導性及分裂的 MMC 相和非傳導性暴發 群出現更加頻繁。但是

13、餐后動力模式在 有無癥狀病員間 (在餐后 1小時內)各有 2例缺乏，無顯 著差別。上述現象及差 異，可能是因全胃切除 +食管空腸 R-Y吻合消化道重建后： (1) 因空腸 切斷， RY 空腸袢缺乏來自十二指腸起搏點的電活動； (2)R-Y 空腸袢可產生異位起搏電 位 ，表現為非傳導性和向口傳導性電活動； (3) 上消化道的連續性發生改變， 食糜、消化液改 道，引起消化道激素釋放發生變化。曾有學者提出 R-Y 腸袢向 口方向傳導是來自十二指腸的 起步電位通過空腸 - 空腸端側吻合口逆向傳導所 致。但這似乎不可能，因 R-Y 空腸袢的起步 電位(14/min) 比十二指腸的 (18/min) 慢；

14、另外，異位起搏點多在 R-Y 空腸袢的近端或中點， 而非遠端吻合 口附近。這也說明異位起搏點是 R-Y 空腸袢所特有的 10。此外，我們還發現有癥狀病人的 R-Y空腸袢內細菌培養陽性者 2 例(50%)， 而無癥狀者為 0( 0%) 。這可能是因： (1) 胃酸缺乏， R-Y 空腸袢內滅菌能力降 低； (2)R-Y 空腸袢內非傳導性 和向口傳導性 MMC出現率增加，使 MMC難以勝 任清除 R-Y空腸袢內細菌的功能 11 ；(3)R-Y 空腸袢內 MMC 相持續時間縮 短，使 R-Y空腸袢內 SIgA分泌減少 12，導致腸袢內免疫功能和滅菌能力降 低。由于上述因素，使得 R-Y 空腸袢內細菌易

15、于繁殖和過度 生長，從而加重了 其動力紊亂。這也說明了 R-Y 空腸袢內細菌生長可能與 R-Y 綜合征的發生 率有 關。因此，在治療 R-Y 綜合征時，除應用消化道促動力劑外，還應考慮抗生素 的使用。作者單位：廣州中山醫科大學第一附屬醫院胃腸外科 （ 廣州 510080）參考文獻1 Mathias JR, Ferrandez A, Srinsky CA, et al. Nausea,vomitingand abdominal pain after Roux-Y anastomosis: motility of th e jejunal limb. Gastroenterology ，1985,

16、88101-107 2 McAlhary JC, Hanover TM, Taylor SM, et al. Longterm follow -up of patients with Roux-en-Y gastrojejunostomy for gastric diseas e. Ann Surg，1994,219451-4573 Miedema BW, Kelly KA, Camilleri M, et al. Human gastric an d jejunal transit and motility after Roux gastrojejunostomy. Gastroent ro

17、logy,1992,103 1133-1143.4 Kerlin P, Phillips S. Varability of the ileum and jejunuminhealthy humans. Gastroenterology,1982,82 694-700.5 Britton JP, Johnston D, Ward DC, et al. Gastric empting an dclinical outcome after Roux-en-Y diversion. Br J Surg，1987,74 900 -9046 Coclho JCU, Clemente L, Matias J

18、EF, et al.Gastrointestinalmotility of patients with Roux-en-Yreconstruction. World J Surg，19 92,16 1111-1116.7 Gustavsson S, Hstrup DM, Morrison PM, et al. Roux-Y stas is syndrome after gastrectomy. Am J Surg，1988,155490-494.8 Karlstrom LH, Soper NJ, Kelly KA, et al. Ectopic jejunal pacemarkers and enterogastric reflex after Roux gastrectomy: effect ofi ntestinal pacing. Surgery，1989,106 486-495.9 Miedema BW, Kelly KA. The Roux stasis syndrome: Trea