1、1臨床發熱病人的護理查房2015年7月2本次查房目的 發熱的護理發熱的護理3病情介紹1、一般資料一般資料：2組19床，王志，男，9 歲，學生 。2、主訴：、主訴：因“咳嗽伴發熱3天”于2015-07-20-15：00由肺部感染”“發熱待查：入病區。4病情介紹3、現病史：、現病史：患者入院前3天前無明顯誘因出現發熱，伴咳嗽、陣發性咳嗽，為少量白色痰，熱型不規則，體溫最高 39，予“頭孢西丁、克林霉素、氨溴索、賴氨匹林” 的等對癥治療，效果欠佳。入院時患者神清，發熱面容，雙肺呼吸粗，可及濕啰音，進食量少，大便、小便正常。5病情介紹4、既往史：、既往史：一般健康狀況良好一般健康狀況良好，無傳染病史、

2、無過敏史。5、個人史：、個人史：預防接種隨社會，出生生長于安徽省泗縣，久居泗縣，否認血吸蟲疫水接觸史；否認吸煙、飲酒。6病情介紹6、過敏史：、過敏史：否認藥物及食物過敏史。7、婚育史、婚育史：未婚：未婚8、家族史：、家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。7病情介紹體格檢查 T：38.9 P：110次/分 R：22次/分 BP：120/80mmHg 神清神清，精神欠佳精神欠佳，急性面容，皮膚、急性面容，皮膚、鞏膜鞏膜無明顯無明顯黃染，黃染，淋巴結無腫大，頭顱五淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形，唇干，頸軟，氣管居中，雙肺官無畸形，唇干，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，呼吸音粗，可可聞及聞及散在濕啰散在濕啰音

3、音。腹。腹軟，無反跳痛、壓痛軟，無反跳痛、壓痛。肝脾。肝脾肋下未及肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。舌舌質紅，苔質紅，苔薄黃薄黃，脈，脈浮浮。8病情介紹輔助檢查血常規：血常規：WBC:4.90109/L4-10，HB血紅蛋白:1127g/L110-160，N%:52.9%50-70 L%:1.63%08-4.1；肝功能：肝功能：Alp堿性磷酸酶：173.0u/L， 9病情介紹入院治療1. I1. I級護理，級護理，清淡清淡飲食，陪客一人飲食，陪客一人。2. 2. 完善檢查，予入院常規檢查，急查血常規、腎功能、心完善檢查，予入院常規檢查，急查血常規、腎功能、心

4、 肌酶系列、凝血六項、血型、輸血前篩查，查生化一、肌酶系列、凝血六項、血型、輸血前篩查，查生化一、 TMTM六項、痰培養、咽拭子等檢查評估病情六項、痰培養、咽拭子等檢查評估病情。3. 3. 予予頭孢西丁抗感染頭孢西丁抗感染，多稀磷酯酰膽堿，多稀磷酯酰膽堿保護肝細胞膜保護肝細胞膜，予，予 氨溴索氨溴索化痰，化痰，糖鹽水糖鹽水+ +脂溶性水溶性維生素脂溶性水溶性維生素營養營養支持支持等對等對 癥治療。癥治療。4. 4. 交代家屬，患交代家屬，患兒兒病病程長，治療時間程長，治療時間 輕輕1 1周，重周，重1010天天 。10社會情況 農合農合患者患者 ，經濟條件一般，經濟條件一般 。11入院護理診斷

5、入院護理診斷1、體溫過高、體溫過高與與呼吸道呼吸道感染有關感染有關2、低效型呼吸形態、低效型呼吸形態與肺部感染有關與肺部感染有關3、營養失調、營養失調低于機體需要量低于機體需要量 與厭食，高與厭食，高 熱有關熱有關4、活動無耐力、活動無耐力與臥床休息、缺乏能量、呼與臥床休息、缺乏能量、呼 吸功能改變有關。吸功能改變有關。5、潛在的并發癥、潛在的并發癥感染性休克感染性休克12護理措施按按內內科一般護理常規?？埔话阕o理常規。保證病室安靜、空氣清新。保證病室安靜、空氣清新。密切觀察神志、生命體征、呼吸情況并做好記錄。密切觀察神志、生命體征、呼吸情況并做好記錄。觀察患者的體溫變化，觀察患者的體溫變化，

6、做好發熱護理，監測患者體溫，遵醫囑及時留取相做好發熱護理，監測患者體溫，遵醫囑及時留取相關標本并給予物理或藥物降溫，熱退時避免當風受涼。關標本并給予物理或藥物降溫，熱退時避免當風受涼。觀察患者咳嗽、咳痰，如無力咳嗽及咳痰，遵醫囑予霧化吸入、吸痰必要觀察患者咳嗽、咳痰，如無力咳嗽及咳痰，遵醫囑予霧化吸入、吸痰必要時。重視基礎護理，定時翻身拍背，防止并發癥。時。重視基礎護理，定時翻身拍背，防止并發癥。保持口腔清潔，做好口腔護理。保持口腔清潔，做好口腔護理。13護理措施 7.7.遵醫囑飲食以高熱量、高維生素和優質蛋白為宜，進食避免辛遵醫囑飲食以高熱量、高維生素和優質蛋白為宜，進食避免辛 辣、油膩、生

7、冷、煎炸、刺激性或硬固食物，辣、油膩、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐少量多餐。 8.8.保持保持床單元清潔、平整，皮膚清潔干燥，必要時予保護性措床單元清潔、平整，皮膚清潔干燥，必要時予保護性措 施施。 9.9.加強情志護理加強情志護理。14入院后病情 患者自患者自1010月月2828日晨日晨7 7時起，體溫升高，峰值為時起，體溫升高，峰值為40.340.3，并伴有抽搐、呼吸急促、，并伴有抽搐、呼吸急促、神志不清，褥瘡分泌物培養示：革蘭氏陰性球菌感染。自神志不清，褥瘡分泌物培養示：革蘭氏陰性球菌感染。自1010月月3030日呼吸急促日呼吸急促加重，氣喘明顯，血氧飽和度下降，仍持續高熱、伴

8、有抽搐，血鉀偏高，尿加重，氣喘明顯，血氧飽和度下降，仍持續高熱、伴有抽搐，血鉀偏高，尿量少，診斷明確，為敗血癥、呼吸衰竭、考慮腎功能衰竭、感染性休克的存量少，診斷明確，為敗血癥、呼吸衰竭、考慮腎功能衰竭、感染性休克的存在。于在。于1010月月3131日下午血氧飽和度進一步下降至日下午血氧飽和度進一步下降至69%,69%,于晚間于晚間1919時時4040分嘔吐棕紅分嘔吐棕紅色粘液約色粘液約50ml50ml，之后血氧飽和度下降迅速，至測不出，經尼可剎米及腎上腺，之后血氧飽和度下降迅速，至測不出，經尼可剎米及腎上腺素、多巴胺等使用后，患者生命體征未見恢復跡象，于素、多巴胺等使用后，患者生命體征未見恢

9、復跡象，于1919時時4545分床邊心電圖分床邊心電圖呈直線。呈直線。15相關知識學習 發熱及其護理發熱及其護理1617定義發熱（發熱（Fever）：是指在致熱源作用下或體溫調節中樞的功能障礙使體溫升高超過正常范圍的癥狀。（產熱增多或散熱減少）體溫37.5 （以口溫為準） 發熱本身不是疾病，是許多疾病的一種共同表現。體溫升高時常伴有寒戰、皮溫不均、心率和呼吸加快、以及各組織器官機能和物質代謝的異常變化。18分類發熱程度低熱：37.5 38，多見于活動性肺結核、風濕熱；低熱持續2周以上，則可稱之為長期低熱中等熱：38.1 39，多見于急性感染高熱：39.1 41，見急性感染；高熱持續2周以上者，

10、即為長期高熱過高熱：41，如中暑。 19分類常見熱型常見熱型1、稽留熱：體溫高達、稽留熱：體溫高達39以上。波動幅度以上。波動幅度1。見。見 于傷寒、肺炎。于傷寒、肺炎。2、間歇熱：體溫驟升至、間歇熱：體溫驟升至39以上，而后降至正常以以上，而后降至正常以 下，經一個間歇后，再規律地交叉出現，下，經一個間歇后，再規律地交叉出現， 見瘧疾。見瘧疾。3、弛張熱：體溫在、弛張熱：體溫在39以上，波動幅度大于以上，波動幅度大于23。 而最低溫度始終高于正常。見敗血癥。而最低溫度始終高于正常。見敗血癥。4、不規則熱：一日間體溫變化極不規則，且持續時間、不規則熱：一日間體溫變化極不規則，且持續時間 不定。

11、見于流感、腫瘤病人發熱。不定。見于流感、腫瘤病人發熱。20稽留熱間歇熱弛張熱不規則熱21發熱的分期發熱的分期1.1.體溫上升：其特點是產熱大于散熱，皮膚血管收縮，汗腺體溫上升：其特點是產熱大于散熱，皮膚血管收縮，汗腺 分泌減少，皮膚溫度降低，病人表現為皮膚蒼分泌減少，皮膚溫度降低，病人表現為皮膚蒼 白、干燥，無汗和畏寒，有時伴畏寒、顫抖。白、干燥，無汗和畏寒，有時伴畏寒、顫抖。2.2.高熱持續期：其特點是產熱和散熱在較高水平上趨于平高熱持續期：其特點是產熱和散熱在較高水平上趨于平 衡，體溫持續在較高狀態，因皮膚血管開始衡，體溫持續在較高狀態，因皮膚血管開始 擴張，體表血流量增加。病人表現為皮膚

12、潮擴張，體表血流量增加。病人表現為皮膚潮 紅而灼熱，呼吸和脈搏、心率加快。紅而灼熱，呼吸和脈搏、心率加快。3.3.退熱期：其特點是散熱增加而產熱降至正常水平，體溫趨退熱期：其特點是散熱增加而產熱降至正常水平，體溫趨 于正常。此期皮膚血管進一步擴張，皮膚溫度增于正常。此期皮膚血管進一步擴張，皮膚溫度增 高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。 22發熱原因一、感染性發熱一、感染性發熱（1 1）病毒性感染犬瘟熱、犬細小病毒病、犬副流感病毒感染、貓泛白）病毒性感染犬瘟熱、犬細小病毒病、犬副流感病毒感染、貓泛白 細胞減少癥、貓冠狀病毒感染、貓病毒性鼻氣管炎等。細胞減少癥

13、、貓冠狀病毒感染、貓病毒性鼻氣管炎等。（2 2）立克次氏體感染貓急性血巴爾通氏體病、附紅細胞體病等。）立克次氏體感染貓急性血巴爾通氏體病、附紅細胞體病等。（3 3）寄生蟲感染弓形蟲病、犬巴貝斯焦蟲病、急性血吸蟲病等。）寄生蟲感染弓形蟲病、犬巴貝斯焦蟲病、急性血吸蟲病等。（4 4）螺旋體感染鉤端螺旋體病、犬萊姆病等。）螺旋體感染鉤端螺旋體病、犬萊姆病等。（5 5）細菌性感染急性敗血癥、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎、急性菌痢、）細菌性感染急性敗血癥、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎、急性菌痢、 化膿性腦脊髓膜炎等。化膿性腦脊髓膜炎等。（6 6）衣原體感染貓衣原體病等。）衣原體感染貓衣原體病等。（7 7）真菌感

14、染隱球菌感染、念珠菌感染等。）真菌感染隱球菌感染、念珠菌感染等。（8 8）混合感染有兩種或兩種以上致病微生物引起的感染，如細菌與病）混合感染有兩種或兩種以上致病微生物引起的感染，如細菌與病 毒、寄生蟲與細菌等。毒、寄生蟲與細菌等。23發熱原因二、非感染性發熱二、非感染性發熱（1 1）組織損傷嚴重創傷、大手術、無菌性壞死、燒傷、放射、化學性炎癥）組織損傷嚴重創傷、大手術、無菌性壞死、燒傷、放射、化學性炎癥 等。等。（2 2）惡性腫瘤）惡性腫瘤 白血病、淋巴瘤、惡性網狀細胞瘤、肉瘤等。白血病、淋巴瘤、惡性網狀細胞瘤、肉瘤等。（3 3）變態反應與過敏性疾病藥物熱、輸血和輸液反應、血清病、注射異體）變

15、態反應與過敏性疾病藥物熱、輸血和輸液反應、血清病、注射異體 蛋白等。蛋白等。（4 4）內分泌代謝性疾?。﹥确置诖x性疾病 甲狀腺功能亢進、痛風、血卟啉病、重度脫水甲狀腺功能亢進、痛風、血卟啉病、重度脫水 等。等。 （5 5）中樞神經性疾病腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內壓升高等。）中樞神經性疾病腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內壓升高等。（6 6）散熱障礙外界氣溫過高或濕度過大時，可使機體體溫調節中樞發生障）散熱障礙外界氣溫過高或濕度過大時，可使機體體溫調節中樞發生障 礙，或由于廣泛性皮炎和廣泛性瘢痕組織增生影響散熱而形成發熱。礙，或由于廣泛性皮炎和廣泛性瘢痕組織增生影響散熱而形成發

16、熱。 24發熱治療發熱治療 物理降溫：物理降溫：冰枕(冰槽、冰帽) 、酒精擦浴、 溫水擦浴、冰冷敷 、灌腸 、降 溫毯退熱藥退熱藥 ：肌肉、靜脈、口服、外貼退燒貼、 肛塞退熱藥25體溫測量1.1.根據病情選擇測溫部位。根據病情選擇測溫部位。2.2.檢查體溫計完好性及水銀柱是否在檢查體溫計完好性及水銀柱是否在3535C C以下。以下。3.3.向病人解釋以取得合作。向病人解釋以取得合作。4.4.口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下部位，閉口口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下部位，閉口3 3分鐘，取出。分鐘，取出。5.5.直腸測溫：肛表用油劑潤滑，水銀端插入肛門直腸測溫：肛表用油劑潤滑，水銀端插入肛門3-

17、4cm3-4cm，3 3分鐘取出。分鐘取出。6.6.腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈 臂過胸夾緊體溫計，臂過胸夾緊體溫計，1010分鐘取出。分鐘取出。7.7.檢視體溫計讀數，記錄。檢視體溫計讀數，記錄。8.8.將水銀柱甩至將水銀柱甩至3535C C以下，放回消毒液容器中。以下，放回消毒液容器中。26體溫測量注意事項注意事項1.1.精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難者，不可自口腔測溫。進食、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難者，不可自口腔測溫。進食、 吸煙、面頰部做熱冷敷者，應推遲吸煙

18、、面頰部做熱冷敷者，應推遲3030分鐘后，方可測口腔溫度。分鐘后，方可測口腔溫度。2.2.腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死及某些心臟病病人腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死及某些心臟病病人( (刺激肛門后，迷走神經刺激肛門后，迷走神經 興奮，會引起心律不齊興奮，會引起心律不齊不可由直腸測溫。坐浴或灌腸后需待不可由直腸測溫。坐浴或灌腸后需待3030分鐘后，方可分鐘后，方可 測直腸溫度。測直腸溫度。3.3.對極度消瘦的病人，不適用腋下測溫。沐浴后需待對極度消瘦的病人，不適用腋下測溫。沐浴后需待2020分鐘后再測腋下溫度。分鐘后再測腋下溫度。 4.4.發現體溫和病情不相符合時，應重復測溫，必要時可同時測量

19、另一部位對照，發現體溫和病情不相符合時，應重復測溫，必要時可同時測量另一部位對照， 以使得到更為準確的體溫數值。以使得到更為準確的體溫數值。5.5.為嬰幼兒、意識不清或不合作病人測溫時，護士須守候在旁或用于托扶體溫計為嬰幼兒、意識不清或不合作病人測溫時，護士須守候在旁或用于托扶體溫計 以免發生意外。以免發生意外。6.6.甩表時用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計放在熱水中清洗甩表時用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計放在熱水中清洗 或沸水中煮，以防爆裂?；蚍兴兄?，以防爆裂。7.7.如病人不慎咬碎體溫計，應立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸如病人不慎咬碎體溫計

20、，應立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸 收。病情允許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。收。病情允許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。8.8.肛門、腋表、口表分別清潔消毒。肛門、腋表、口表分別清潔消毒。27常規常規護理（一）酌情減少活動。高熱絕對臥床，因高熱時，新陳代謝率增快，消耗過多，進食（一）酌情減少活動。高熱絕對臥床，因高熱時，新陳代謝率增快，消耗過多，進食 少，體弱，要保證休息環境安靜、溫度適宜、空氣流通。少，體弱，要保證休息環境安靜、溫度適宜、空氣流通。（二）疑為傳染病者，應先行隔離，以防交叉感染。（二）疑為傳染病者，應先行隔離，以防交叉感染。（三）入院后盡早留取大、小便標本

21、及血培養送檢。（三）入院后盡早留取大、小便標本及血培養送檢。（四）飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質或半流質飲食；發熱時鼓勵病人每日（四）飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質或半流質飲食；發熱時鼓勵病人每日 飲水飲水3000ml3000ml以上；對不能進食可按醫囑靜脈補液，糾正水電解質紊亂；昏迷病人以上；對不能進食可按醫囑靜脈補液，糾正水電解質紊亂；昏迷病人 給予鼻飼流質飲食。給予鼻飼流質飲食。（五）測量（五）測量T T、P P、R R：一般為：一般為3-43-4次次/ /日，日，38.538.5每每4 4小時測量一次，待體溫恢復正常后可小時測量一次，待體溫恢復正常后可 改可為每日測量改

22、可為每日測量1-21-2次。次。（六）體溫達（六）體溫達3838以上時行頭部冷敷，體溫達以上時行頭部冷敷，體溫達3939時給予物理降溫，行溫水或酒精擦時給予物理降溫，行溫水或酒精擦 浴，降溫后浴，降溫后3030分鐘測量并記錄于體溫單上。分鐘測量并記錄于體溫單上。（七）體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導致虛脫。（七）體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導致虛脫。（八）口腔護理：因發熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內食物殘渣易發酵致口腔（八）口腔護理：因發熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內食物殘渣易發酵致口腔 潰瘍。故對不能進食或昏迷病人行口腔護理日三次。潰瘍。故對不能進食或昏迷病人行口腔護理

23、日三次。（九）皮膚護理：對出汗較多的病人應勤換內衣褲，加強皮膚護理，防褥瘡發生。（九）皮膚護理：對出汗較多的病人應勤換內衣褲，加強皮膚護理，防褥瘡發生。（十）高熱出現譫亡，應及時用床檔防墜床，出現昏迷時，按昏迷病人護理常規護理。（十）高熱出現譫亡，應及時用床檔防墜床，出現昏迷時，按昏迷病人護理常規護理。28分期分期護理 體溫上升體溫上升：此期應注意給病人保暖，加蓋被子，同時此期應注意給病人保暖，加蓋被子，同時 給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產生的熱給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產生的熱 量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短 畏寒、顫抖的時間。畏寒、顫抖的時間。

24、高熱持續期高熱持續期：此時應給病人退熱此時應給病人退熱,補充水分補充水分,并密切觀并密切觀 察體溫變化。察體溫變化。 退熱期退熱期：應更換汗濕的衣服、被單、適當減少病人的應更換汗濕的衣服、被單、適當減少病人的 蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。 29要點要點護理 降溫灌腸降溫灌腸：可用2832C溫水或4C等滲鹽 水，保留15-30分鐘。30要點要點護理 冰袋使用冰袋使用：裝冰塊于冰袋內約裝冰塊于冰袋內約2 / 3，可放在病人前額、頭頂部及側面、頸部、，可放在病人前額、頭頂部及側面、頸部、腋下、腹股溝等血管豐富的部位。腋下、腹股溝等血管豐富的部位。注意：注意： 1.局部勿凍傷。局部勿凍傷。 2.及時補充袋內冰塊。注意隨時觀察冰袋有無漏水。及時補充袋內冰塊。注意隨時觀察冰袋有無漏水。 3.保持冰袋放置部位正確。保持冰袋放置部位正確。 4.冰袋壓力不宜太大，以免阻礙血液循環。冰袋壓力不宜太大，以免阻礙血液循環。 5.如為降溫，冰袋使用后如為降溫，冰袋使用后30分鐘需測體溫，作好記錄。當體溫降至分鐘需測體溫，