1、.【專題討論】簡約而不簡單- 關(guān)于壓力支持通氣模式的思考壓力支持通氣模式（ Pressure Support Ventilation），是最早應(yīng)用在臨床的支持通氣模式，從第一次出現(xiàn)在SIEMENS Servo 900C上以來，已經(jīng)經(jīng)歷了20 多年的歷史。 PSV的誕生在機(jī)械通氣發(fā)展史上具有里程碑式的意義。 之前的機(jī)械通氣治療， 完全是呼吸機(jī)占據(jù)主導(dǎo)地位， 病人只是被動的“接受治療” ，人機(jī)協(xié)調(diào)、自主呼吸等等現(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)的概念在當(dāng)時都是完全被忽略的。而 PSV的出現(xiàn)，徹底改變了這種情況，病人的自主呼吸努力和節(jié)律真正的得到了重視，人機(jī)協(xié)調(diào)問題也由此被放到醫(yī)生的日程上來。時至今日， PSV已經(jīng)成為臨

2、床醫(yī)生最為熟悉和常用的通氣模式，為鍛煉病人呼吸能力、促進(jìn)脫機(jī)等等都提供了極大的幫助。盡管熟悉，盡管常用，但對于 PSV，我們是否真正做到“知人善用”了呢？對于很多細(xì)節(jié)的問題，我們深入了解了多少？我會在此帖提出一些問題和看法， 權(quán)當(dāng)拋塊磚頭， 期待各路神仙各顯神通，積極討論，有玉的能不吝獻(xiàn)玉，有磚頭的也盡管扔磚頭。也許， PSV，真的是簡約而不簡單。一、合適的才是最好的，關(guān)于支持水平設(shè)置的思考既然是壓力支持，那當(dāng)然核心就是在吸氣相給予患者一定水平的壓力，減輕患者的呼吸做功。那給予多少程度的壓力支持是合理的呢？這個問題可以從兩個方面來看： 一方面，既然患者需要機(jī)械通氣輔助， 那就說明疾病已經(jīng)影響到

3、患者的正常呼吸功能， 呼吸機(jī)此時的最大作用就是要幫助患者盡可能有效地完成呼吸過程， 保證正常的通氣效率， 這就需要足夠水平的壓力支持；另一方面，既然是用支持模式， 那就說明患者仍然保留著相當(dāng)?shù)淖灾骱粑芰Γ?而醫(yī)生也試圖盡可能的保護(hù)和鼓勵這種能力， 否則還不如鎮(zhèn)靜肌松用控制模式來的省事， 而過高的壓力支持水平將會明顯抑制患者的中樞驅(qū)動， 造成一系列不良后果， 所以支持的水平也不能過高。 既不能太低，又不能過高，這里就存在一個合理設(shè)置支持水平的問題。那么，如何才能更合理的確定支持的程度呢？也許你會覺得這個問題很簡單， 我們臨床上都是這樣做的： 給病人上機(jī)，從低水平的 PS開始，隨著病人逐漸地適應(yīng)

4、了通氣以后， 慢慢增加壓力， 直到目標(biāo)值。 什么是目標(biāo)值呢？一般而言就是患者呼吸平穩(wěn)， RR 12-16 次/ 分，潮氣量穩(wěn)定，血氧飽和良好，動脈血氣正常等等。如果臨床上達(dá)到了這樣的結(jié)果，就可以認(rèn)為我們設(shè)置的 PS水平是合理的。聽起來很有道理，而且我們平時確實也是這樣做的， 但是，事實是否真的像我們想象的那樣完美呢？先別急著下結(jié)論，看一下下面這幅圖片。.這是 95 年在 chest 雜志上發(fā)表的一篇文章中的圖片，非常清晰地顯示了我們所習(xí)慣應(yīng)用的設(shè)置方法上的問題。分析一下這幅圖。根據(jù)我們的常規(guī)認(rèn)識，應(yīng)用 PSV以后，如果患者的呼吸頻率能夠保持在15-25次 / 分，那可以說 PS的設(shè)置是正確的。

5、 而真正我們的通氣治療對患者呼吸負(fù)荷的影響如何， 則需要通過監(jiān)測呼吸功來評判。 正常情況下呼吸功的消耗在 0.3-0.6J/L ，如果以呼吸功來評判，那么應(yīng)用 PSV的病人，只有當(dāng)他的實際呼吸功消耗能夠維持在這樣一個正常范圍內(nèi)， 才能說我們的 PS水平設(shè)置是正確的。好，現(xiàn)在從這幅圖上可以看到， 如果以我們常用的呼吸頻率估計的方法， 當(dāng)患者的呼吸頻率維持在 15-25 次 / 分的時候，實際上其中只有很小一部分病人他的呼吸功能夠真正保持在0.3-0.6J/L的正常范圍內(nèi)（可以看兩個陰影的重疊部分），也只有這部分病人，我們可以說他的 PS水平是合理的。有很多黑點位于圖的上半部分，也就是說這些病人雖

6、然表面上看呼吸也很平穩(wěn)， RR在 15-25 次/ 分，完全可以被臨床接受，但實際上他的呼吸功消耗仍然非常明顯，我們所設(shè)置的 PS 水平根本沒有達(dá)到患者的實際需要；還有一部分黑點位于圖的下方，這部分病人雖然是在應(yīng)用支持模式， 但實際上在整個通氣過程中他的呼吸功消耗極低， 有的甚至根本就是零， 幾乎等同于鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下的控制通氣， 患者的自主呼吸幾乎不起作用， 在整個通氣過程中患者僅僅是起到了觸發(fā)呼吸機(jī)的作用，雖然從呼吸頻率和患者反應(yīng)上看似乎 PS設(shè)置得很合理，但實際上嚴(yán)重的過度支持已經(jīng)發(fā)生，長此以往，呼吸肌肉萎縮、呼吸機(jī)依賴等等后果都將接踵而至。看到這些情況，我們應(yīng)該如何應(yīng)對？在實際臨床工作中

7、，如何能夠簡單有效的判斷患者PS設(shè).置合理與否？歡迎討論！二、趕晚趕早，都不如趕得巧：關(guān)于吸呼氣切換的思考俞森洋教授把機(jī)械通氣的過程簡單的標(biāo)注出三個關(guān)鍵點：觸發(fā)，限制，切換。相對而言，吸氣觸發(fā)得到了大多數(shù)人的重視， 大家都認(rèn)可， 觸發(fā)機(jī)制的好壞， 將明顯影響到患者的呼吸功消耗和人機(jī)協(xié)調(diào)。而與之相對的，吸呼氣切換，卻往往成為被忽視的角落，很少有人會對其產(chǎn)生關(guān)注，難道，切換真的是無足輕重，可有可無的嗎？這個問題，實際上從呼吸機(jī)的進(jìn)化上就可以得到答案。 早期的呼吸機(jī)上， 你是找不到任何關(guān)于吸呼氣切換的設(shè)置的，這個值都是被固定的。如 Servo 900C 是 25%切換， Servo 300A 是 5

8、%切換。然而隨著機(jī)械通氣認(rèn)識的不斷深入， 吸呼氣切換的重要性被越來越多的重視， 由此現(xiàn)在新型的呼吸機(jī)上都會提供可調(diào)的吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)。比如在PB 840 上的呼氣觸發(fā)靈敏度，比如Servo i 上的吸氣終止，比如 Hamilton 上的 ETS等等，都是同一個參數(shù) - 吸呼氣切換的不同名稱，而 Newport 的 E-500 更是提供了自動跟蹤切換， 根據(jù)患者的氣道阻力、 順應(yīng)性的變化自動設(shè)置切換標(biāo)準(zhǔn)，在原有基礎(chǔ)上有更進(jìn)了一步。吸呼氣切換是機(jī)械通氣過程中的一個重要組成部分， 不同的通氣模式有不同的切換原理， 比如控制模式采用的是時間切換， 設(shè)置的吸氣時間一到機(jī)器就停止送氣轉(zhuǎn)入呼氣相， 而大多數(shù)機(jī)

9、器都會把壓力切換作為一種安全保護(hù)措施， 當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽等氣道壓力明顯增高的情況時， 呼吸機(jī)強(qiáng)制轉(zhuǎn)入呼氣相以保證患者安全。 在壓力支持模式下， 則采用的是流速切換方式。 眾所周知PSV的吸氣相流速呈遞減波，隨著吸氣相的推移，流速逐漸下降。呼吸機(jī)的切換標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)流速下降到一定程度以后 （可以是絕對值也可以是峰流速的一定比例） 停止送氣轉(zhuǎn)入呼氣相。 舉個例子，如果把吸呼氣切換設(shè)置在 50%，那么假如患者的吸氣初流速是 200L/min ，隨著吸氣相的推移，流速遞減逐漸下降， 180-160-140. 什么時候呼吸機(jī)判斷患者的吸氣相結(jié)束呢？就是吸氣流速下降到 100L/min ，也就是占到峰流速的 50%

10、時切換。可能很多時候， 我們不太會刻意的去調(diào)整這個參數(shù)， 而且也很少注意到這個參數(shù)的設(shè)置是否真正合理。然而不注意，并不代表他就不存在，還是看圖說話.這是一個典型的提早切換的例子： 當(dāng)我們設(shè)置的切換標(biāo)準(zhǔn)過早， 呼吸機(jī)已經(jīng)進(jìn)入呼氣相， 而實際患者仍然處在吸氣努力中時，就可以在流速時間曲線（第一條）中發(fā)現(xiàn)，正常情況下吸氣末流速應(yīng)該平穩(wěn)的回歸到零， 但由于患者實際吸氣需要因為提早的吸呼氣切換尚未得到滿足， 使得吸氣努力在呼氣初仍然存在，導(dǎo)致流速出現(xiàn)紊亂（ 3、4、5 個波形）；更嚴(yán)重的情況下，患者的吸氣努力持續(xù)存在，導(dǎo)致在吸氣末足以觸發(fā)另外一次呼吸機(jī)的送氣，呈現(xiàn)“雙觸發(fā)”的現(xiàn)象。無論是吸氣末流速紊亂還

11、是雙觸發(fā)， 都提示可能存在呼吸機(jī)設(shè)置的吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)早于患者實際時間到來，需要相應(yīng)調(diào)整，把切換流速調(diào)低或者切換比例調(diào)小。與提早切換相對應(yīng)的，是延遲切換我們都知道，正常人的呼吸，吸氣是主動的，耗能的過程，需要動用吸氣肌肉做功才能完成，而呼氣是被動的，依靠肺和胸廓的彈性回縮力完成， 不需要耗能。在機(jī)械通氣的時候也是這樣，但如果吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理， 就會造成呼氣肌肉主動活動完成呼氣， 明顯增加患者的呼.吸功。如上面圖示，當(dāng)我們設(shè)置的呼吸機(jī)切換晚于患者的實際切換到來時， 患者已經(jīng)吸氣結(jié)束要進(jìn)入呼氣相，由于氣道流速尚未達(dá)到呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)， 呼吸機(jī)仍然處在送氣相而不能及時同步切換，造成呼吸機(jī)在送氣

12、，患者要呼氣，導(dǎo)致人機(jī)之間明顯的不協(xié)調(diào)。此時患者所能夠采用的辦法就是動用呼氣肌肉收縮，用力呼氣，迫使呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入到呼氣相。在壓力時間曲線上，就很明顯的表現(xiàn)為在吸氣末壓力上升，也就是所謂“吸氣末壓力超射 overshooting ”，與此同時，在流速時間曲線上可以觀察到與壓力超射同步出現(xiàn)的流速驟然下降， 這兩種現(xiàn)象的出現(xiàn)， 往往提示延遲切換的存在，需要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。無論是雙觸發(fā)還是吸氣末壓力超射， 都會嚴(yán)重影響患者與呼吸機(jī)之間的同步和協(xié)調(diào)， 明顯增加呼吸功，甚至提高發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險， 因此我們必須合理的設(shè)置吸呼氣切換的標(biāo)準(zhǔn)以避免此類現(xiàn)象的發(fā)生。 那如何才能真正做到合理的設(shè)置呢？說簡單也簡

13、單， 那就是根據(jù)患者的實際需要來設(shè)置。 說難確實也難， 怎么才能知道患者的實際需要是什么樣的呢？印象中應(yīng)該是一位法國的醫(yī)生做了一個研究， 監(jiān)測健康志愿者的呼吸， 測定這些志愿者當(dāng)他們在吸呼氣切換的時候，氣道內(nèi)的流速占峰流速的比例是多少，目的是想找到一個符合大多數(shù)人的正常值，來指導(dǎo)機(jī)械通氣時的設(shè)置。然而結(jié)果有些讓人哭笑不得，雖然樣本很小（好像才 20 來例），但結(jié)果分布卻極其離散， 從 1%到 85%的都有，說明這個切換標(biāo)準(zhǔn)的個體差異非常明顯， 這也為我們找到一個真正適合患者的標(biāo)準(zhǔn)增加了困難。那到底有沒有一個相對“常見”的參考值可供選擇呢？應(yīng)該是有的。 qinoo 戰(zhàn)友提到為什么很多呼吸機(jī)把這個

14、標(biāo)準(zhǔn)固定在 25%，而且就算是可調(diào)的呼吸機(jī)它的默認(rèn)值大多也在 25%-30%之間，根據(jù)觀察，大多數(shù)病人 25%左右的切換值是能夠滿足需要的。所以我的做法是，先給病人應(yīng)用25%-30%的切換值，然后觀察病人的反應(yīng)和波形變化來判斷是否存在提早切換或延遲切換， 再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)然，不同的病人需要有不同的考慮。比如 COPD，由于氣道阻力升高，導(dǎo)致氣道內(nèi)流速的變化趨緩，往往在患者實際吸氣努力已經(jīng)結(jié)束的時候氣道內(nèi)的流速仍然保持在一個相對比較高的值，如果此時我們?nèi)匀粦?yīng)用常規(guī)的較低的切換標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)常會出現(xiàn)延遲切換， 導(dǎo)致患者的呼吸功消耗增加。對于這樣特殊的病人可能要采用特別的策略。同樣的，通氣參數(shù)不同，所

15、需要的切換標(biāo)準(zhǔn)也不同。當(dāng)病人處在高水平 PS通氣下時，由于肺膨脹明顯，實際吸氣時間（也稱為 neuro Ti ）往往相應(yīng)延長，導(dǎo)致發(fā)生切換不同步的可能性增加，此時更需要仔細(xì)小心的調(diào)節(jié)。更讓人郁悶的是， 這個切換標(biāo)準(zhǔn)還不是一成不變的， 在整個通氣過程中還會發(fā)生改變。 吸呼氣的切換受到很多因素的影響， 比如說支持的壓力， 比如說肺部的時間常數(shù)， 比如說患者自身的呼吸驅(qū)動。這些因素中任何一個發(fā)生改變，都會導(dǎo)致吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)的改變。舉例來說，一個病人開始通氣的時候人機(jī)的切換很同步， 可隨著治療的進(jìn)展， 可能他的自主呼吸驅(qū)動越來越強(qiáng)了，可能他氣道內(nèi)的分泌物增加了， 由此氣道阻力和時間常數(shù)也發(fā)生了改變，

16、相應(yīng)的切換標(biāo)準(zhǔn).也會發(fā)生改變。當(dāng)我們給他吸過痰用過解痙藥以后，阻力和Tc 有變化了，也許之前非常同步的切換，現(xiàn)在就會變得不同步。由此可見，初始的設(shè)置很重要，但治療過程中動態(tài)的監(jiān)測和調(diào)整也同樣重要，也許 Newport 的動態(tài)自動調(diào)節(jié)吸呼氣切換會是一個方向。趕得早趕得晚都不如趕得巧，不過怎么個趕巧法看來還是大有文章，哪位高人來分享一下心得？謝謝 Baggio 兄把熟悉又看來不熟悉的 PSV拿出來討論，受益非淺啊。在這里也班門弄斧一下，發(fā)表一下拙見，不對的地方請 Baggio 兄指正啊。首先，當(dāng)然是合適的PS的問題，其實最早的時候，這個東西在我的心里是個很機(jī)械的數(shù)字，因為老師就是這樣教導(dǎo)的， 后面

17、在臨床的使用當(dāng)中， 也發(fā)現(xiàn)有問題了。 早幾年，遇到 stanford 的一個 RT（一位很可愛的老太太） ，請教過這個問題，她對我講， “ 5.0 以下的插管， 6 以下的 pressure supprot 可以幫助病人抵消人工氣道增加的阻力” ，顯然這不是最合適的 PS，但是卻被我認(rèn)為是撤機(jī)之前的 PS標(biāo)準(zhǔn)，看了 Baggio 兄的帖子，知道自己又是井底之蛙了。幾年在機(jī)械通氣摸爬滾打下來，我對 PS的認(rèn)識是，就憑借呼吸指標(biāo)來決定最合適的 PS，看來是很困難的，因為我們不可能給所有的病人放置導(dǎo)管測定食道壓和跨膈壓， 即使測定了又怎么樣，壓力的指標(biāo)， 只能反應(yīng)整個呼吸的過程中變化， 誰又能說明這

18、是呼吸中樞真正需要的？壓力的變化不單單受 PS多少影響，應(yīng)該還受病人呼吸機(jī)本身的肌力影響（不知道對不對） 。所以，機(jī)械通氣時的人機(jī)同步問題，我的理解是，這個就像是“病人醫(yī)生呼吸機(jī)”之間的“三角關(guān)系”，關(guān)鍵還是在于“人”，再號稱多么多么靈敏的機(jī)器，還是機(jī)器，不可能真正由機(jī)器自己去實現(xiàn)完美的人機(jī)同步的。其實， Baggio 兄的那么多貼，好像也是表達(dá)了這一點意思吧，只是比我看得細(xì)化的多。三、 trigger or no trigger, its a problem -關(guān)于 PSV觸發(fā)的思考既然是支持模式， 自然所有的呼吸都必須由患者自己觸發(fā)， 而對于觸發(fā)， 我們已經(jīng)給予了足夠多的重視。從最早的時間

19、觸發(fā)（也就是沒有觸發(fā)） ，到壓力觸發(fā)，到流量觸發(fā)，到持續(xù)氣流的流量觸發(fā)，還包括其他一些比較另類的如腹壁阻抗觸發(fā)等等， 在提高觸發(fā)敏感度， 減少觸發(fā)延遲方面，我們越走越遠(yuǎn)，仿佛現(xiàn)在看來，觸發(fā)應(yīng)該已經(jīng)不是一個問題，我們已經(jīng)有足夠先進(jìn)的手段去解決它， 像以前那樣觸發(fā)呼吸機(jī)就會耗去患者50%以上呼吸功的日子已經(jīng)一去不復(fù)返了。trigger is no longer a problem any more, is it right？我很想同意這種說法，但是，情況也許并沒有我們想象的那樣樂觀， 至少在 PSV模式下，triggeror no trigger, its still a problem。還是先回

20、到 2L 的那張圖片。前面已經(jīng)提到，如果考慮實際呼吸功消耗的因素，那么我們常用的以呼吸頻率為標(biāo)準(zhǔn)的PS設(shè)置方法存在很大的問題， 那我就要提問， 既然我們已經(jīng)給了患者壓力支持，而且患者的呼吸頻.率也能夠維持在 15-25 次這樣一個“平穩(wěn)”的狀態(tài)下，那是什么原因使得他的呼吸功消耗仍然如此之大？反過來看， 呼吸功消耗大往往提示該患者的呼吸負(fù)荷重， 這類病人最常見的呼吸形式應(yīng)該是淺快呼吸，即潮氣量低而頻率快，怎么會表現(xiàn)出如此“逍遙”的呼吸頻率來？來看一下這幅圖片，我們可能會從中得到一些啟發(fā)我們現(xiàn)在已經(jīng)有很多技術(shù)手段可以直接監(jiān)測患者的呼吸努力，比如腹壁電極監(jiān)測膈肌電活動，比如食道內(nèi)壓測定。 從上面這幅

21、圖片可以看到， 第一條是膈肌電活動的變化， 第二條是食道內(nèi)壓力的變化，這些都反映了患者實際的吸氣需要， 而第三和第四兩條則是實際呼吸機(jī)供氣所產(chǎn)生的氣道壓力和流速的變化， 由此可以很清楚地看到， 前半部分膈肌電活動出現(xiàn)了三次， 食道內(nèi)壓也下降了三次， 提示該患者實際上產(chǎn)生了三次自主吸氣的努力， 但由于呼吸機(jī)沒有能夠及時感知到這些努力， 實際呼吸機(jī)只給予了一次送氣； 而后半部分則更加明顯， 有膈肌電活動出現(xiàn)，也有食道內(nèi)壓的負(fù)向波，但呼吸機(jī)根本沒有送氣，這種現(xiàn)象就被稱為“觸發(fā)失效” ，而觸發(fā)失效一定程度上就解釋了為什么患者表面上看上去呼吸頻率非常”平穩(wěn)” ，但實際上呼吸功仍然大量消耗的原因。現(xiàn)在回到

22、我們的問題上來， 雖然我們擁有如此先進(jìn)的硬件設(shè)計， 有如此靈敏的觸發(fā)機(jī)制， 按理說在 PSV模式下患者觸發(fā)呼吸機(jī)應(yīng)該不存在任何障礙， 但事實卻是，相當(dāng)一部分患者在表面平靜的呼吸形態(tài)下仍然在消耗著大量的呼吸功， 而也許正是這種不必要的消耗， 增加了他的上機(jī)時間，降低了他的脫機(jī)成功率，提高了發(fā)生呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險。觸發(fā)延遲，觸發(fā)失效和吸呼氣切換不同步是造成這種現(xiàn)象的重要因素，而隨著 PS水平的提高，這三種現(xiàn)象將會越來越明顯。.我們平時的臨床實踐，一個患者呼吸頻率快，潮氣量低，氧合不佳，提示該患者呼吸負(fù)荷重，需要機(jī)械通氣輔助。此時我們會給他應(yīng)用PSV模式，然后進(jìn)行壓力滴定，隨著PS的升高，可以觀察到患

23、者的呼吸頻率減慢，潮氣量增加，氧合改善，此時我們就認(rèn)為找到了合適的 PS水平。 PS 提高，患者的呼吸頻率下降，理所當(dāng)然的被認(rèn)為是患者呼吸負(fù)荷減輕的標(biāo)志，可是，事情真的這樣簡單嗎？隨著 PS水平升高，我們可以觀察到患者的呼吸頻率下降，什么原因？當(dāng)然一個重要的原因就是患者的呼吸負(fù)荷得到了很好的減輕， 呼吸肌肉疲勞緩解， 通氣效率改善， 但是還有沒有其他原因呢？有， 其一，隨著 PS 水平的提高，潮氣量的增大，吸氣末肺容積增加，一方面反射性的抑制呼吸中樞（此時動脈血氣可以是正常的，這種反射抑制往往出現(xiàn)在過度通氣 PCO2降低之前），另一方面使得膈肌趨向平坦，收縮能力下降，這兩種效應(yīng)均會導(dǎo)致患者觸發(fā)

24、呼吸機(jī)的能力下降，觸發(fā)失效增多； 其二，高水平的 PS，往往會使得吸呼氣切換不同步的現(xiàn)象加重，干擾正常的呼吸節(jié)律， 降低患者觸發(fā)呼吸機(jī)的有效性。 這兩大原因， 都會導(dǎo)致患者觸發(fā)能力下降，無效觸發(fā)增加， 此時雖然患者實際的呼吸頻率仍然較快 （這可以從上圖的膈肌電位活動和食道負(fù)壓監(jiān)測中確認(rèn)），但很多自主呼吸努力由于上述原因并沒有能夠真正有效的觸發(fā)呼吸機(jī)，也沒有得到應(yīng)有的機(jī)械通氣支持， 就造成了表面上看呼吸頻率下降， 但實際上呼吸功消耗仍然巨大的現(xiàn)象。當(dāng)然，當(dāng) PS高到一定程度出現(xiàn)明顯的過度通氣，抑制患者呼吸中樞，也會使得呼吸頻率減慢，但單純由此原因引起的慢呼吸頻率，相應(yīng)的呼吸功消耗也會同步減少。正

25、因為這些因素的存在，我們不能簡單地把應(yīng)用 PSV后呼吸頻率下降和呼吸功減少畫上等號。 Jennifer Beck 教授曾經(jīng)做過不同 PSV水平下呼吸功消耗的研究，發(fā)現(xiàn)從低水平 PSV提高到中等水平的 PSV，患者的呼吸功明顯下降，但進(jìn)一步增加到高水平的 PSV時，呼吸功非但沒有如預(yù)期般的進(jìn)一步減少， 反而增加了， 究其原因就是 在高水平的 PSV下觸發(fā)延遲、 觸發(fā)失效等等現(xiàn)象明顯增加，使得相應(yīng)呼吸功的消耗明顯增加，不僅抵消了高水平 PS應(yīng)該帶來的去負(fù)荷效應(yīng)，反而造成了負(fù)面影響。看到這個研究結(jié)果， 真是很令人沮喪， 因為我突然發(fā)現(xiàn)我們又陷入了一個矛盾的困局中。 什么樣的病人需要高水平的 PSV？

26、應(yīng)該是病情重呼吸負(fù)荷重的患者， 他們更加需要更高水平的支持來減輕呼吸負(fù)荷。那么如果我告訴你給這些病人應(yīng)用高水平的 PSV不僅不能降低他的呼吸負(fù)荷，可能還有助紂為虐惡化病情之嫌，你會怎么想？我們又該怎樣來面對這樣一個困局？四、批個馬甲照樣認(rèn)識你- PSV衍生模式的思考雖然說了很多 PSV模式的問題，但不可否認(rèn)的是， PSV仍然是目前臨床上應(yīng)用最廣泛、積累經(jīng)驗最多、人機(jī)關(guān)系最好、治療效果最確實的支持通氣模式， 因此，隨著呼吸機(jī)研發(fā)水平的提高，在 PSV的基礎(chǔ)上，衍生出了各種“進(jìn)化”模式，由于一些大家可以理解的原因，不同的呼吸機(jī)廠商，都會采用不同的名字去命名這些本質(zhì)相同的通氣模式， 有時候給臨床應(yīng)用

27、的我們帶來很多困擾。說起來還真是批了個馬甲就以為我不認(rèn)識你小樣兒的， 今天咱就來扒一扒他們的馬褂。.VAPS（Volume Assured Pressure Support ）：在鳥牌一些呼吸機(jī)上配備的容量保證壓力支持模式，其本質(zhì)就是壓力支持模式， 只是設(shè)定了一個容量目標(biāo)和一個流速界限。 患者觸發(fā)呼吸機(jī)后即以 PSV模式送氣，當(dāng)流速下降到預(yù)設(shè)的界限后計算實際獲得的潮氣量， 如果達(dá)到目標(biāo)容量，則切換為呼氣； 如尚未達(dá)到目標(biāo)容量， 則以界限流速給予恒定流速的容量控制通氣， 直至輸送完目標(biāo)潮氣量。 由于這類模式既限定壓力， 又預(yù)設(shè)容量， 且在每一次呼吸中均自動調(diào)節(jié)同時滿足這兩種需要，故又被稱作“呼吸

28、內(nèi)雙重控制模式”，同屬此類的通氣模式還有Bear 呼吸機(jī)上的壓力擴(kuò)增 P Aug。理論上看這種模式既保留了 PSV壓力限制、保留患者自主呼吸能力的優(yōu)點，又保證通氣效率，一舉兩得，但目前尚沒有任何有說服力的證據(jù)能夠證明其在人機(jī)關(guān)系、 呼吸功消耗、脫機(jī)成功率等方面較 PSV有任何優(yōu)勢，而且就我個人感覺， 把支持通氣和控制通氣整合在同一次呼吸活動中，當(dāng)患者達(dá)不到預(yù)設(shè)潮氣量時立即由遞減波改為方波繼續(xù)送氣， 似乎很難達(dá)成良好的人機(jī)協(xié)調(diào)，由于自己沒有用過這類模式，就不妄加評判了，請有使用經(jīng)驗的同道來談?wù)勑牡冒蒝S（Volume Support ）：容量支持模式， Maquet Servo i 呼吸機(jī)上可以

29、配置此模式。 VS簡單的說就是給 PSV設(shè)定了一個容量目標(biāo)，然后呼吸機(jī)自動的調(diào)節(jié) PS水平來盡可能達(dá)成輸送目標(biāo)潮氣量，就類似于一個臨床醫(yī)生守在患者床旁不停的手動調(diào)節(jié)PS以保證患者的通氣量。從理論上看這種模式有兩大主要優(yōu)勢：1. 完成從支持通氣到自主呼吸的 “無縫過渡”。早期患者吸氣努力較弱的時候， 呼吸機(jī)會一般給予更多的壓力支持以維持目標(biāo)容量（不是永遠(yuǎn)如此，原因后述） ，減輕患者呼吸負(fù)荷；隨著患者自主呼吸能力逐漸恢復(fù)增強(qiáng)， 呼吸機(jī)給予的壓力支持水平會越來越少， 直至最后過渡到完全的自主呼吸或者 CPAP，完成脫機(jī)。2. 自動補(bǔ)償氣管插管帶來的阻力增加。眾所周知氣管插管由于內(nèi)徑較細(xì)，可導(dǎo)致氣道阻

30、力明顯增高，在高吸氣流速下更為嚴(yán)重， 為解決這一問題， 我們通常采用的方法是施加一個外源性的壓力支持來抵消這段阻力的增加， 這個壓力支持水平眾說紛紜， 比較公認(rèn)的是 6-8cm H2O，根據(jù)不同型號的插管有所不同。而在 VS模式下，由于目的是輸送預(yù)設(shè)潮氣量，故呼吸機(jī)會自動給予足夠的壓力支持水平來補(bǔ)償氣管插管的阻力增加，可能對脫機(jī)過程有積極的影響。VS 模式最大的問題如同其他所有的雙重控制模式一樣，管路必須保持絕對密閉，泄漏會導(dǎo)致明顯的支持水平偏差；另外， VS 模式僅能通過簡單的容量目標(biāo)來判斷支持水平，無法評價患者的呼吸狀態(tài)， 假如患者處在呼吸衰竭早期， 此時雖然仍有較強(qiáng)的呼吸能力， 能夠通過

31、自身努力得到相當(dāng)?shù)某睔饬浚?但呼吸負(fù)荷已經(jīng)明顯加重， 應(yīng)給予較高的支持水平， 但呼吸機(jī)會根據(jù)實際潮氣量而誤將此類患者歸入到低支持水平對象， 導(dǎo)致患者無法得到應(yīng)有的支持。 由此也可以看到，由呼吸機(jī)來替代醫(yī)生的判斷調(diào)整，至少在目前，還看不到成功的希望。.ATC（ Automatic Tube Compensation ）：自動插管補(bǔ)償，又稱“電子拔管” ， Drager 的 Evita系列呼吸機(jī)上配置，雖然不作為模式而更多的以一種功能出現(xiàn)，但其本質(zhì)還是 PSV，就如同在VS里提到的， ATC的目的在于根據(jù)插管管徑的不同、 吸氣流速的不同所造成的阻力不同， 自動跟蹤監(jiān)測，調(diào)整壓力支持水平以精確克服插

32、管阻力， 避免了之前我們經(jīng)驗性的給予 6-8cm H2O的 PS所帶來的支持不足或支持過度的問題。已經(jīng)有部分文獻(xiàn)比較了 ATC與傳統(tǒng) PSV方法克服插管阻力的效果， 并得出了有利于 ATC的結(jié)論，因此我個人感覺這應(yīng)該是一個很有前途的發(fā)展方向。ASV（Adaptive Support Ventilation），適應(yīng)性支持通氣，是 Hamilton 的 Galileo以及 Raphael呼吸機(jī)上的一種特色模式，close-loop ventilation（閉環(huán)式通氣）的實例之一。ASV模式的工作基礎(chǔ)必須確定三個因素：目標(biāo)分鐘通氣量，目標(biāo)頻率以及目標(biāo)潮氣量。我們可以通過設(shè)置理想體重以及 %分鐘通氣量

33、來確定目標(biāo)分鐘通氣量。因為每分通氣量 =潮氣量 * 呼吸頻率，因此可以得到以呼吸頻率為橫坐標(biāo)， 潮氣量為縱坐標(biāo)的曲線， 曲線上的每一個點都具有相同的分鐘通氣量。目標(biāo)頻率以及目標(biāo)潮氣量根據(jù) Otis 公式進(jìn)行計算，當(dāng)然首先需要評估患者的肺泡通氣、 死腔量以及呼氣時間常數(shù)， 然后代入公式得出最佳呼吸頻率， 分鐘通氣量除以最佳呼吸頻率即為最佳潮氣量， 同時在通氣過程中根據(jù)對肺呼吸力學(xué)的監(jiān)測不斷調(diào)整最佳頻率和潮氣量。ASV比之以前的分鐘指令通氣 MMV，最大的不同在于它不僅考察分鐘通氣量，同時也關(guān)注患者的呼吸狀態(tài)。 在 MMV下難以解決的問題是， 當(dāng)患者出現(xiàn)不利的呼吸狀態(tài)， 如低潮氣量高呼吸頻率或者過

34、高潮氣量低呼吸頻率時，由于分鐘通氣量仍在“允許范圍” ，呼吸機(jī)不能做出正確反應(yīng)， ASV則避免了這一缺陷。在確定了分鐘通氣量，最佳潮氣量和呼吸頻率以后， ASV會設(shè)定四個界線：呼吸頻率過高、過低以及潮氣量過高、過低，并形成一個框架，我們就可以通過觀察實測值與分鐘通氣量曲線以及框架之間的位置關(guān)系來判斷患者是否處在“最佳”的呼吸狀態(tài)。開始 ASV通氣以后，呼吸機(jī)就根據(jù)患者肺呼吸力學(xué)的變化動態(tài)設(shè)定最佳潮氣量和呼吸頻率，同時通過自動調(diào)整吸氣壓力支持（ Pressure Support ）以及機(jī)器控制呼吸頻率（ fControl ）來提供合適的支持水平，最終使得患者的呼吸狀態(tài)（頻率和潮氣量）達(dá)到目標(biāo)值。

35、因此可以說，在絕大多數(shù)情況下， ASV的本質(zhì)也是一個自動調(diào)節(jié)可變的PSV。關(guān)于 ASV的臨床應(yīng)用和優(yōu)劣評判，在本次廣州重癥會上香港Prince of Wales醫(yī)院的 CharlesGomersall 教授有過非常精彩的講解， 強(qiáng)烈推薦各位參考。（好吧，我承認(rèn)我是他的粉絲 .）SmartCare： Drager 的 Evita XL 呼吸機(jī)上獨有的模式，被稱為“自動脫機(jī)模式” ，其本質(zhì)還是呼吸機(jī)自動調(diào)控的 PSV，是對 MMV的一種發(fā)展和補(bǔ)充。 SmartCare 主要監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量以及呼末 CO2這三個參數(shù)， 并根據(jù)不同的疾病特點， 設(shè)定不同的正常值范圍，（比如 COPD患者.設(shè)定為較

36、慢的呼吸頻率， 較大的潮氣量，而神經(jīng)肌肉疾病則設(shè)定為較快的呼吸頻率和較小的潮氣量），在通氣過程中呼吸機(jī)自動調(diào)節(jié) PS水平，使得三個監(jiān)測參數(shù)能夠維持在預(yù)設(shè)的正常范圍內(nèi)，當(dāng)患者的通氣能力達(dá)到一定水平以后就自動進(jìn)入脫機(jī)程序， 順利通過脫機(jī)試驗后呼吸機(jī)會給出能夠脫機(jī)的提示，供臨床醫(yī)生參考。對于 SmartCare 的有效性還存在很多爭議，作為Drager 目前最高端的技術(shù)， SmartCare 仍然沒能避免類似技術(shù)的尷尬：理論誘人，實踐存疑。邱海波教授是國內(nèi)應(yīng)用SmartCare 的權(quán)威，今年的全國重癥會上邱教授也有相關(guān)的研究交流，不過在關(guān)鍵的評判指標(biāo)上，比如上機(jī)時間、在插管率等都沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。

37、目前學(xué)術(shù)界內(nèi)比較流行的觀點是，在人員力量充足， 能夠嚴(yán)格執(zhí)行程序化脫機(jī)的 ICU，SmartCare 的價值尚無法確定，但在技術(shù)力量不足，無法完成密切監(jiān)護(hù)調(diào)整以及程序化脫機(jī)的 ICU，SmartCare 可以在一定程度上替代醫(yī)生的工作，優(yōu)化脫機(jī)過程。不過，說句玩笑話，這樣的 ICU，有能力配置 Evita XL 這樣高檔的機(jī)器么？ :D類似的東西還有很多，其實本質(zhì)都是一樣，換了個馬甲就出來唬人，理論上說的高深無比，不把你整暈了不算完， 可扒了馬褂還是那幾桿槍。所以我個人感覺， 過分的去追逐那些新模式新功能并無太大意義，扎扎實實地把基礎(chǔ)的“老模式”吃透用好才是正道，就像前面提到的汪老前輩，手頭上

38、只有 PB760，照樣把 ICU 的病人處理得服服帖帖， 這才是令我輩高山仰止的境界！五、當(dāng)真是洪洞縣里無好人？-壓力超射（ overshoot ）的深度思考洪洞縣里無好人，是蘇三同志的千古名言，無奈和絕望中透著些許刁蠻。當(dāng)然，我們都知道，“一概而論”這個詞，多少還是帶有一些貶義的。因此， “一分為二”、“中庸之道”在中國傳統(tǒng)文化中還是很有市場的。同樣道理，對于壓力超射（ overshoot ）現(xiàn)象，我們同樣也要用辯證的方法來看待。在前面的討論中， 提到了在 PSV模式中吸氣末壓力超射， 往往提示吸呼氣切換延遲， 呼氣肌肉主動活動，人機(jī)不協(xié)調(diào)出現(xiàn)。當(dāng)然簡而言之可以這樣認(rèn)為，但如果我們思考的再深

39、入一些，吸氣末 overshoot 是否就能無條件的跟延遲切換劃等號？一旦觀察到這種現(xiàn)象是否就必須提高切換標(biāo)準(zhǔn)？未必！（前面賣了個關(guān)子，此處揭曉哈 :D）吸氣末壓力超射究竟是如何產(chǎn)生的？為了理解吸氣末 overshoot 發(fā)生的機(jī)制，我們必須了解呼吸機(jī)是如何控制氣道壓力的（這是 qinoo 戰(zhàn)友的強(qiáng)項，姑且班門弄斧一下 :) ）。當(dāng)氣體進(jìn)入患者體內(nèi)時，氣道壓力 Paw（即上游壓力）高于下游壓力（肺泡壓力 PALV），兩者之間的關(guān)系可以用公式表示：Paw=PALV+FLOW*RR隨著 PALV的不斷升高， Paw 也相應(yīng)升高，此時呼吸機(jī)必須精確的調(diào)整流速，以保證準(zhǔn)確地輸送目標(biāo)壓力。此時呼吸機(jī)對輸

40、出流速的調(diào)節(jié)是基于一個偏離信號， 也就是當(dāng)前壓力與目標(biāo)壓力之間的偏差。特定型號的呼吸機(jī)都會內(nèi)置一個特定的增益系數(shù)， 這個增益系數(shù)決定了對于一個.偏離信號單位進(jìn)行多少流速的改變。 一個高的增益系數(shù)可以獲得與目標(biāo)壓力偏差更小的控制壓力，但是也增加了流速和 Paw值的擺動。 現(xiàn)代呼吸機(jī)為了獲得更好的性能表現(xiàn)， 對偏離信號的處理也更加復(fù)雜。呼吸機(jī)對偏離信號的反應(yīng)包括三個方面：與當(dāng)前信號大小有關(guān)的比例部分；與整體信號偏離程度有關(guān)的整體部分以及與信號變化速率有關(guān)的變化率部分， 每個部分都有各自的增益系數(shù)（ PID 系統(tǒng)）。這樣一個系統(tǒng)在當(dāng)前偏離信號變化比較緩慢的時候可以保持壓力接近目標(biāo)值。可是當(dāng) PALV

41、快速增加，需要流速迅速減小時，與目標(biāo)壓力間的偏離就會增大。增加比例部分的增益系數(shù)可以減輕壓力的 overshoot ，但同時也增加了擺動情況。在一個特定的呼吸機(jī)上，增益系數(shù)的設(shè)定也表明了制造者在反應(yīng)速度與穩(wěn)定性之間的平衡。Sorry ，以上這段，是我對某篇英語文獻(xiàn)的摘譯和解讀，個人能力所限，信達(dá)雅是談不上了，只能湊合看看，實際中心意思就是，在呼吸機(jī)硬件方面，對于壓力和流速的調(diào)節(jié)，就是在反應(yīng)速度和調(diào)節(jié)精度之間取得平衡。反應(yīng)速度越快，當(dāng)然壓力輸送越迅速，但出現(xiàn)“控制失誤”產(chǎn)生壓力超射的可能性增加； 而犧牲反應(yīng)速度增加調(diào)節(jié)精度， 雖然控制力更強(qiáng)， 但壓力輸送的速度肯定會相應(yīng)下降， 這就是一個魚和熊掌

42、的問題， 如何取舍是由呼吸機(jī)設(shè)計者所決定的， 而壓力超射的產(chǎn)生，與呼吸機(jī)的設(shè)計也存在密不可分的關(guān)系。還是回到機(jī)械通氣中來，在機(jī)械通氣的吸氣相，是什么決定了 PALV呢？在控制通氣，忽略通常很小的胸壁阻力的情況下， PALV主要由肺和胸壁的彈性回縮力（ PEL）決定。在有自主呼吸努力的情況下，如 PSV時的情況，PALV還由吸氣壓力（Pmusi，降低 PALV）和呼氣壓力（Pmuse，增加 PALV）決定。PALV = PEL- Pmusi + Pmuse從這個等式中可以看出， PEL和 Pmusi 對 PALV的影響是互相拮抗的。 在吸氣開始時， PEL迅速增高，使得 PALV相應(yīng)升高。此時

43、Pmusi 的作用是降低 PALV，它的實際效應(yīng)有多大， 因人而異。對于自主吸氣能力弱而壓力支持水平高的患者， PEL的增加將占據(jù)主導(dǎo)地位；對于自主吸氣能力強(qiáng)而壓力支持水平低的患者， Pmusi 的作用也不可忽視。但總體而言，當(dāng)接近吸氣末切換的時候， PEL和 Pmusi 的變化都漸趨緩慢，使得 PALV的變化也相應(yīng)趨緩，呼吸機(jī)的控制系統(tǒng)很容易進(jìn)行調(diào)節(jié)，以使流速的增減適應(yīng) PALV的變化，氣道壓力保持接近目標(biāo)值。當(dāng)病人的吸氣相結(jié)束時， Pmusi 迅速下降，此時原先處于拮抗?fàn)顟B(tài)的Pmusi 和 PEL現(xiàn)在都成為了增加 PALV的力量。因此 PALV將迅速增加，其增加的幅度尤其受到 Pmusi

44、下降速率的影響。這種下降速度的控制是非常復(fù)雜的， 總的來說，吸氣肌的力量越大， Pmusi 下降就越快。當(dāng) PALV 增加到一定程度的時候， 呼吸機(jī)就必須進(jìn)一步降低流速， 以維持目標(biāo)氣道壓力， 否則就將出現(xiàn)壓力超射。由此可見， Pmusi 的下降，是促成出現(xiàn)壓力超射的重要因素之一。當(dāng)然，這個等式中還有一個因子就是呼氣肌力 Pmuse，無論什么時候，出現(xiàn)呼氣肌肉的活動，Pmuse增加，都將導(dǎo)致 PALV的增加，如果呼吸機(jī)不能及時的降低流速代償?shù)脑挘瑝毫Τ湟矊⒆兊貌豢杀苊猓藭r， Pmuse的變化也成了造成壓力超射的另一個重要原因。.綜上所述，當(dāng) Pmusi 迅速下降或 Pmuse迅速升高時，都可能會出現(xiàn)壓力的overshoot 。而 Pmusi的迅速下降是正常呼吸活動的組成部分之一，因此