1、高尿酸血癥和痛風高尿酸血癥和痛風提 綱背景與流行病學痛風與高尿酸血癥的定義臨床表現輔助檢查痛風診斷治療方案及原則進一步需要探討的問題背景發病率各地不一常常出現誤診治療不規范飲食治療的誤區何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療的目標與療程存在爭議發病機制尚未完全清楚流行病學亞洲地區發病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發展為痛風 （臺灣19911992）痛風發病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫藥導報，朱深銀等，醫藥導報，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控

2、制雜志, 2004痛風的定義持續、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床癥狀和體征痛風的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風痛風痛風的發病機制痛風異質性的（heterogenous)疾病 痛風性急性關節炎高尿酸血癥 痛風石形成及慢性關節炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎

3、病 急性尿酸性腎病 泌尿系統尿酸性結石高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹SUA水平：男性420mol/L，女性360mol/L。5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸鳥苷酸黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸次黃嘌呤次黃嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤從頭合成從頭合成補救、合成補救、合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤

4、磷酸核糖轉移酶次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉移酶腺嘌呤磷酸核糖轉移酶 尿酸的產生尿酸的產生血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的成年人的高尿酸血癥高尿酸血癥排出減少占排出減少占90 無高尿酸血癥無痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發生率與血尿酸水平顯著正相關高尿酸血癥痛風 5%18.8%高尿酸血癥發展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病痛風病程分期 無癥狀高尿酸血癥期 急性發作期 間歇

5、發作期 慢性痛風石病變期痛風性關節炎痛風性關節炎（Gouty arthritis) 痛風最常見的、最初的臨床表現 尿酸鈉沉積在關節滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關節炎發病機制 尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關節軟骨溶解和軟組織損傷急性發作。痛風急性發作誘因飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創傷創傷 藥物藥物手術（術后手術（術后3 35 5天）天） 放療放療痛風性關節炎受累關節跖趾關節跖趾關節 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘痛風性關節炎臨床特點急、快、重、單一（戲劇性）、非對

6、稱第一跖趾關節多見，數日可自行緩解反復發作，間期正常痛風性關節炎臨床特點反復發作逐漸影響多個關節大關節受累時可有關節積液最終造成關節畸形痛風性腎病慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內出現血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：2025并發尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風發作間歇期與痛風石痛風發作間歇期：僅表現為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發作。痛風石形成：最常見關節內及其附

7、近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風臨床表現輔助檢查血尿酸、相關血脂、血糖尿尿酸、PH值關節液鑒別晶體、炎性組織學檢查尿酸鹽結晶X線骨質破壞輔助檢查 血尿酸血尿酸119-416umol/L（女性368）急性發作時也可正常降至正常可減少關節炎發作關節液檢測量增多，外觀白色量增多，外觀白色細胞數增多細胞數增多結晶結晶偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細胞吞下被白細胞吞 噬或游離、噬或游離、針狀、負性雙折光針狀、負性雙折光影像學X X線：線： B B超：超： 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 關節軟骨邊緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損 骨髓內痛風石沉積X X線檢查臨床

8、診斷標準臨床診斷標準 1、急性關節炎一次以上的發作 2、1天內炎癥達高峰 3、單關節炎發作 4、發紅復蓋關節 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側1MTP關節發作 7、單側跗關節發作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關節內偏心性腫脹11、線皮質下囊腫無侵蝕12、發作時關節液中MSUM微結晶13、發作時關節液微生物培養陰性 須滿足至少須滿足至少6 6條或以上標準條或以上標準 綜合性治療綜合性治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療并發癥的治療 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸

9、血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內臟、海鮮！） 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥來降尿酸，少喝熱性的飲料等。堅持運動，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分 避免應用使血尿酸升高的藥物 如噻

10、嗪類利尿劑、環胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 增加尿酸排泄的藥物 包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的腎功能不全患者 代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/

11、min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常。堿 化 尿 液為防治尿酸結石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結石溶解。 - 尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.

12、9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發生危險，應用時應注意監測。服用期間定期查肝腎功能、血常規，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。治療目標血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/

13、dl)357umol/l(6mg/dl)心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識 HUA治療目標值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風發作但合并心血管危險因素或心血管疾病 無痛風發作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯合生活指導生活指導3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯

14、合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常痛風的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環境因素生活方式相關 （可控） 最佳治療方案 非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療藥物治療治療目的1. 迅速有效地控制痛風急性發作2. 預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風 理想血尿酸值為理想血尿酸值為300 umol/L300 umol/L以下以下一般治療一般治療 低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期

15、休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療急性痛風性關節炎的治療（1）按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應急性痛風性關節炎的治療（2）及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現急性發作不需停藥間歇發作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調整預防性

16、使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月-6個月 降尿酸藥物應用指征高尿酸血癥急性痛風一次以上發作痛風石形成慢性痛風石性關節炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發作時關節液中MSUM微結晶滿足以上1個條件即可 安全合理使用降尿酸藥物急性發作平熄長期甚至終身使用長期甚至終身使用監測不良反應目標水平：維持長期穩定，血尿酸目標水平：維持長期穩定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸使痛風石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的促進尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸藥物（1）降尿酸藥物（2） 治療流程治療流程需要進一步討論的問題需要進行全國范圍的HUA和痛風的流行病學調查