1、華中醫院骨科華中醫院骨科 段宏段宏l化膿性細菌引起的感染l骨的感染、關節的感染l為常見病、是一種化膿性細菌感染l“骨髓炎為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質、骨松質、骨髓l血源性：細菌經血液循環播散至骨骼 血源性骨髓炎l創傷性：創傷或手術導致細菌侵入 創傷性骨髓炎l直接蔓延：部分軟組織感染的直接蔓延外來性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎創傷性骨髓炎局限性骨膿腫硬化性骨髓炎病因：最常見細菌為溶血性金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌，嗜血屬流感桿菌，大腸桿菌，產氣莢膜桿菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病途徑：血源性播散。原發病灶常位于皮膚、粘膜原發性病灶處置不當及機體抵抗力低下好發部位：兒童常骨干骺端

2、。此處血管彎曲，血流緩慢，細菌易于停滯、堆積。l根本病理變化為骨質的破壞及死骨的構成后期有新生骨，成為骨性包殼。l干骺端菌拴停滯，繁衍，阻塞血管發生骨壞死充血、滲出、白細胞浸潤等部分炎癥構成膿腫進一步分散l膿液的分散途徑l1.沿哈佛氏管至骨膜下骨膜下膿腫外1/3密質骨壞死l2.穿破干骺端骨密質，構成骨膜下膿腫，再經過骨小管進入骨髓腔l3.骨髓腔蔓延骨髓組織、松質骨、內2/3密質骨壞死l4.進入關節化膿性關節炎l膿液的分散途徑l膿腫穿破干骺端進入關節l屏障消逝 膿腫可直接穿入關節l小塊：吸收、去除、排出；經“爬行替代作用被新骨替代l大片：長期存留體內、竇道長期不愈至慢性期l兒童多見 脛骨上端股骨

3、下端 發病前多有外傷史 不易查出原發感染灶 l全身病癥l 起病急劇 ，全身病癥明顯 寒戰高熱，lT39C以上。毒血癥病癥。l 兒童可 焦躁不安 嘔吐驚厥等，重者 昏迷l感染性休克。l部分病癥: 患區疼痛 肢體半屈曲位 皮溫增高 有局限性壓痛 部分腫脹不明顯 構成骨膜下膿腫后部分可出現水腫 壓痛更明顯 臨近關節 可有反響性關節積液 骨質的廣泛破壞后 可發生病理性骨折l構成深部膿腫后疼痛可減輕 但部分紅腫熱壓痛更明顯l急性骨髓炎自然病程3-4周l血常規:白細胞增高 中性白細胞增高l血培育:可陽性 運用抗生素后陽性率低l部分膿腫分層穿刺:可確定診斷lX線檢查:早期常無異常lCT檢查:可早期發現骨膜下

4、膿腫lMRI檢查:具有早期診斷價值l發病十四天內發病十四天內l小腿軟組織腫脹小腿軟組織腫脹 骨質無變化骨質無變化l一個月左右可出現早期X線表現-層狀骨膜反響 干骺端的骨質疏松l進一步開展可出現蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等l發病40天 發病80天 發病3個月l1急驟的高熱與毒血癥l2長骨干骺端繼續劇痛 不情愿活動肢體l3該部位有明顯的壓痛區l4檢查：白細胞計數和中性粒細胞增高，部分膿腫分層穿刺具有診斷意義，MRI檢查具有早期診斷價值l目的在于獲得致病菌 指點治療l血培育 部分膿腫穿刺液培育l血培育需反復作l蜂窩織炎和深部膿腫l風濕病與化膿性關節炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l全身病癥不一樣:急性骨髓炎毒血癥病

5、癥明顯l部位不一樣:急性骨髓炎好發于干骺端l體征不一樣:急性骨髓炎疼痛猛烈 壓痛部位深 外表紅腫不明顯 l蜂窩織炎和深部膿腫l風濕病與化膿性關節炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l均為關節疾病 疼痛部位在關節l淺表關節可迅速出現腫脹和積液l起病緩慢l部位骨干居多l早期不影響關節功能l外表可觸及腫塊l必要時作活組織檢查l目的目的l 中斷骨髓炎向慢性階段演化。中斷骨髓炎向慢性階段演化。l方法方法: 1. 全身支持對癥治療：糾正脫水、維持全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據需求運用鎮靜、止痛、水電平衡、根據需求運用鎮靜、止痛、退熱藥，必要時可輸入少量新穎血液退熱藥，必要時可輸入少量新穎血液 2.抗生素運

6、用：早期大劑量運用有效抗生抗生素運用：早期大劑量運用有效抗生素素 體溫下降后需繼續運用體溫下降后需繼續運用23周。周。 3. 手術治療：部分減壓和引流，在大劑手術治療：部分減壓和引流，在大劑量抗生素不能控制病癥時，必需盡早切量抗生素不能控制病癥時，必需盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓開，鉆孔引流或開窗減壓 4. 部分固定：早期用繼續皮牽引或石膏部分固定：早期用繼續皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休憩、止痛、托固定于功能位，利于患肢休憩、止痛、防止畸形和病理骨折防止畸形和病理骨折l閉式灌洗引流：閉合切口、置管沖洗、抗菌素液15002000ML天，共三周。引流管延續三次培育陰性可拔管。l單純閉式引

7、流：膿液不多者可放單根引流管做負壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素l傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、510天后作延遲縫合l病理：骨質的破壞、死骨的構成、新生骨、膿腫病理：骨質的破壞、死骨的構成、新生骨、膿腫分散分散l臨床表現：兒童多見、長骨干骺、全身病癥、部臨床表現：兒童多見、長骨干骺、全身病癥、部分病癥分病癥l臨床檢查：血常規、血培育、部分膿腫分層穿刺、臨床檢查：血常規、血培育、部分膿腫分層穿刺、X線檢查、線檢查、CT、MRI檢查檢查l診斷：四點加病因診斷診斷：四點加病因診斷l鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風濕病、化膿鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風濕病、化膿性關節炎、骨肉瘤、尤文肉瘤性關節炎

8、、骨肉瘤、尤文肉瘤l治療：全身支持治療、抗生素運用、鉆孔引流或治療：全身支持治療、抗生素運用、鉆孔引流或開窗減壓、部分固定開窗減壓、部分固定椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染l成人腰椎多見、多局限于椎體、可構成椎旁膿腫l病原菌以金黃色葡萄球菌多見l細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散l起病急、全身中毒病癥明顯，寒戰高熱l腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、部分有叩擊痛l早期X線檢查無異常，CT與MRI檢查有助于診斷l治療以保守治療為主，全身運用足量有效抗生素l成人多見、腰椎多見l病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見l細菌侵入途徑：醫源性感染、血液播散泌尿道感染l金黃色葡萄球菌所致者

9、，起病急、全身中毒病癥明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼lX線早期無改動、CT與MRI對早期診斷有意義l治療以非手術療法為主 由急性血源性骨髓炎轉變而來。由急性血源性骨髓炎轉變而來。急性炎癥衰退后，假設有死骨、急性炎癥衰退后，假設有死骨、竇道構成，即為慢性骨髓炎竇道構成，即為慢性骨髓炎l由急性血源性骨髓炎轉變而由急性血源性骨髓炎轉變而來來l急性炎癥衰退后，假設有死急性炎癥衰退后，假設有死骨、竇道構成，即為慢性骨骨、竇道構成，即為慢性骨髓炎髓炎急性感染未能徹底控制，反復急性感染未能徹底控制，反復發作演化成慢性發作演化成慢性低毒性細菌感染，發病

10、時即表低毒性細菌感染，發病時即表現為慢性骨髓炎現為慢性骨髓炎l死骨構成，死骨零落l周圍骨骼致密、硬化l外周骨膜不斷構成新骨而成為骨殼，少數病例整段骨干零落成為死骨l瘢痕構成，竇道經久不愈l主要致病菌：金黃色葡萄球菌l多為混合感染，混合感染時可檢查出A型、非A型鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌，大腸桿菌l近年來革蘭氏染色陰性菌引起骨髓炎多見l兒童還可有嗜血屬流感菌骨感染l急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有繼續或延續低熱、部分的腫痛；l竇道經久不愈，或時愈時發。竇道開放時，無全身病癥；竇道閉合時，可出現急性化膿性感染的病癥；l骨骺受炎癥刺激或破壞后，肢體可變長、縮短及畸形；臨近關節受累，可出現強直；l竇道

11、口皮膚可出現癌變。l平片：可見骨質增厚、硬化、不規那么的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。l竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關系。l病史l體征lX線片l手術治療為主l 原那么：去除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔l手術指征：死骨構成。死腔，竇道構成l手術忌諱證：l1.慢性骨髓炎急性發作l2.大塊死骨構成而包殼未充分構成者術前運用抗菌素1.去除病灶2.消滅死腔：蝶形手術，肌瓣填塞，閉式引流，慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨3.傷口的閉合l三、局限性骨膿腫l四、硬化性骨髓炎l五、創傷性骨髓炎l為關節內的化膿性感染l多見于兒童的髖關節、膝關節l常見致病菌為金黃色葡萄球菌

12、85左右l血源性傳播l直接蔓延l關節開放性損傷l醫源性l漿液性滲出期l漿液纖維素性滲出期l膿性滲出期l原發化膿性病灶表現可輕可重，甚至全無l普通都有外傷史全身病癥：起病急驟，全身中毒表現，全身病癥：起病急驟，全身中毒表現，寒戰高熱，體溫可達寒戰高熱，體溫可達39C以上，譫妄、以上，譫妄、昏迷、驚厥等昏迷、驚厥等l部分病癥：主要表現為部分的疼痛及功能妨礙部分病癥：主要表現為部分的疼痛及功能妨礙l淺表關節膝、踝：紅腫熱痛明顯、關節處淺表關節膝、踝：紅腫熱痛明顯、關節處于半屈曲位、以減輕關節囊張力，浮髕實驗可于半屈曲位、以減輕關節囊張力，浮髕實驗可陽性。陽性。l深部關節髖關節：紅腫熱明顯、關節常處深部關節髖關節：紅腫熱明顯、關節常處于屈曲、外旋、外展位。于屈曲、外旋、外展位。l膿液穿破關節囊可構成軟組織蜂窩織炎、穿破膿液穿破關節囊可構成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可構成瘺管。皮膚可構成瘺管。l化驗l血液檢查：周圍血中白細胞在10*109L以上，中性粒細胞添加，血沉加快，寒戰期血培育可檢出病原菌l關節穿刺液檢查：鏡檢可見大量膿細胞、涂片革蘭染色，可見陽性球菌lX線片l早期可見關節周圍軟組織腫脹陰影，l骨骼出現的第一個征象為骨質疏松；以后因關節軟