1、休克病人的麻醉處理休克病人的麻醉處理 1 休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流 不足和細胞供氧不足引起機體代謝障礙和細不足和細胞供氧不足引起機體代謝障礙和細 胞受損，最終導致重要器官功能障礙。胞受損，最終導致重要器官功能障礙。 臨床可以引起休克的原因很多，如創傷、失臨床可以引起休克的原因很多，如創傷、失 血、感染、心衰等，有些需要立即進行手術血、感染、心衰等，有些需要立即進行手術 治療，因此麻醉醫師對休克病人的處置能力治療，因此麻醉醫師對休克病人的處置能力 將直接影響搶救結果。將直接影響搶救結果。 概概 念念 2 休克的分類休克的分類 導致休克發生的重要

2、環節是機體導致休克發生的重要環節是機體有效循環血量有效循環血量減少減少 影響影響 有效有效 循環循環 血量血量 的三的三 因素因素 血容量血容量 心臟排血量心臟排血量 血管張力血管張力 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血液分布性休克血液分布性休克 阻塞性休克阻塞性休克 血管張力血管張力 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血液分布性休克血液分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 阻塞性休克阻塞性休克 血液分布性休克血液分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血容量血容量 心臟排血量心臟排血量 血管張力血管張力

3、血容量血容量 心臟排血量心臟排血量 3 低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克是外科休克最常見的一種類型，是指低血容量性休克是外科休克最常見的一種類型，是指 血管內有效血容量的減少。可由于血管內有效血容量的減少。可由于全血的丟失全血的丟失，血漿血漿 量的減少量的減少或者或者自由水的丟失自由水的丟失。 出血是靜脈回流減少導致休克的最常見原因。動脈壓出血是靜脈回流減少導致休克的最常見原因。動脈壓 降低通過壓力感受器介導增加交感神經系統活性，表降低通過壓力感受器介導增加交感神經系統活性，表 現為動靜脈收縮和直接心肌興奮。現為動靜脈收縮和直接心肌興奮。 靜脈收縮對于維持靜脈血液回心從而維持心排量

4、尤其靜脈收縮對于維持靜脈血液回心從而維持心排量尤其 重要。動脈收縮起初是為在心排量降低時維持正常動重要。動脈收縮起初是為在心排量降低時維持正常動 脈血壓，由于腦和冠狀動脈收縮不明顯，對維持心腦脈血壓，由于腦和冠狀動脈收縮不明顯，對維持心腦 灌注有益。但對腎臟，交感神經介導的血管收縮將嚴灌注有益。但對腎臟，交感神經介導的血管收縮將嚴 重減少血流灌注。重減少血流灌注。 4 循環血漿的丟失也會引起與失血癥狀相似的休克。循環血漿的丟失也會引起與失血癥狀相似的休克。 由于血漿丟失導致的低血容量性休克與失血性休克由于血漿丟失導致的低血容量性休克與失血性休克 臨床表現相同，只是增加了血液粘滯性，加重了血臨床

5、表現相同，只是增加了血液粘滯性，加重了血 流淤滯。流淤滯。 體液或電解質丟失也可導致低血容量性休克，如嘔體液或電解質丟失也可導致低血容量性休克，如嘔 吐腹瀉時體液大量丟失，腸梗阻導致大量分泌或滲吐腹瀉時體液大量丟失，腸梗阻導致大量分泌或滲 出液體被隔離在腸管內，或腹膜炎時大量液體滲出出液體被隔離在腸管內，或腹膜炎時大量液體滲出 到腹腔內也使有效循環血量減少。到腹腔內也使有效循環血量減少。 低血容量性休克早期處理以迅速恢復有效血容量低血容量性休克早期處理以迅速恢復有效血容量 為主，后期因引發全身應激反應及合并心功能抑為主，后期因引發全身應激反應及合并心功能抑 制，處理也趨于復雜化。制，處理也趨于

6、復雜化。 5 心源性休克心源性休克 由各種嚴重心臟疾病引起的急性心泵功能衰竭，導致由各種嚴重心臟疾病引起的急性心泵功能衰竭，導致 左心室不能泵出足夠的血量。就會發生心源性休克。左心室不能泵出足夠的血量。就會發生心源性休克。 常見原因是急性常見原因是急性心肌梗塞心肌梗塞，當左心室心肌壞死超過，當左心室心肌壞死超過 40%時心臟即難以維持正常循環功能。時心臟即難以維持正常循環功能。 大多數術中心肌梗塞的病人會發生對輸液治療無效的大多數術中心肌梗塞的病人會發生對輸液治療無效的 頑固性低血壓，心電圖動態變化有助于證實診斷，一頑固性低血壓，心電圖動態變化有助于證實診斷，一 旦診斷成立，建立有創監測有利于

7、及時觀察病情變化，旦診斷成立，建立有創監測有利于及時觀察病情變化， 指導治療并隨時評價治療效果。指導治療并隨時評價治療效果。 圍術期心肌梗塞的臨床處理包括維持理想前負荷，適圍術期心肌梗塞的臨床處理包括維持理想前負荷，適 當使用正性肌力藥和血管活性藥，早期溶栓治療能否當使用正性肌力藥和血管活性藥，早期溶栓治療能否 應用應結合外科情況綜合考慮。應用應結合外科情況綜合考慮。 6 包括感染性、神經源性、過敏性、內分泌性等，其中以包括感染性、神經源性、過敏性、內分泌性等，其中以感感 染性休克染性休克為最常見。感染性休克的典型表現為血管阻力降為最常見。感染性休克的典型表現為血管阻力降 低和心臟充盈減少而心

8、排出量增加（高排低阻型）。低和心臟充盈減少而心排出量增加（高排低阻型）。 感染性休克的病情較復雜，幾乎全身所有細胞、組織及器感染性休克的病情較復雜，幾乎全身所有細胞、組織及器 官都受到影響。細菌細胞產物產生組織傷害。病人早期的官都受到影響。細菌細胞產物產生組織傷害。病人早期的 主要臨床表現為主要臨床表現為低血壓、心動過速低血壓、心動過速，以及感染伴發的體溫，以及感染伴發的體溫 變化。后期常發展為多器官功能障礙綜合征。變化。后期常發展為多器官功能障礙綜合征。 臨床處理首先應治療或清除感染源，應用有效抗生素，血臨床處理首先應治療或清除感染源，應用有效抗生素，血 流動力學支持包括液體復蘇以恢復有效灌

9、注壓（目標流動力學支持包括液體復蘇以恢復有效灌注壓（目標MAP MAP 7080mmHg7080mmHg），液體復蘇不滿意時聯合應用血管活性藥。），液體復蘇不滿意時聯合應用血管活性藥。 血流分布性休克血流分布性休克 7 基本原因是對正常循環血流的機械梗阻基本原因是對正常循環血流的機械梗阻 造成全身灌注減少，如造成全身灌注減少，如腔靜脈壓迫、張腔靜脈壓迫、張 力性氣胸、肺栓塞力性氣胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休。最常引起阻塞性休 克的臨床情況是克的臨床情況是心包填塞心包填塞，臨床可表現，臨床可表現 為頸靜脈擴張、心音低鈍、奇脈、低血為頸靜脈擴張、心音低鈍、奇脈、低血 壓。臨床處理以病因治療為主。壓

10、。臨床處理以病因治療為主。 阻塞性休克阻塞性休克 8 麻醉醫生在接診病人時多數病人已經出現麻醉醫生在接診病人時多數病人已經出現 明顯臨床癥狀如心率加快、血壓降低、皮明顯臨床癥狀如心率加快、血壓降低、皮 膚濕冷、尿量減少膚濕冷、尿量減少 早期發現和消除休克的病因至關緊要早期發現和消除休克的病因至關緊要 休克的治療原則休克的治療原則 9 保持氣道通暢，氣管插管或氣管切開，清除口腔和氣道保持氣道通暢，氣管插管或氣管切開，清除口腔和氣道 分泌物，防止病人嘔吐誤吸，鼓勵吸氧分泌物，防止病人嘔吐誤吸，鼓勵吸氧 加壓包扎簡單止血后積極準備手術加壓包扎簡單止血后積極準備手術 建立靜脈通路，用于輸血輸液和輸注搶

11、救用藥建立靜脈通路，用于輸血輸液和輸注搶救用藥 一、緊急處理一、緊急處理 10 抬高下肢抬高下肢1015cm有利于靜脈血液回流心臟有利于靜脈血液回流心臟 對四肢和脊柱骨折病人注意制動，止痛對四肢和脊柱骨折病人注意制動，止痛 注意保暖，低溫會降低乳酸和枸櫞酸代謝，注意保暖，低溫會降低乳酸和枸櫞酸代謝， 加重酸堿紊亂，加重凝血功能障礙，也影響加重酸堿紊亂，加重凝血功能障礙，也影響 心功能，同時使氧離曲線左移，影響麻醉藥心功能，同時使氧離曲線左移，影響麻醉藥 物代謝。物代謝。 11 二、液體復蘇二、液體復蘇 晶體液：生理鹽水、乳酸林格液。反應良晶體液：生理鹽水、乳酸林格液。反應良 好表現為：心率減慢

12、、血壓升高、尿量增好表現為：心率減慢、血壓升高、尿量增 加。過量輸注易出現組織水腫加。過量輸注易出現組織水腫 高滲鹽水（高滲鹽水（7.5%）：通過吸引組織間液入）：通過吸引組織間液入 血管而擴容，適用于不耐受組織水腫的病血管而擴容，適用于不耐受組織水腫的病 人；但持續時間短，可產生一過性高鈉血人；但持續時間短，可產生一過性高鈉血 癥癥 膠體液（羥乙基淀粉、明膠）：具有擴容膠體液（羥乙基淀粉、明膠）：具有擴容 迅速、輸液量小、持續時間長等優點；但迅速、輸液量小、持續時間長等優點；但 可能影響凝血功能可能影響凝血功能 12 血球壓積低于血球壓積低于20%病人必須輸血或濃縮病人必須輸血或濃縮 紅細胞

13、，理想的復蘇效果應使病人血球紅細胞，理想的復蘇效果應使病人血球 壓積不低于壓積不低于30% 輸血輸液后病人循環改善表明治療有效，輸血輸輸血輸液后病人循環改善表明治療有效，輸血輸 液至液至PAWP1820mmHg，病人循環功能改善仍，病人循環功能改善仍 不明顯，或心臟指數不再隨輸液增加而不明顯，或心臟指數不再隨輸液增加而MAP低于低于 70mmHg，應及時開始其他綜合治療。，應及時開始其他綜合治療。 13 三、改善組織灌注三、改善組織灌注 盡快改善組織灌注是休克治療的主要目的之一。盡快改善組織灌注是休克治療的主要目的之一。 保證重要臟器組織灌注的基礎是提供滿意的心臟排血保證重要臟器組織灌注的基礎

14、是提供滿意的心臟排血 量和足夠的有效灌注壓。量和足夠的有效灌注壓。 充分液體復蘇后充分液體復蘇后CI仍低于仍低于4.5L/（min.m2）或）或MAP低于低于 70mmHg時考慮應用正性肌力藥。一般首選多巴胺，時考慮應用正性肌力藥。一般首選多巴胺， 劑量過大（劑量過大（10g/kg.min）時多巴胺有）時多巴胺有興奮作用，興奮作用， 提高血壓要以犧牲組織灌注為代價，因此建議應用能提高血壓要以犧牲組織灌注為代價，因此建議應用能 維持最低可接受血壓水平的最小劑量。用藥后血壓升維持最低可接受血壓水平的最小劑量。用藥后血壓升 高而心排量低于目標水平時可酌情應用血管擴張藥。高而心排量低于目標水平時可酌情

15、應用血管擴張藥。 14 如血壓和心排量均不能達標建議聯合應用多如血壓和心排量均不能達標建議聯合應用多 巴酚丁胺和去甲腎上腺素巴酚丁胺和去甲腎上腺素 對兒茶酚胺不敏感病人應檢查并糾正酸中毒對兒茶酚胺不敏感病人應檢查并糾正酸中毒 和低鈣血癥和低鈣血癥 重要器官灌注充分的標志：重要器官灌注充分的標志： 血流動力學穩定，尿量滿意，血乳酸濃度下血流動力學穩定，尿量滿意，血乳酸濃度下 降，血氣檢查無明顯酸中毒，混合靜脈氧飽降，血氣檢查無明顯酸中毒，混合靜脈氧飽 和度大于和度大于75% 15 四、保證組織氧合四、保證組織氧合 保證組織灌注的目的之一就是向組織供氧以保證組織灌注的目的之一就是向組織供氧以 滿足

16、細胞水平的氧消耗。如果組織需氧量大滿足細胞水平的氧消耗。如果組織需氧量大 于氧輸送量，細胞就轉入無氧代謝，結果造于氧輸送量，細胞就轉入無氧代謝，結果造 成乳酸酸中毒最終導致細胞死亡。因此，對成乳酸酸中毒最終導致細胞死亡。因此，對 休克病人應加大氧輸送量以提供足夠的氧供休克病人應加大氧輸送量以提供足夠的氧供 組織消耗。組織消耗。 16 DO2= CICaO210,參考值為參考值為520ml/（min.m2）; CaO2=Hb1.39SaO2,由此可知血液稀釋時或由此可知血液稀釋時或SaO2降降 低時動脈血攜氧能力下降，維持組織供氧要靠增加心排量低時動脈血攜氧能力下降，維持組織供氧要靠增加心排量

17、來代償來代償 而當休克病人心排量受限時，維持相對高一些的血球壓積而當休克病人心排量受限時，維持相對高一些的血球壓積 （3035%）即為保證組織供氧所必須）即為保證組織供氧所必須 VO2是機體所有氧化代謝反應耗氧量的總和，相當于動靜是機體所有氧化代謝反應耗氧量的總和，相當于動靜 脈氧差和心臟指數的乘積，即脈氧差和心臟指數的乘積，即VO2=CICa-vO210，參，參 考值考值130ml/(min.m2)。 VO2和和DO2的比值代表組織氧攝取率（的比值代表組織氧攝取率（ERO2），正常為），正常為 0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；臨床應通過值升高常提示供氧不足；臨床應通過提高心提高心 排

18、量、增加吸入氧分數及調節紅細胞壓積排量、增加吸入氧分數及調節紅細胞壓積(維持維持Hb 911g/dl )等方法進一步提高等方法進一步提高DO2,直到直到VO2不再隨之升高不再隨之升高 （達到平臺相）為止。（達到平臺相）為止。 17 麻醉前準備與用藥麻醉前準備與用藥 急性出血性休克屬于搶救性手術，急性出血性休克屬于搶救性手術，盡快控制活動性出血盡快控制活動性出血 是搶救病人的關鍵是搶救病人的關鍵，不應過分強調糾正術前情況而貽誤，不應過分強調糾正術前情況而貽誤 手術。盡快開始手術。術前開放快速輸血通路，嚴重休手術。盡快開始手術。術前開放快速輸血通路，嚴重休 克病人應同時開放兩條以上輸液通路，可行中

19、心靜脈穿克病人應同時開放兩條以上輸液通路，可行中心靜脈穿 刺置管，輸液給藥同時兼可測定刺置管，輸液給藥同時兼可測定CVP。 出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必過于積出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必過于積 極地輸血強行將血壓恢復到正常水平，極地輸血強行將血壓恢復到正常水平，前提是要保證重前提是要保證重 要臟器功能正常要臟器功能正常。多中心回顧性研究已經表明創傷病人。多中心回顧性研究已經表明創傷病人 術前大量輸血并不能提高搶救成功率術前大量輸血并不能提高搶救成功率 18 休克病人麻醉前用藥取決于休克程度。對休克病休克病人麻醉前用藥取決于休克程度。對休克病 人通常減少術前藥用量，或

20、等建立靜脈通路后在人通常減少術前藥用量，或等建立靜脈通路后在 輸液支持下應用術前藥。輸液支持下應用術前藥。 術前已經用過鎮靜鎮痛藥物病人應了解用量和給術前已經用過鎮靜鎮痛藥物病人應了解用量和給 藥時間。腦外傷和顱壓增高病人不用可能引起呼藥時間。腦外傷和顱壓增高病人不用可能引起呼 吸抑制的藥物。吸抑制的藥物。 休克病人麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，低灌注休克病人麻醉前用藥盡量通過靜脈途徑，低灌注 狀態下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受影響。狀態下肌肉或皮下注射藥物吸收速度受影響。 術前用藥術前用藥 19 麻醉方法的選擇麻醉方法的選擇 一、局部麻醉與神經阻滯一、局部麻醉與神經阻滯 適用于高危休克病人，但

21、僅限于表淺外傷清創縫合適用于高危休克病人，但僅限于表淺外傷清創縫合 或肢體手術。上肢手術最常用臂叢神經阻滯，下肢或肢體手術。上肢手術最常用臂叢神經阻滯，下肢 手術可在腰叢和坐骨神經阻滯下完成手術，要嚴格手術可在腰叢和坐骨神經阻滯下完成手術，要嚴格 控制單位時間的用藥劑量。控制單位時間的用藥劑量。 循環狀態不穩定或范圍大需時長的手術，不要勉強循環狀態不穩定或范圍大需時長的手術，不要勉強 在局麻下進行，避免術中病情加重處理不便。局麻在局麻下進行，避免術中病情加重處理不便。局麻 （包括神經阻滯）與全麻聯合應用，使病人有可能（包括神經阻滯）與全麻聯合應用，使病人有可能 在淺麻醉下完成手術，可顯著減少麻

22、醉藥用量，也在淺麻醉下完成手術，可顯著減少麻醉藥用量，也 有利于術后恢復。有利于術后恢復。 20 在休克未糾正前禁止應用椎管內麻醉，處于代償階段的在休克未糾正前禁止應用椎管內麻醉，處于代償階段的 休克病人，椎管內麻醉使阻滯區域血管擴張可導致嚴重休克病人，椎管內麻醉使阻滯區域血管擴張可導致嚴重 低血壓低血壓 飽胃病人下腹部以下手術，如循環功能代償尚好可以考飽胃病人下腹部以下手術，如循環功能代償尚好可以考 慮應用硬膜外麻醉慮應用硬膜外麻醉 少數診斷明確的失血性休克病人，如異位妊娠破裂出血，少數診斷明確的失血性休克病人，如異位妊娠破裂出血， 病變部位明確，手術時間短，若循環尚穩定，可行硬膜病變部位明

23、確，手術時間短，若循環尚穩定，可行硬膜 外麻醉，術中密切觀察血壓心率變化，術后可保留導管外麻醉，術中密切觀察血壓心率變化，術后可保留導管 提供硬膜外鎮痛。提供硬膜外鎮痛。 休克合并凝血功能障礙或有感染敗血癥病人不選用椎管休克合并凝血功能障礙或有感染敗血癥病人不選用椎管 內麻醉。內麻醉。 二、椎管內麻醉二、椎管內麻醉 21 三、全身麻醉三、全身麻醉 幾乎所有的吸入麻醉藥都有循環抑制作用，影響程度與吸幾乎所有的吸入麻醉藥都有循環抑制作用，影響程度與吸 入濃度有關入濃度有關 吸入麻醉期間易于出現室上性心律失常，心排量下降，血吸入麻醉期間易于出現室上性心律失常，心排量下降，血 壓降低。休克病人常見的動

24、脈低氧血癥也加重吸入性麻醉壓降低。休克病人常見的動脈低氧血癥也加重吸入性麻醉 藥的循環抑制作用。藥的循環抑制作用。 在吸入性麻醉藥中氟烷和安氟醚心肌抑制明顯，異氟醚、在吸入性麻醉藥中氟烷和安氟醚心肌抑制明顯，異氟醚、 地氟烷和七氟烷降低血壓主要是由于外周血管擴張的結果。地氟烷和七氟烷降低血壓主要是由于外周血管擴張的結果。 與其他吸入麻醉藥相比，氧化亞氮心肌抑制作用最輕與其他吸入麻醉藥相比，氧化亞氮心肌抑制作用最輕 吸入麻醉藥造成的低血壓可通過降低吸入麻醉藥的濃度，吸入麻醉藥造成的低血壓可通過降低吸入麻醉藥的濃度， 加快液體輸注速度，謹慎地使用增強心肌收縮力藥物或血加快液體輸注速度，謹慎地使用增

25、強心肌收縮力藥物或血 管收縮藥迅速緩解。管收縮藥迅速緩解。 一）、吸入麻醉一）、吸入麻醉 22 二）、靜脈麻醉二）、靜脈麻醉 氯胺酮氯胺酮用藥后產生血壓升高和心率加快用藥后產生血壓升高和心率加快, 使它在休克病使它在休克病 人麻醉中占有重要地位人麻醉中占有重要地位 氯胺酮的循環興奮作用是通過交感神經介導的，靜脈注氯胺酮的循環興奮作用是通過交感神經介導的，靜脈注 射后射后2分鐘血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度升高，分鐘血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度升高，15 分鐘后恢復到用藥前水平分鐘后恢復到用藥前水平 用于感染性休克病人，氯胺酮可減少對正性肌力藥的需用于感染性休克病人，氯胺酮可減少對正性肌力藥的

26、需 要量要量 氯胺酮維持動脈血壓并未改善總體組織低灌注狀態，甚氯胺酮維持動脈血壓并未改善總體組織低灌注狀態，甚 至要以犧牲組織灌注為代價至要以犧牲組織灌注為代價 23 依托咪酯依托咪酯對循環影響小，不降低心肌收縮力也對循環影響小，不降低心肌收縮力也 不阻斷交感反應，適用于并存低血容量和循環不阻斷交感反應，適用于并存低血容量和循環 狀態不穩定的休克病人狀態不穩定的休克病人 由于降低腦代謝和腦血流，尤其適用于合并顱由于降低腦代謝和腦血流，尤其適用于合并顱 腦損傷的休克病人。腦損傷的休克病人。 隨誘導劑量加大，動脈血壓下降會更明顯，因隨誘導劑量加大，動脈血壓下降會更明顯，因 此在循環血量嚴重不足病人

27、應用亦應謹慎。此在循環血量嚴重不足病人應用亦應謹慎。 24 苯二氮卓類藥物具有減輕焦慮和遺忘作用，常與鎮痛苯二氮卓類藥物具有減輕焦慮和遺忘作用，常與鎮痛 藥聯合應用于休克病人麻醉誘導和維持藥聯合應用于休克病人麻醉誘導和維持 咪達唑侖咪達唑侖是目前麻醉中最常應用的苯二氮卓類藥物。是目前麻醉中最常應用的苯二氮卓類藥物。 麻醉誘導劑量麻醉誘導劑量0.10.2mg/kg靜脈注射，誘導前應基本靜脈注射，誘導前應基本 糾正低血容量狀態，危重病人減小用量糾正低血容量狀態，危重病人減小用量 咪達唑侖蛋白結合率高，在休克合并低蛋白血癥時咪達唑侖蛋白結合率高，在休克合并低蛋白血癥時 （如大量液體復蘇后）其作用強度和時間也明顯增加。（如大量液體復蘇后）其作用強度和時間也明顯增加。 由于遺忘作用突出，維持較淺麻醉時小量應用咪達唑由于遺忘作用突出，維持較淺麻醉時小量應用咪達唑 侖可避免病人術后對術中過程的不良回憶侖可避免病人術后對術中過程的不良回憶 25 麻醉性鎮痛藥中以麻醉性鎮痛藥中以芬太尼芬太尼對循環影響最小，不抑制心對循環影響最小，不抑制心 肌功能，也無組胺釋放作用。缺點是術中有時鎮靜