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文檔簡介

1、甲方：XXXXX醫院乙方：為進一步提高合作醫療機構患者的治療管理水平和醫療資源利用效率，經甲 乙雙方協商決定，建立雙向轉診關系。為了規范各自行為，現簽定協議如下：一、甲方責任：1、成立雙向轉診服務部，建立雙向轉診綠色通道，專人負責轉診工作。醫院轉診服務部聯系人：張智榮，電話號碼。區域負責人：聯系電話2、下轉病人時須填寫雙向轉診單，注明患者的治療情況及下的治療康復 計劃，加蓋公章（或診斷專用章）后轉回原乙方醫療機構。3、對乙方轉來的病人要認真進行登記，并安排專人及時將患者送至病區或門 診；4、對乙方轉來的患者實行“免收掛號費；實行優先就診、檢查、交費、取 藥；優先安排住院；5、為乙方提供進修機會

2、和技術支持。6、將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優惠政策輯印 成冊，發乙方醫生手中，方便轉診。二、乙方責任：1、乙方醫生要熟悉甲方醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格。2、乙方醫生要協助病人選擇合適的專家和檢查項目。3、乙方遇有符合轉診的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉 診至甲方醫院。4、乙方上轉病人時要填寫雙向轉診單，詳細填寫患者的基本情況、診 療用藥情況，由經治醫師簽字（或蓋公章）；5、乙方危急重癥患者上轉時，需派專人護送并向甲方接診醫生說明病人病 情并提供相關的檢查、治療資料。6、乙方上轉患者需要提前告知甲方：短信或電話將患者的姓名、病種乙方 醫療

3、機構名稱、至酰時間等）告知甲方區域負責人或醫院轉診服務部負責人，以 便安排接待患者。三、協議有效期為年 月曰至年 月曰。甲方：瀘州長江醫院（公章）乙方：代表：負責人:電話：電話：銀行賬號:姓名性別年齡轉往醫療機構轉診原因病情轉歸：痊愈好轉其他姓名性別年齡健康檔案號聯系電話轉診單（存根）編號：健康檔案號聯系電話費別（醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他）轉回日期轉診醫師簽名轉診單（上轉單）編號:轉往XXXXXX醫院費別（醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他）轉診目的：病情摘要：轉診注意事項：轉診時限：至年月日年月日轉診醫療機構名稱（蓋章）:轉診醫療機構聯系電話：轉診醫牛簽名：患方簽字:年月日瀘州長江醫院地址:醫院聯系電話:市內公交線路：張智榮姓名雙向轉診單（存根）性別年齡健康檔案號編號:聯系電話轉往醫療機構轉診原因病情轉歸：痊愈好轉其他費別（醫療保險、公費醫療、新農合、 轉回日期自費、其他）轉診醫師簽名雙向轉診單（下轉單）編號:姓名性別年

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