1、本word文檔 可編輯 可修改258.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識（2019）要點慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺,在我國總患病人數約1億。其中40歲以上人群慢阻肺患病率為13.7%,60歲以上人群患病率超過27%,男性患者數為女性的22倍。慢阻肺已經成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的最常見慢性疾病,造成巨大的社會和經濟負擔。而慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是絕大多數慢阻肺患者死亡的獨立危險因素,其防治水平直接影響患者生存。因此,優化AECOPD診治策略非常重要,而抗菌藥物合理使用又屬重中之重。慢阻肺患者因氣道感染或非感染因素引起氣道黏液分泌增多、氣流阻塞加劇,表現為呼吸

2、困難加重、痰量增多、痰液變為膿性,常伴有咳嗽、喘息加劇。當上述癥狀加重程度超出日常的變異,達到需要加強治療甚至就診的程度即為AECOPD。通過加強治療,大部分患者癥狀會在幾天至幾周內得到緩解。根據臨床表現與所需治療層次不同,AECOPD分為三度。(1)輕度：僅使用短效支氣管擴張劑治療；(2)中度：需要短效支氣管擴張劑聯合抗菌藥物,部分患者需加用口服糖皮質激素治療；(3)重度：需要住院或急診就診,可能合并急性呼吸衰竭。根據其嚴重程度與可能的合并癥決定門診治療或住院治療。1AECOPD的誘因慢阻肺本身具有明顯的異質性,其急性加重的誘因也復雜多樣。50%70%是由感染引起,包括呼吸道細菌、病毒、非典

3、型病原體等感染,其他引起慢阻肺癥狀加重的因素包括吸煙、環境污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮靜藥物、維持治療中斷,以及氣胸、胸腔積液、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常等肺內外合并癥或并發癥。11AECOPD與病毒感染12AECOPD與細菌感染13AECOPD與非典型病原體感染14AECOPD與真菌感染15AECOPD與非感染性因素2AECOPD病原學檢測及其意義21細菌涂片及培養門診患者痰培養可行性差,不推薦常規進行。AECOPD患者僅限于疑似合并特殊病原(如曲霉、病毒、耶氏肺孢子菌、結核分枝桿菌等)感染時,才有必要行支氣管鏡取樣送檢。22生物學標記物檢測221細菌感染相關生物學標記物降鈣素原

4、(PCT)和C反應蛋白(CRP)是重要的感染生物學標記物。222真菌感染相關生物學標記物223非典型病原體感染相關生物學指標224微生物基因檢測法23影像學檢查AECOPD患者胸部影像學檢查的主要目的是除外引起慢阻肺患者咳嗽、咳痰、氣短加重的其他原因,特別是氣胸、肺炎、胸腔積液,部分患者甚至需要行肺動脈CT除外肺栓塞。高分辨率CT對了解慢阻肺嚴重程度,以及是否合并支氣管擴張、肺結核空洞、慢性肺曲霉病和彌漫性泛細支氣管炎等非常重要。因此,建議住院AECOPD患者常規行胸部影像學檢查,必要時行高分辨率CT檢查。3AECOPD抗感染治療31AECOPD抗病毒治療近年來抗病毒藥物治療尚未取得顯著進展,

5、除流感病毒外,臨床上不主張經驗性抗病毒治療。對疑似流感病毒誘發的AECOPD患者,尤其是出現典型流感癥狀,且處于流感暴發時期的高危患者,可在發熱48h內給予以神經氨酸酶抑制劑為主的抗流感病毒藥物治療。32AECOPD抗細菌治療321抗菌藥物的應用指征結合2019年GOLD報告、2011年歐洲下呼吸道感染管理指南，建議：(1)AECOPD患者出現膿痰(呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿3個癥狀同時出現,或僅出現包括膿痰在內的任何2個癥狀)需抗菌藥物治療；(2)嚴重AECOPD需要機械通氣支持患者給予抗菌藥物治療；(3)無膿痰者加強支氣管擴張劑霧化吸入治療,暫不給予抗菌藥物,但應密切觀察病情變化,一

6、旦出現肺部濕啰音、痰量增多、喘息加重等感染跡象應酌情加用抗菌藥物。322初始抗菌藥物經驗治療3221預后不良危險分層與銅綠假單胞菌感染風險評估3222根據危險分層和銅綠假單胞菌感染風險制定抗感染方案單純慢阻肺可選用大環內酯類(阿奇霉素、克拉霉素),第一代或第二代頭孢菌素(如頭孢呋辛)等治療；復雜慢阻肺無銅綠假單胞菌感染風險者可選用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星口服或靜脈治療；有銅綠假單胞菌感染風險的患者如能口服則可選用環丙沙星或左氧氟沙星,需要靜脈用藥時可選擇抗銅綠假單胞菌的-內酰胺類或聯合左氧氟沙星。見圖1。323抗菌藥物的應用途徑和療程給藥途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者

7、的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學/藥效學特性,首選口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。輕中度AECOPD患者抗菌藥物療程為57d,療程延長并未發現臨床獲益。重度AECOPD、合并支氣管擴張癥、機械通氣患者銅綠假單胞菌和耐藥菌感染風險明顯增高,抗菌藥物療程可適當延長,明確銅綠假單胞菌感染療程可延長至1014d。324抗感染療效評估呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。325AECOPD繼發醫院獲得性肺炎(HAP)與VAP3251抗感染指征AECOPD患者住院48h后新出現發熱超過380、膿性氣道分泌物或外周血白細胞計數10×109/L或4×109/L等感染表現,同

8、時胸部X線或CT檢查顯示新出現滲出樣病變,排除其他疾病后,可考慮診斷HAP,機械通氣患者考慮VAP,應給予經驗性抗感染治療或目標治療。如無肺炎相關臨床表現和影像學征象,氣道分泌物分離菌很可能為定植或污染菌。中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)建議在臨床工作中不采用呼吸機相關性氣管-支氣管炎這一診斷,也不主張對呼吸機相關性氣管-支氣管炎進行抗感染治療。當不能診斷HAP/VAP或CPIS評分6分時,暫不支持針對呼吸道分離菌進行抗感染治療。如果患者呼吸道膿痰減少后再次明顯增多,呼吸困難再次加重,則要重視分離菌的致病性,并給予必要的聯合抗菌藥物治療。3252AECOP

9、D繼發多重耐藥菌感染處理策略AECOPD繼發HAP/VAP的經驗性抗感染治療策略需依據所在醫院的HAP/VAP病原譜及藥敏結果制定。呼吸道存在MRSA定植,或居住在MRSA分離率較高的醫療單元,建議覆蓋MRSA。對于具有多重耐藥銅綠假單胞菌及其他多重耐藥革蘭陰性菌感染危險因素的患者,以及具有死亡高危因素患者,建議聯合使用2種不同類抗菌藥物。常見多重耐藥菌的處理策略如下。32521非發酵菌對于多重耐藥銅綠假單胞菌感染,聯合用藥治療的效果優于單藥治療。選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的-內酰胺類,聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物。對于泛耐藥銅綠假單胞菌感染,還可選擇以多黏菌素為基礎的聯合治療方案,如多黏菌

10、素聯合抗銅綠假單胞菌-內酰胺類、環丙沙星或磷霉素。對于全耐藥銅綠假單胞菌感染,甚至需要選擇以多黏菌素為基礎的三聯治療：多黏菌素+抗銅綠假單胞菌-內酰胺類+環丙沙星、多黏菌素+抗銅綠假單胞菌-內酰胺類+磷霉素(表1)。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染,推薦根據藥敏結果選擇抗菌藥物,且推薦聯合用藥、較大藥物劑量使用、延長療程、根據藥代動力學/藥效學理論指導合適的給藥方案。嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物固有耐藥,僅米諾環素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等少量抗菌藥物對其有較好的抗菌活性。聯合用藥方案均為基于SMZ/TMP,如SMZ/TMP+替卡西林/克拉維酸,或頭孢哌酮/舒巴坦,或氟喹諾酮類,或四環素類,

11、或頭孢他啶,或多黏菌素(表3)。32522腸桿菌科細菌頭霉素對產ESBLs菌有一定抗菌作用,可用于輕、中度感染患者。產ESBLs的腸桿菌科細菌對3個-內酰胺酶抑制劑復合制劑通常具有較高敏感度,可用于輕、中度產ESBLs腸桿菌科細菌感染。碳青霉烯類為最可靠的治療藥物。氨基糖苷類和氟喹諾酮類對產ESBLs腸桿菌科細菌耐藥率較高,通常用于和其他藥物聯合治療,不用于單藥治療。產頭孢菌素酶腸桿菌科細菌感染選擇第四代頭孢菌素。產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌通常需要相互聯合或和其他抗菌藥物聯合治療。常用的聯合藥物包括碳青霉烯類、氨基糖苷類、磷霉素,甚至需要多黏菌素+替加環素+碳青霉烯類三藥聯合治療(表4)。325

12、23MRSAMRSA感染多采用單藥治療,目前聯合治療缺乏足夠臨床證據。治療可選擇的藥物有萬古霉素(或去甲萬古霉素)、替考拉寧和利奈唑胺(表5)。33AECOPD抗真菌治療AECOPD繼發侵襲性支氣管-肺曲霉病。后者病死率高,需積極治療。常用藥物包括兩性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑及卡泊芬凈。對于療效較差的嚴重侵襲性肺部感染,可以考慮聯合抗真菌治療,通常選擇伏立康唑和卡泊芬凈聯合或兩性霉素和伊曲康唑聯合治療,但聯合治療是否優于單藥治療尚缺乏充分臨床證據。4慢阻肺合并其他感染性疾病41AECOPD與社區獲得性肺炎(CAP)慢阻肺作為CAP的基礎疾病,初始經驗性抗感染藥物選擇時,除了考慮肺炎鏈球菌、流

13、感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌之外,還要考慮到軍團菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒等。此外,反復使用抗菌藥物或糖皮質激素、病情嚴重(反復住院、入住ICU、氣管插管等)亦是慢阻肺患者發生銅綠假單胞菌感染的危險因素。經驗性抗菌藥物選擇可參考國內CAP診治指南。對于長期接受吸入激素治療、反復發生肺炎的患者,可能需要停用吸入激素,以觀察其是否為反復感染的原因。42AECOPD合并支氣管擴張繼發感染慢阻肺合并支氣管擴張的治療尚缺乏循證醫學證據。對于穩定期患者,采用較長療程的抗菌藥物療法(如大環內酯類)可能有助于減少急性加重頻率。在有細菌定植或反復下呼吸道感染的患者,吸入激素可能應該避免。支氣管擴張繼發感染可誘發急性加重,建議急性加重期開始抗菌藥物治療前送痰培養,在等待結果時即開始經驗性抗菌藥物治療。經驗治療原則依照有無銅綠假單胞菌感染危險因素選擇藥物。急性加重期抗菌藥物治療療程尚不確定,建議為14d左右。將來有必要開展相應研究,以明確較短療程是否產生同樣療效,抑或較長療程是否會帶來更多的臨床獲益。5AECOPD吸入抗菌藥物治療在抗感染治療中,口服或靜脈滴注抗菌藥物最有效,但存在明顯的缺點：(1)肺臟的血藥濃度顯著低于外周血濃度；(2)易產生耐藥；(3)不良反