1、肩袖損傷的診斷及治療策略外科 趙學良1優質材料解剖特點生物力學特生物力學特點點癥狀體征 輔助檢查輔助檢查（x線及線及mri）your text in here保守治療手術治療康復一、肩關節解剖及生物力學特點anatomy and biomechanics二、肩袖損傷的診斷diagnosis三、肩袖損傷的治療與康復treatment and rehabilitation主要內容：二、肩袖損傷的診斷三、肩袖損傷的治療與康復一、肩關節解剖及生物力學特點 肩關節由肱骨頭與肩胛骨的關節盂構成，是典型的球窩關節。關節盂小而淺，邊緣附有盂唇。3優質材料 肩袖是覆蓋于肩關節前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下

2、肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關節囊緊密相連。4優質材料肩關節力偶： 從解剖學角度講，肩袖在肩關節的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對力偶。 5優質材料岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結構，在肱二頭肌溝入口處環繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關系與肩胛下肌腱撕裂常并發二頭肌損傷有相關性。 韌帶是維持肩關節穩定性的靜態結構，也是肩關節大角度運動的最主要穩定結構。肩關節韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和

3、喙肱韌帶。8優質材料癥癥狀狀疼痛與壓痛肌力及活動度降低肌肉萎縮軟組織攣縮。體征體征疼痛弧和垂臂試驗陽性lift-off試驗（抬離試驗）。輔輔助助檢查檢查x線彩超mri肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。本病常發生在需要肩關節極度外展的反復運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。二、肩袖損傷的診斷肩部疼痛，急性期疼痛劇烈，呈間歇性，以夜間為甚，不能臥向患側。慢性期呈持續性鈍痛。可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內旋和外旋時疼痛加重。壓痛多見于肱骨大結節處或肩峰下間隙部位。肩袖損傷的癥狀：肩腱袖斷裂2一3周后即可出現岡上、岡下肌萎縮，尤以岡下肌明顯。病程超過3個月者，可以繼發肩關節

4、周圍軟組織的攣縮，肩關節活動范圍有程度不同的受限以外展外旋及上舉受限較明顯。肩袖損傷的癥狀：主要為主動上舉（包括外展和屈曲）、外旋和內旋力量的減弱和活動度的降低。但被動活動范圍無明顯受限。表現為洗臉、梳頭、穿衣、拿放高處的物品以及駕駛等日?；顒拥睦щy。 肩關節的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-off test的特異性最高(100%)，而neer test準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，jobe sign和 full can test 準確率相當。howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗和墜臂

5、試驗對于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。 lift-off陽性對于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯合在一起可以明顯提高診斷效率。neer征：患者取坐位，檢查者穩住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導致大結節與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現。（疼痛弧60-120）hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90并屈肘90，然后強制內旋肩關節。本試驗作為neer征的補充都是檢查肩關節撞擊征的。gerber喙突下撞擊試驗：動作與hawkins試驗相似，肩關節前屈90、肘關節伸直

6、位，在水平面內收1020，使小結節與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。岡上肌抗阻試驗jobe 試驗（空杯試驗）：肩關節外展90，水平面內收30(肩胛骨平面)，內旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側手腕處施加垂直向下的應力，并囑患者抗阻力外展肩關節。本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現落臂征。岡下肌和小圓肌抗阻試驗外旋應力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90，肩關節外旋4560，檢查者于手背處施加應力，囑患者做對抗動作，檢查肩關節外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關節被動屈曲90，檢查者維持患者

7、肩關節前屈20并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）。墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90，肘關節屈曲90并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關節位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。lift-off 試驗：主要用于檢查肩胛下肌?；颊呷∽换蛘玖⑽?，上肢內旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內旋位。如果主動內旋有力，肘關節不會向后掉落，肘關節位于軀體前方。輔助檢

8、查：x線檢查：一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現為肱骨大結節囊性變、肩峰下前1/3骨質硬化、肩鎖關節退行性變和肱骨頭上移。超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經濟又節省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與mri相當。它對于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫師經驗。核磁共振：mri不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長頭腱、肩峰形態、肩峰下間隙、肩鎖關節等更多的信息。mr

9、i 分級：0 級：正常的肩袖韌帶在mri上為均勻的低信號，是肌腱的延續；1 級：又稱肌腱炎，這時肩袖的連續性是完整的，但是在岡上肌肌腱內見信號的增高。1 級的信號改變在質子加權圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應和出血所引起的；2 級：t1wi或pdwi上見有信號增高并見肩袖的變細或不規則，滑囊內通常有積液；3 級：t2wi上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續性中斷，滑囊內多有積液。肩袖損傷肩袖損傷凍結肩凍結肩1.疼痛弧1.始末痛2.能抬起來2.抬不起來3.rom:基本正常，偶上舉、外展受限3.rom:全面下降，尤其外展，外旋4.抗阻多有力弱4.抗組多無力弱5

10、.大結節壓痛，有碎響5.大結節光滑，多無壓痛6.neer陽性6.neer陰性7.x片肩峰硬化，大結節硬化/增生/硬化7.x片多陰性8.弧形/鉤型肩峰多8.肩峰形狀無特殊9.mri：肌腱高信號/中斷9.mri；前下關節囊增厚鑒別診斷：肩袖損傷的治療（一）分期neer (1972)將肩袖損傷分為期：i 期為年齡25 歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；期為年齡2540 歲，反復創傷引起慢性肌腱炎，持續性肩痛，常于夜間加重，體征與i 期相似但更重；期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動范圍可

11、從正常到嚴重受限，被動活動大于主動活動。二、非手術綜合治療二、非手術綜合治療適用于neer i 期，特別是傷后少于3 個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定34 周，隨后進行肩關節功能鍛煉，多可收到良好的療效。三、手術治療 若非手術綜合治療46 周仍不能基本恢復肩關節的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。肩袖損傷的康復 如果肩袖受傷，可以依