1、長長r-pr-p間期心動過速間期心動過速v遼寧醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科遼寧醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科v研究生研究生： 田海俠田海俠v指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師：劉仁光劉仁光長r-p心動過速的概念v室上速發(fā)生時(shí)，快速心室qrs 波群（r）的起點(diǎn)與其后的心房波（p）起點(diǎn)之間為r-p 間期。當(dāng)r-p 間期等于或長于心動過速r-r 間期時(shí)限的50，表現(xiàn)為r-p 間期p-r間期時(shí)，稱為長r-p 心動過速。v 根據(jù)旁道傳導(dǎo)時(shí)間來分普通的傳導(dǎo)時(shí)間30 50ms ，而慢旁道傳導(dǎo)時(shí)間大于110ms，所以如果r-p110ms的心動過速，為短r-p心動過速；如果r-p110ms時(shí)的心動過速，為長r-p心動過速。長長 rp心動過速疾病譜心動過速疾病譜v

2、（1）持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速）持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速( p j r t) v（2）非典型房室結(jié)折返性心動過速（）非典型房室結(jié)折返性心動過速（fs-avnrt 和和ss-avnrt） ；v（3）房性）房性 ( 自律性自律性 ，折返性與觸，折返性與觸 發(fā)性發(fā)性) 心動心動過速（過速（at） 。 長長r-p間期心動過速的意義間期心動過速的意義v臨床心動過速臨床心動過速80%見于窄見于窄qrs波心動過速，波心動過速，而長而長r-p間期心動過速的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，診間期心動過速的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，診斷相對困難，需要鑒別的情況多，而診斷的斷相對困難，需要鑒別的情況多，而診斷的特異性指標(biāo)少。有時(shí)單憑體表心電

3、圖明確診特異性指標(biāo)少。有時(shí)單憑體表心電圖明確診斷可能遇到困難，甚至心內(nèi)電生理檢查也無斷可能遇到困難，甚至心內(nèi)電生理檢查也無最后確診的意見，是體表心電圖和心臟電生最后確診的意見，是體表心電圖和心臟電生理領(lǐng)域難點(diǎn)中的難點(diǎn)理領(lǐng)域難點(diǎn)中的難點(diǎn)。心電圖相減法的應(yīng)用心電圖相減法的應(yīng)用v分析長分析長r-p間期心動過速的關(guān)鍵在于找到間期心動過速的關(guān)鍵在于找到p波并測量波并測量p-r與與r-p，心電圖相減法可以快，心電圖相減法可以快速找到速找到p波，初步鑒別幾種室上性心動過速。波，初步鑒別幾種室上性心動過速。v用室上性心動過速的用室上性心動過速的qrs-t波減去竇性波減去竇性qrs-t波，剩余成分即為波，剩余成

4、分即為p波，可見有三種情況：波，可見有三種情況：心動過速與竇性心動過速與竇性qrs-t波相同，看不到波相同，看不到p波；波；, ,avf導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)偽導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)偽q波或偽波或偽s波，波，v1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；波；p波出現(xiàn)在波出現(xiàn)在st段段。根據(jù)p波形態(tài)區(qū)分幾種長r-p心動過速 p波直立:起源 于心房 上部的房速逆行：起源于心房下部的房速pjrtfs-avnrtss-avnrt p波出現(xiàn)的位置p波波在在st段段的的極極性性*r-p間期與間期與p-r間期的測量間期的測量v室上速發(fā)作時(shí)，心室除室上速發(fā)作時(shí)，心室除極波極波qrs波群的波群的r波起波起點(diǎn)至心房除極波點(diǎn)至心房除極波p波波(或或f波）起點(diǎn)

5、之間的距波）起點(diǎn)之間的距離，稱為離，稱為r-p間期。間期。v相應(yīng)相應(yīng)p波的起點(diǎn)至波的起點(diǎn)至r波波起點(diǎn)之間的距離為起點(diǎn)之間的距離為p-r間期。間期。幾種不易鑒別的長r-p心動過速預(yù)激綜合征慢旁路參與的房室順向性心動過速pjrt非典型房室結(jié)折返性心動過速sf-avnrt、ss-avnrt房性心動過速自律性，折返性與觸發(fā)性at持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速( p j r t) 預(yù)激綜合征慢旁路參與的房室順向型心動過速 ，又稱持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速( p j rt ) 。pjrt的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制v機(jī)制: 一般預(yù)激綜合征旁道折返時(shí), 室房間經(jīng)旁道逆?zhèn)魉俣瓤?,心動過速的 r- p間期短。v預(yù)激綜合征

6、慢旁道參與的心動過速由于旁道逆?zhèn)鲿r(shí)間常常 100 ms ,形成長 r- p間期室上性心動過速。快慢旁路逆?zhèn)鞯膮^(qū)別快慢旁路逆?zhèn)鞯膮^(qū)別pjrt的心電圖特征v是最常見的長 r- p間期心動過速,小兒多見，占svt的12，國外占13%。v隱匿性旁路，僅有逆?zhèn)鞫鵁o前傳功能 。v傳導(dǎo)速度緩慢 ，不應(yīng)期短 、 有遞減性傳導(dǎo)。v折返時(shí)一條傳導(dǎo)徑路“身兼兩職” ，旁路既有前 向傳導(dǎo)的單向阻滯 ，又有逆向傳導(dǎo)的緩慢傳導(dǎo)。v患者任何時(shí)候都具備折返的三要素，心動過速呈無休止性，反復(fù)發(fā)作 ，在慢旁道遞減傳導(dǎo)加重出現(xiàn)阻滯時(shí)心動過速終止。pjrt的電生理特點(diǎn)表現(xiàn)v(1)心動過速時(shí)于希氏束不應(yīng)期內(nèi)給心室早搏刺激，可提前激動心

7、房而不改變逆?zhèn)餍姆考禹樞颍崾居信缘来嬖冢籿(2)心動過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間(va間期)較長，心室頻率遞增刺激可出現(xiàn)室房傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，提示旁道具有緩慢傳導(dǎo)和遞減傳導(dǎo)的特性；v(3)心動過速時(shí)逆?zhèn)餍姆孔钤缂硬课徊皇窍Ｊ鲜鴧^(qū)，而是cs或其它部位；v(4)部分病例可在a波之前記錄到旁道電位；v(5)心動過速可被心房或心室刺激誘發(fā)和終止，可被心室刺激拖帶，心動過速誘發(fā)前無房屋結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(ah)延長；v(6)腺苷或三磷酸腺苷(atp)對旁道逆?zhèn)饔凶铚饔茫⒖山K止心動過速。拖帶v心動過速被超速刺激連續(xù)重整，心速加速至刺激頻率，停止刺激后心動過速仍然恢復(fù)的現(xiàn)象，稱為心動過速的拖帶現(xiàn)象。pjrt的心電圖p

8、jrt持續(xù)和發(fā)作特征的心電圖表現(xiàn)v,反復(fù)發(fā)作的心動過速在自行終止后,竇性心律下又再次發(fā)作,呈無休止性心動過速pjrt易被藥物阻斷心電圖表現(xiàn)v0. 1mg/ kg atp 阻斷慢旁道逆?zhèn)?箭頭示) ,室上性心動過速終止于逆?zhèn)鳌？炻头渴医Y(jié)折返性心動過速（快慢型房室結(jié)折返性心動過速（fs-avnrt) vfs-avnrt，房室結(jié)雙徑路，房室結(jié)雙徑路 的一種少見型心動過速，的一種少見型心動過速，占房室結(jié)雙徑路伴發(fā)室上速的占房室結(jié)雙徑路伴發(fā)室上速的 1 0 左右，發(fā)作時(shí)左右，發(fā)作時(shí)房室結(jié)內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動經(jīng)快徑路前傳房室結(jié)內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動經(jīng)快徑路前傳 ，慢徑路逆?zhèn)鳎龔铰纺鎮(zhèn)?，慢徑路逆?zhèn)髦量鞆铰返耐瑫r(shí)慢徑路逆

9、傳至快徑路的同時(shí) ，激動向心房逆?zhèn)饕穑酉蛐姆磕鎮(zhèn)饕鹉嫦蚰嫦?p波，波， 快徑路前傳后進(jìn)入慢徑路逆?zhèn)鳎瑫r(shí)快快徑路前傳后進(jìn)入慢徑路逆?zhèn)鳎瑫r(shí)快徑路還將激動下傳心室徑路還將激動下傳心室 ，引起，引起 qr s波群波群 。v每個(gè)折返周期中慢徑路逆?zhèn)鞑⒁鹉嫘忻總€(gè)折返周期中慢徑路逆?zhèn)鞑⒁鹉嫘?p 波的間波的間期長期長( 長長 rp ) ， 快徑路前傳引起的快徑路前傳引起的 q r s波群的波群的間期短間期短 ，先期到達(dá)心室的，先期到達(dá)心室的 r波與隨后到達(dá)心房的逆波與隨后到達(dá)心房的逆 p形成長形成長r-p。fs-avnrt機(jī)制示意圖機(jī)制示意圖fs-avnrt的心電圖特點(diǎn)的心電圖特點(diǎn)v 發(fā)生率

10、低 ；v 患者年齡偏低，多見于兒童和青少年；v 心動過速的頻率相對比房速或 p j r t慢 ；v 常因房早或竇律增快誘發(fā) ，發(fā)作時(shí)存在房室結(jié)依賴性 ；v 心動過速伴有房室阻滯時(shí)，心動過速可能不終止，心室不是必需成分;心動過速的整個(gè)折返環(huán)路位于房室結(jié)內(nèi),心房和心室都不是折返發(fā)生的必需成分。fs-avnrt的心電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)快慢型avnrt電生理特點(diǎn)v心房刺激不表現(xiàn)房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，多數(shù)心室刺激可表現(xiàn)逆向室房傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象。v心室刺激 s1s2可見 va 間期跳躍性延長，誘發(fā)心動過速時(shí)，rppr。v心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)。v心動過速發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為逆向傳導(dǎo)ha

11、間期延長，且有臨界值。v逆行心房激動向心性，冠狀竇口a波最早。fs-avnrt的心內(nèi)電圖的表現(xiàn)ss-avnrtv一條慢徑路前傳，另一條慢徑路逆?zhèn)鳎鎮(zhèn)髀龔脚c快慢型的逆?zhèn)髀龔较啾?,遞減特性較小。v慢慢型為房室結(jié)慢徑前傳 ,逆?zhèn)鞒实湫吐龔侥鎮(zhèn)黜樞?,ah間期通常大于 ha間期 ,且 ah間期多 200 ms。v心房刺激s1s2可見 兩次av 間期跳躍性延長，誘發(fā)心動過速，rppr。ss-avnrtss-avnrt多徑路房室結(jié)前向傳導(dǎo)曲線 以多徑路為解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑路為前傳支，另一條慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成折返，而快徑路為“旁觀者”。ss-avnrt的可能機(jī)制慢慢型慢慢型avnrtavnrt心電圖

12、特點(diǎn)頻率相對較慢心動過速發(fā)作時(shí)rp pr可合并房室傳導(dǎo)阻滯刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速ss-avnrt體表心電圖ss-avnrtss-avnrt電生理特點(diǎn)心房刺激房室前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次或多次跳躍，提示多徑路心房心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速心內(nèi)電圖心房激動順序?yàn)橄蛐男裕跔罡]口a波最早。ss-avnrt心內(nèi)電圖v 房性心動過速房性心動過速v只要心房的最早激動點(diǎn)位于左房或右房下部時(shí)都可能存在 p波的倒置，沖動通過 房室結(jié)下傳心室。v心動過速發(fā)作時(shí)，如果房室結(jié)沒有 明顯的緩慢傳導(dǎo)，則心動過速的 p r間期接近正常， 使 p r間期 1 2 r r間期， 形成長 rp心動過速。 房速的分類房速

13、的分類房速：折返性房速（占svt的6%） 非折返性房速：自律性（占svt的1%） 觸發(fā)性診斷和識別房性心動過速的方法v房性心動過速的最大電生理特點(diǎn)是心動過速起源和發(fā)生都位于心房, 不依賴房室結(jié)參與。因此, 應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后,心動過速不終止。此外, 還可以結(jié)合房性心動過速的一些其他電生理特點(diǎn)而確定診斷, 如: 經(jīng)程序心房刺激誘發(fā)或終止該心動過速。誘發(fā)時(shí)s 2 后常表現(xiàn)為a- a- v(r) 波的激動順序。房性心動過速時(shí)容易出現(xiàn)房室1 : 1 與2 : 1 傳導(dǎo)交替。房內(nèi)折返性心動過速特點(diǎn) v1. 多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者v2.房早可誘發(fā)與終止心動過速；v3.p形態(tài)與激

14、動順序與竇性不同；v4. pr間期與心動過速頻率相關(guān)；v5.有房室傳導(dǎo)阻滯而不影響心動過速；v6.刺激迷走神經(jīng)或腺苷不終止心動過速，但產(chǎn)生房室阻滯。心房內(nèi)折返性心動過速的誘發(fā)與終止 基礎(chǔ)刺激周期長度600ms的房性期前刺激，s1-s2偶聯(lián)間期320ms時(shí)，p波在v1導(dǎo)聯(lián)呈雙峰（箭頭示），心房內(nèi)傳導(dǎo)緩慢，隨之誘發(fā)心房內(nèi)折返性心動過速，r-p間期p-r間期，頻率167次/分，前部分發(fā)生2:1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)并未終止心動過速，恢復(fù)1:1房室傳導(dǎo)時(shí)發(fā)生2次心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，當(dāng)p波消失后心動過速即終止。自律性房速的特點(diǎn)自律性房速的特點(diǎn)v1.發(fā)作形式多樣，可短陣自限，慢性持續(xù)，無休止；v2.異位p形態(tài)一致；v

15、3.多見于兒童與青少年；v4.房早不能誘發(fā)與終止心動過速，心房超速起搏僅能抑制而不終止心動過速；v5.發(fā)作初始有溫醒，終止前有冷卻現(xiàn)象;v6.p-r間期長短與心率有關(guān)，r-pp-r1/2r-r.無休止性自律性房速房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)2：1傳導(dǎo)傳導(dǎo)房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)1:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)房性心動過速心電圖特點(diǎn)v房性心動過速時(shí)的屏氣試驗(yàn)。屏氣試驗(yàn)部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后(箭頭示) 心動過速不終止房性心動過速食管心房調(diào)搏心電圖特點(diǎn)v心臟程序刺激誘發(fā)房性心動過速。a. 竇性心律。b. 行食管心房調(diào)搏s 1 s 2 刺激, s 2 刺激v后可見a- a- v波傳導(dǎo),并誘發(fā)心動過速,食管心房

16、調(diào)搏診斷房性心動過速。房性心動過速食管心房調(diào)搏心電圖特點(diǎn)v患者經(jīng)食管心房調(diào)搏終止房性心動過速。長長r-p 心動過速與心動過速與2：1下傳的心房撲下傳的心房撲動的鑒別動的鑒別v2：1下傳的心房撲動，心房率為下傳的心房撲動，心房率為300次次min，心室率為心室率為150次次min，其中一個(gè)，其中一個(gè)f波與波與qrs波融合，形成波融合，形成qrs波群的一部分，另一個(gè)波群的一部分，另一個(gè)f波位于波位于rr間期的中點(diǎn)。這類心動過速易誤為間期的中點(diǎn)。這類心動過速易誤為長長r-p 心動過速，一定要仔細(xì)分析。心動過速，一定要仔細(xì)分析。bix 法則v瑞典心 臟 病學(xué) 家 ha r o l d bi x提出“

17、當(dāng) 室 上性 心 動 過 速 發(fā) 作 時(shí) ，如 果 在 兩 個(gè)qrs波 中間看到 p( 或 f) 波 ， 就應(yīng) 該考 慮到 可能 有另一個(gè) p( 或 f ) 波 隱藏在 qrs波 內(nèi)” 。vbi x法則 的心 電圖特 點(diǎn) ：v 節(jié) 律 規(guī)整的窄qr s波性心 動過速 ,心室 律整齊 ,心率 1 5 0 b p m左右 ；v 在兩個(gè) qrs波 中間可見p ( 或 f ) 波 , p( 或 f) 波 可 為直 立 或倒 置 ；v 因 qr s波 內(nèi)隱藏著 p( 或 f) 波 , 所 以 qrs波形 態(tài) 可能與 竇律或房室傳 導(dǎo) 比例不 同時(shí) 略有 差別v 房室 傳導(dǎo) 時(shí)間或 比例 改 變可 能顯

18、露 隱 藏在 qrs內(nèi) 的心房 波 。atp靜注改變心房撲動2:1下傳心房撲動2:1下傳 遇到可疑心房撲動2:1下傳心電圖時(shí)，最簡單的辦法是屏氣刺激迷走神經(jīng)，從而改變房室傳導(dǎo)比例，使f波顯露出來。小結(jié)v長長r-p心動過速主要包括心動過速主要包括pjrt、fs-avnrt、ss-avnrt、at等幾種不同的心動過速，是體表心電等幾種不同的心動過速，是體表心電圖與電生理檢查中的難點(diǎn)。圖與電生理檢查中的難點(diǎn)。v在分析心動過速時(shí)，重點(diǎn)是明確在分析心動過速時(shí)，重點(diǎn)是明確p與與qrs關(guān)系，并關(guān)系，并測量測量r-p,p-r,r-r,找到他們的關(guān)系。找到他們的關(guān)系。v掌握三種長掌握三種長r-p間期心動過速的心電圖及相應(yīng)電生間期心動過速的心電圖及相應(yīng)電生理特點(diǎn)。理特點(diǎn)。v體表心電圖診斷困難，主要靠心內(nèi)電生理檢查明確體表心電圖診斷困難，主要靠心內(nèi)電生理檢查明確診斷。診斷。 致謝致謝 三個(gè)月的學(xué)習(xí)生活轉(zhuǎn)瞬即逝，謝謝三位老師三個(gè)月的學(xué)習(xí)生活轉(zhuǎn)瞬即逝，謝謝三位老師和同學(xué)在我學(xué)習(xí)期間給予我無私的幫助，尤其感和同學(xué)在我學(xué)習(xí)期間給予我無