1、重性精神疾病管理重性精神疾病管理服務規范服務規范2015年年1.城鄉居民健康檔案管理服務城鄉居民健康檔案管理服務2.健康教育服務健康教育服務3.預防接種服務預防接種服務4.06歲兒童健康管理服務歲兒童健康管理服務5.孕產婦健康管理服務孕產婦健康管理服務6.老年人健康管理服務老年人健康管理服務7.高血壓患者健康管理服務高血壓患者健康管理服務8.2型糖尿病患者健康管理服務型糖尿病患者健康管理服務9.重性精神疾病患者管理服務重性精神疾病患者管理服務10.傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務11.衛生監督協管服務衛生監督協管服務12.中醫健康管理中醫健康管理引引

2、 言言 精神衛生問題不僅是重大的公共衛生問題，也是一個重要的社會問題。精精神衛生問題不僅是重大的公共衛生問題，也是一個重要的社會問題。精神衛生事業的狀況反映了國家政治、經濟、文化、醫療衛生、人權保障等諸神衛生事業的狀況反映了國家政治、經濟、文化、醫療衛生、人權保障等諸多方面的現狀，并影響到經濟社會的可持續發展。隨著我國工業化的進程。多方面的現狀，并影響到經濟社會的可持續發展。隨著我國工業化的進程。精神疾患比例不斷增加，并顯現出城市高于農村的趨勢。我國公眾對精神疾精神疾患比例不斷增加，并顯現出城市高于農村的趨勢。我國公眾對精神疾病的知曉率不足病的知曉率不足50%50%。我國衛生部發布統計顯示，精

3、神障礙在我國疾病總負。我國衛生部發布統計顯示，精神障礙在我國疾病總負擔的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統及惡性腫瘤等疾患，約占擔的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統及惡性腫瘤等疾患，約占中國疾病總負擔的中國疾病總負擔的20%20%。預計到。預計到20202020年。這個比率將上升至年。這個比率將上升至1/41/4，中國正在進，中國正在進入到一個精神疾病高發的時代。入到一個精神疾病高發的時代。1 1精神障礙總患病率精神障礙總患病率 1982年中國12個地區疾病流行病學調查結果顯示，15歲以上人口中精神障礙(不包括神經癥)時點患病率10.54，終生患病率為12.69(陳昌惠，1986

4、)。 1993年來用相同方法和標準在其中7個地區進行的第二次調查，時點患病率為11.18，終生患病率為13.47（表（表1） 精精神神障障礙礙患患病病情情況況表表1 13 3 1 1 1 19 98 82 2年年1 12 2地地 區區 、 1 19 99 93 3年年7 7地地 區區 精精 神神 障障 礙礙 總總 患患 病病 率率 （ 1 15 5歲歲 及及 以以 上上 人人 口口 ） 1 19 98 82 2（ N N= =3 38 81 13 36 6） 1 19 99 93 3（ N N= =1 19 92 22 23 3） 患患 病病 率率 （ ） 城城 鄉鄉 合合 計計 城城 鄉鄉

5、合合 計計 時時 點點 患患 病病 率率 1 11 1. .1 19 9 9 9. .8 88 8 1 10 0. .5 54 4 1 10 0. .6 68 8 1 11 1. .6 61 1 1 11 1. .1 18 8 終終 生生 患患 病病 率率 1 13 3. .1 18 8 1 12 2. .1 19 9 1 12 2. .6 69 9 1 12 2. .9 96 6 1 13 3. .9 91 1 1 13 3. .4 47 7 （ 沈沈 漁漁 邨邨 ， 精精 神神 病病 學學 第第 四四 版版 ） 國家基本公共衛生服務規范國家基本公共衛生服務規范-重性精神病患者管理服務規范重

6、性精神病患者管理服務規范關于做好2013年國家基本公共衛生服務項目工作的通知 衛計生發201326號中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2013-06-17 服務目服務目的的l為了完善綜合預防和控制重性精神疾病患者危險行為的長為了完善綜合預防和控制重性精神疾病患者危險行為的長期有效機制，提高重性精神疾病患者治療率，降低危險行期有效機制，提高重性精神疾病患者治療率，降低危險行為率，提升基層防控人員的能力，使我區廣大精神病患者為率，提升基層防控人員的能力，使我區廣大精神病患者享有平等的參與社會生活的權利，從而得到更好的康復服享有平等的參與社會生活的權利，從而得到更好的康復服務以減輕家庭和社會負擔

7、。務以減輕家庭和社會負擔。 服務目標服務目標v基本建立覆蓋全區城鄉、功能完善的重性精神疾病健康基本建立覆蓋全區城鄉、功能完善的重性精神疾病健康檔案管理系統檔案管理系統. .v重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率30%30%。v轄區內重性精神疾病患者顯好率達轄區內重性精神疾病患者顯好率達80%80%以上。以上。v避免重性精神病患者暴力行為所致的重大公共衛生事件避免重性精神病患者暴力行為所致的重大公共衛生事件出現。出現。v完善健康檔案。在建立城鄉居民健康檔案的基礎上，應完善健康檔案。在建立城鄉居民健康檔案的基礎上，應規范化建立重性精神疾病患者健康檔案并進行歸檔管理。規范化建立重性精神疾病患

8、者健康檔案并進行歸檔管理。在將重性精神疾病患者納入管理時，除需要由家屬提供在將重性精神疾病患者納入管理時，除需要由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務專業醫療機構的疾病診療相或直接轉自原承擔治療任務專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。民健康檔案。 一、服務對象 轄區內診斷明確，在家居住的重性精神疾病患者轄區內診斷明確，在家居住的重性精神疾病患者屬于服務的對象。屬于服務的對象。 重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者重思維

9、障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會活動能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包社會活動能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙向障礙等、癲癇所致精神障礙、精神發神病、雙向障礙等、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。育遲滯伴發精神障礙。二、服務內容 重性精神疾病患者的管理包括患者的重性精神疾病患者的管理包括患者的信息管理、隨訪評估和分類干預以及信息管理、隨訪評估和分類干預以及健康體檢。健康體檢。1、患者信息管理、患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提在將重性精神疾病患者納入管理時，需由

10、家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。神疾病患者個人信息補充表。 2、隨訪評估 對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。 0級：無符合以下15級中的任何行為；

11、1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止； 4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺； 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合 。危險性評估分為6級3、分類干預 根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病

12、情況對患者進行分類干預。或軀體疾病情況對患者進行分類干預。 1 1）. .病情不穩定患者。若危險性為病情不穩定患者。若危險性為3 35 5級級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2 2周周內隨訪。內隨訪。 2 2）. .病情基本穩定患者。若危險

13、性為病情基本穩定患者。若危險性為1 12 2級，或精神癥級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2 2周，周，若情況

14、趨于穩定，可維持目前治療方案，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3 3個月時隨訪個月時隨訪; ;若初若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2 2周內隨訪轉診情況。周內隨訪轉診情況。 3 3）. .病情穩定患者。若危險性為病情穩定患者。若危險性為0 0級，且精神癥狀基級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，續執行上級醫院制定的治療方案，3 3個月時隨訪。個月時隨訪。

15、 4 4）. .每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。幫助。 4、健康體檢、健康體檢 在患者病情許可的情況下，征得監護人與在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行患者本人同意后，每年進行1 1次健康檢查，可次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規體重、血常規( (含白細胞分類含白細胞分類) )、轉氨酶

16、、血糖、轉氨酶、血糖、心電圖。心電圖。 三、三、服務流程圖 四、服務要求v（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（兼）職人員，開展相關健康管理工作。v（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。v（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。家庭訪視等方式。v（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康（四）加強宣傳，鼓勵和幫助

17、病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。五、督導評估v（1）市衛生行政部門把基本公共衛生服務項目重性精神疾病管理作為）市衛生行政部門把基本公共衛生服務項目重性精神疾病管理作為重點衛生工作年度目標考核項目。市衛生局定期或不定期對社區衛生服重點衛生工作年度目標考核項目。市衛生局定期或不定期對社區衛生服務中心（站）和蘇木衛生院的重性精神疾病管理工作進行督導檢查、考務中心（站）和蘇木衛生院的重性精神疾病管理工作進行督導檢查、考核評估，區級每年不少于核評估，區級每年不少于2次，考核結果將作為社區衛生服務機構和村次，考核結果將作為社區衛生服

18、務機構和村衛生室人員補助發放依據，以完成基本公共衛生服務和調動人員積極性衛生室人員補助發放依據，以完成基本公共衛生服務和調動人員積極性為原則，對補助經費可進行適當調整和浮動。為原則，對補助經費可進行適當調整和浮動。v（2）督導考核主要內容：組織管理、服務數量、服務質量、服務效果、）督導考核主要內容：組織管理、服務數量、服務質量、服務效果、居民滿意度等。居民滿意度等。六、考核指標六、考核指標1 1、重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者管理率= =所有登記在冊的確診重性精神疾所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數病患者數/ /（轄區內（轄區內1515歲及以上人口總數歲及以上人口總數患病率）患病率

19、）100%100%。 （重性精神疾病患者管理率（重性精神疾病患者管理率20%20%）注：依據當地注：依據當地3 3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（當地未開展調查建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1 1）。）。內蒙古重性精神障礙患者檢出率達到萬分之四的檢出目標。內蒙古重性精神障礙患者檢出率達到萬分之四的檢出目標。 2 2、重性精神疾病患者規范管理率、重性精神疾病患者規范管理率= =每年按照規范要求進行管每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數理的

20、確診重性精神疾病患者數/ /所有登記在冊的確診重性精神疾病所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數患者數100%100%。（重性精神疾病患者規范管理率（重性精神疾病患者規范管理率 60% 60%） 3、重性精神疾病患者顯好率、重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數疾病患者數100%。 4、對重性精神疾病患者進行系統管理，每季度至、對重性精神疾病患者進行系統管理，每季度至少隨訪少隨訪1次（每年次（每年4次）。次）。 進行督導服藥、進行督導服藥、健康教育和康復指導；每年進行健康教育和康復指導；每年進行1次綜合評估；開次綜合評估；開展精神疾病防治健康宣傳和知識講座展精神疾病