1、第一章 概論一、急診醫學的概念與范疇（一）急診醫學的概念急診醫學（emergencymedicine）l一門臨床醫學專業，貫穿在院前急救、院內急診急救 （手術） 、 危重病監護過程中的心肺復蘇、 現場急救 （first aid）、 創傷急救、急性中毒、 急危重病、 兒科急診、 災害救援的理論和技能都包含在其學科范疇中。急診醫療的主要任務是對不可預測的急危重病（癥） 、創傷，以及患者自己認為患有的疾病，進行初步評估判斷、急診處理、治療和預防，或對人為及環境傷害給予迅速的內、外科及精神心理救助。傳統認為， 急診是緊急救治的過程和醫療的前期階段， 僅對住院前患者的傷、病情簡單評估， 經專科會診及初步

2、處理后， 再收入院進行治療。 現代醫學對創傷、疾病早期發展影響臨床預后認識的深入， 公眾對急診醫療服務（ emergency medicalservice, EMS） 需求的日漸提高， 醫療技術的快速進展， 都要求在致傷或發病早期快速采取有效的救治，如現場基本生命支持，止血，包扎，固定，鎮痛，液體復蘇，抗感染初始治療，確定性手術，早期冠狀動脈再開通等。目的是在“黃金時間”內搶救生命，控制病情發展，保護器官功能，爭取良好的臨床預后。所以，集中人力、 技術和設備的優勢資源來發展急診學科， 對提高社會和醫療機構急診醫療水平和急救反應能力至關重要。“急診”與“急救”經常被混用，含義卻有所差別。急診醫學

3、專業具有不同于其他學科專業的基礎理論、基本知識和技能，更突出對急危重病（癥） 、創傷及傷害急性發生和（或） 加重過程中特殊規律的探討研究和救治措施， 如現場急救、安全轉運、 醫院急診及對危重癥的器官功能支持。 目前醫院急診中大多數患者并非都是真正需要緊急救治的危重患者。而在院前急救中， 特別是重大災害事故發生時，往往需要調動全社會總的救助資源，涉及政府部門、交通、通訊、消防、公安以及軍隊等方面的通力協作。急診醫學是對急危重癥、 創傷和意外傷害評估、急診處理、治療和預防的學科專業體系， 其核心是判斷、 救治急危重癥和創傷。 急救醫學則側重對急危重癥、創傷、災害事件的急救反應能力，包括急救人員、車

4、輛、通訊的調動準備，現場初級搶救、轉運過程， 到達醫院的搶救， 更加突出搶救生命和穩定生命指征的救治和組織管理，其核心是急救的合理過程；還涉及熟練急救技術，有效使用；也包括培訓非專業人員或普通公眾了解掌握必要的急救知識和技能， 鼓勵他們參與到突發傷病的自救互救中。 由此可見， 急診與急救二者所涉及的理論和實踐相互交叉、重疊，在醫療任務上有所不同， 二者可以融合在一個完整的急診醫療服務體系之中。（二）急診醫療服務體系我國完整的急診醫療服務體系（emergencymedical service system, EMSS）!院 前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的發展模式。1.院前急救院前急救（p

5、rehospital emergency）指到達醫院前急救人員對急癥和（或） 創傷患者開展現場或轉運途中的醫療救治， 急救人員也可以包括經培訓的非專業人員。 院前急救機構包括急救中心和各級急救站點， 也可以是承擔院前急救任務的醫院急診科。 其主要任務是： 對求救的急危重癥和創傷患者進行現場生命支持， 包括快速穩定病情和安全轉運； 對突發公共衛生事件或災難事故緊急醫療救援；在特殊重大集會、重要會議、賽事和重要人物活動中承擔預防意外的救護；承擔急救通訊指揮，是聯絡急救中心（站）、醫院和上級行政部門的信息樞紐；參與非專業人員急救知識的普及和培訓。院前急救作為急診醫療服務體系的重要組成部分， 對其技術

6、指標的評價可以控制急救醫療服務質量。院前急救的技術指標有：（1）院前急救時間：包括：急救反應時間：是從接到求救電話到派出救護車抵達傷病現場的平均時間。受通訊、交通狀況、急救人員數量、車輛配置、急救站點分布、急救半徑等因素的影響。國際目標要求為5-10分鐘。現場搶救時間： 是急救人員在現場對傷病員救治的時間。 要視傷病員情況允許安全轉運而定，也根據是否急需送往醫院接受關鍵性治療的要求而定。轉運時間：即從現場到醫院的時間。 往往取決于交通狀況、 有能力接受危重傷病員醫院的分布等因素。（ 2）院前急救效果：除上述影響急救反應時間的因素外，急救設施的裝備、急救人員的素質和急救技術水平， 以及院前急救系

7、統的管理水平都會影響急救的實際效果， 如院前心臟驟停的復蘇成功率常作為評價急救效果的主要客觀指標之一。完善急救設施建設、 提高急救技術和管理水平、 實施標準化急救流程都是非常必要的。（3）院前急救需求：隨著人們對EMSS 的認識和了解，院前急救需求也在不斷增加、能否滿足對求救出車和及時出車的需求，救護車值班數量、分布，急救電話的反應， 急救人員素質等都會制約需求的滿足。 對突發公共衛生事件或災害事故的緊急救援能力也是衡量滿足需求的重要指標， 同時要求急救醫療機構與其他救援機構的相互協調， 共同完成重大災害事故的救援任務。 從這一角度看院前急救也是政府通過急救機構實行向公眾提供急救醫療服務的職能

8、。2.醫院急診醫院急診（hospital emergency是EMSS中最重要而又最復雜的中心環節，處于醫院醫療的第一線，承擔24 小時不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治。 醫院急診的能力及質量是醫院管理、 醫護人員素質和急救技術水平的綜合體現。急診科(emergency department, ED作為一個跨多學科專業的二級臨床科室，在醫院中是應有相對獨立區域，設置布局合理，急救設施齊備，人員相對固定，能承擔醫療、教學和科研的綜合性科室。 其主要任務是擔負急診傷、 病員院內急診和部分危重癥患者的急診監護治療， 也可根據所在地區特點參加院前急救； 醫院急診又面向整個社會承擔大量非急診患者的門診

9、工作，合理處置和分流病員，準備應對隨時可能發生的成批量傷病員的急救， 充分利用好有限的急救資源， 是醫院急診中需要特別注意的問題。 所以， 組織協調好醫院各專業科室參加急診會診、救治，盡快收容危重患者人院治療也是急診工作的職責。急診分診要根據病情的輕重緩急分為 5 類：( 1) 急需心肺復蘇或生命垂危患者 ( fatal patien)t ： 要刻不容緩地立即搶救；(2)有致命危險的危重患者(critical patien)t ：應在5-10分鐘內接受病情評估和急救措施；(3)暫無生命危險的急癥患者(acute patient) ：應在30分鐘內經急診檢查后，給予急診處理；(4)普通急診患者(

10、emergencypatient) ：可在30分鐘至 1 小時內給予急診處理；(5)非急診患者(non-emergency patient:可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治。經過急診診治的患者， 根據病情決定給予急診手術、人院治療、危重癥監護治療、急診留觀、轉專科門診或離院等處理。醫院急診存在多種運行模式： 具有相對獨立的綜合診治能力， 可以解決大多數急診的內、外科問題，對急診危重癥、創傷病情進行初期評估和處理；僅能解決部分急診內科問題，要依靠各專科參與急診、會診和收容； 較不發達地區的急診仍只提供分診和簡單處置后收入院。 根據我國醫院急診發展現狀， 許多以急癥就診患者一時難以明確診斷，

11、或者合并多器官功能障礙和（或）衰竭，造成專科收容困難， 使大量急危重癥患者較長時間滯留在急診科。 這要求醫院急診具備對各類疾病的綜合診治能力， 從而使我國很多地區有一定規模醫院的急診科形成了具有危重病監護、疑難病診治和創傷救治功能的模式。3.危重病監護危重病監護（critical care在國外發達國家醫院中未設置獨立的急診危重病監護室， 但在急診搶救區內具有實現完備搶救和監護的功能， 即搶救床單位都有完備監護設備，能進行生命及器官功能支持。危重病醫學（ criticalcare medicine的兩個基本特征是：在嚴重傷病發生后的“黃金時間”內給予適當的救治，以避免死亡和傷殘； 經過危重病特

12、別培訓的醫護人員較內、 外專科人員會更加有效地處理危重患者。 在急診醫學發展較完善的發達國家， 對急診危重患者在急診停留的時間有所要求，甚至用 23 小時危重病監護的概念，為使危重患者在急診停留時間不超過一整天， 目的是隨時提供一個快速、 有效的急救資源。危重癥患者人住重癥監護病房（intensive care un，it ICU ）有其標準，住在ICU 的時間本身就是一項評價醫療效果的指標，在急診和 ICU 停留的時間已用于衡量醫療質量。根據我國現階段醫療資源分布不平衡的狀況， 在我國較大的綜合型醫院急診科中建立急診危重癥監護病房（emergency intensive care unit,

13、 EICU已是很普遍的現象。 因為， 急診救治的危重癥患者難以按時間要求收入院， 急危重癥患者在急診科長時間停留更需要實施嚴密監護， 這類危重患者的特點是： 心肺復蘇后生命指征不穩定，需要持續循環呼吸支持；病情垂危已不能搬動、轉運；只需要短時間監護救治即可治愈， 無需再住院治療； 其他專科難以收住院的危重巾上患者。EICU 從急診綜合救治的理念和急診實際功能上已得到肯定，但從EICU 各項質量控制指標上， 讓所有急診科建立起標準化的 ICU 很難實現， 特別是對 EICU環境要求較高，如消毒隔離、空氣潔凈等。急診危重病搶救中醫務人員、醫療器械、 物品快速頻繁流動， 常會難以實現ICU 的質量控

14、制標準， 實際上形成了 EICU半開放的監護環境特點。 為便于突出 EICU 的特點， 應稱之為 ECU (emergency careunit,急診監護病房)，如同CCU所特指冠心病監護室(coronary care unit),是以監護心律失常和心臟功能變化為主，并不要求特殊潔凈環境。 ECU 建設應更注重快速、有效的搶救， 加強各器官功能的監護與支持， 如對急性冠脈綜合征患者進行早期診斷， 實施靜脈溶栓或冠狀動脈介入治療； 對社區獲得性感染的危重患者采取早期危險評估，經驗性初始抗感染治療， 液體復蘇和器官功能支持； 對急性中毒患者采取反復洗胃、活性炭吸附、 血液灌流和器官功能支持； 對暫

15、無手術適應證的創傷患者采取生命支持和治療等。總之， 建立急診危重癥監護室或監護床單位要更注重對急危重癥患者連續的急救，加強監護治療， 適時收入院優化后續治療的救治流程， 以控制危重患者的救治質量和效果。二、我國急診醫學的發展階段20世紀 70年代，急診醫學作為一門新興的臨床學科在美國率先出現，隨之各國的急診醫學也加快了發展。1980年我國衛生部頒布了 關于加強城市急救工 作的意見 ，促進了急救相關領域的學術交流，先后成立了全國危重病急救醫學籌委會、 中國中西醫結合急救醫學委員會。 1986年衛生部頒布 中華人民共和國急救醫療法（草案） ，規定“市、縣以上地區都要成立急救醫療指揮系統，實行三級急

16、救醫療體制”，成立醫院急診科、城市急救站（中心）。 1987年 5月正式成立了急診醫學學會， 1997 年中華醫學會決定將下屬各專科學會更名為相應的分會，急診醫學分會下設：復蘇學、院前急救、危重病醫學、創傷學、急性中毒、兒科急診、災難醫學、繼續教育 8 個專業學組。 2003年國務院正式頒布了突發公共衛生事件應急條例 ，更加體現出我國政府對人民健康事業的關心。我國急診醫學經過二十多年的艱辛歷程， 正進入一個快速發展階段， 它的進步和發展主要表現為： 國家和各地衛生主管部門的高度重視和大力支持， 急診醫療的許多問題由政府來督辦，而且很多地區已逐步落實；EMSS得到快速發展，在突發公共衛生事件和群

17、體傷害的急救上發揮重要作用；各地有關部門、學會、醫學院校、 醫院重視繼續教育和人才培養， 貫徹落實醫務人員須接受終生教育的理念； 現代化診療設備和藥品不斷更新， 生命監測手段和重要器官支持技術廣泛應用，提高了危重癥患者的存活率；全國范圍對急癥、意外傷害、事故預防意識不斷增強。將中華急診醫學分會的成立作為我國急診醫學正式創建的里程碑， 由衛生部規定三級醫院必須建有急診科， 這標志著我國急診醫學從示到有。 我國急診醫學發展需經歷三個階段：1第一階段 三級以上醫院分別成立急診科，但總體水平不高，多數是采取分診和專科支援方式來解決臨床急診的醫療問題。2第二階段急診學科概念逐漸形成，急診科圍繞急診發展的

18、需求逐漸形 成自主型的急診發展模式，著手解決大多數的急診內、外科問題； 能對急診危重癥、創傷做好初期評估和處理，進行危重癥監護和生命、器官功能支持。有些醫院還形成了專科急診特色。急診教學、 科研由淺人深， 急診專業人員隊伍不斷壯大，相對穩定， 急診科的規模也不斷擴大， 但大多數急診執業人員都來自不同學科專業，多未經過急診專業學習和專科培訓。3第三階段 急診醫學專業逐步形成，急診醫學教育列入醫學院校本科教學課程， 國家衛生行政管理部門評審出急診專科醫師培訓基地， 由專科基地培養急診醫師被納入考核及準入制度， 使今后從事急診工作的人員專科化， 能夠解決臨床涉及的急診問題，從真正意義上成為跨專科、綜

19、合性強的臨床專業。值得指出的是， 我國急診醫學發展還才尺不均衡， 即使在條件較好的城市醫院每個階段發展也需要十年或更長時間。三、急診醫學專業的特點及觀念（一）急診“救人治病”的原則“治病救人”已是全社會耳熟能詳的概念，對急診來說則不夠確切，不完全切合實際。邏輯反映著一種因果關系， 急診發展的理念中需要強調的是 “救人治病” ，即將搶救生命作為第一目標。二者的區別是： “治病”意味著首先要明確疾病的診斷， 再采取相應的治療措施， 這一邏輯支配醫生首先要清楚疾病的臨床診斷。 而在急診實際工作中患者最突出的表現是急性癥狀， 因為急診患者病情多變，且復雜，往往一時很難明確臨床診斷，如病情危急，重點應放在立即搶救生命、穩定病情。急癥搶救有很強的時限性，要盡可能減少院前和（或）院內醫生救治時間的延誤。 “黃金時間”更要強調從致傷、發病起計算時間，縮小時間窗。只有生命指征穩定， 才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機， 不能讓時間浪費在繁雜的檢查和診斷過程中， 要在醫療制度和搶救流程上規定救命優先的原則。 可以說， 急診救治真正反映一個醫院的綜合醫療水平， 也折射出一個社會對生命尊重的文明程度。（二）急診醫學專業的特點傳統醫學專科劃分是以解剖系統為基礎，隨著現代醫學專業越分越細，過細的分科削弱了患者多系統疾病或病變之間的交叉聯系， 勢必造成專業知識和思維方式的局限性， 各專科處理急危