1、1 第二十四章第二十四章 第四節(jié)第四節(jié) 抗貧血藥抗貧血藥 貧血貧血是指循環(huán)是指循環(huán)血液中的血液中的紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù)或或血紅蛋血紅蛋 白白含量長(zhǎng)期低于正常值的病理現(xiàn)象含量長(zhǎng)期低于正常值的病理現(xiàn)象 正常值：正常值：RBC 男男400500500萬萬/mm/mm3 3，（，（4.54.55.55.5）101012 12 /L /L 女 女350350450450萬萬/ mm/ mm3 3，（，（3.83.84.64.6）101012 12 /L /L HB HB 男男12.512.516g% 16g% ，120120160g/L 160g/L 女女11.511.515g% , 11015g% , 1

2、10150g/L150g/L 2 分 類缺 乏治 療 缺鐵性貧血缺鐵性貧血鐵元素鐵元素鐵劑鐵劑 巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸、葉酸、VitBVitB12 12 葉酸、葉酸、VitBVitB12 12 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 造血功能減退或衰造血功能減退或衰 竭竭 治療比較困難治療比較困難 貧血分類：貧血分類： 3 硫酸亞鐵硫酸亞鐵(ferrous sulfate)、 富馬酸亞鐵富馬酸亞鐵(Ferrous Fumarate)、 葡萄糖葡萄糖酸酸亞鐵亞鐵(Ferrous Gluconate)、 枸枸椽酸鐵銨椽酸鐵銨(ferric ammonium citrate) 右旋糖右旋糖酐酐鐵

3、鐵(iron dextran)、 山梨醇鐵山梨醇鐵(Iron Sorbitex)。 常用常用鐵劑鐵劑： 一、鐵劑一、鐵劑 4 口服鐵劑：口服鐵劑： 硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸酸亞鐵、亞鐵、 枸枸椽酸鐵銨、多糖鐵復(fù)合物等椽酸鐵銨、多糖鐵復(fù)合物等 注射鐵劑：注射鐵劑：右旋糖右旋糖酐酐鐵鐵、山梨醇鐵山梨醇鐵 （1）不能耐受口服鐵劑）不能耐受口服鐵劑 （2）胃腸疾病如十二指腸潰瘍）胃腸疾病如十二指腸潰瘍 （3）吸收障礙：如慢性腹瀉）吸收障礙：如慢性腹瀉 （4）需迅速）需迅速獲獲得療效者得療效者 使用范圍：使用范圍： 5 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 口服鐵劑或食物中外源性鐵都以口服鐵劑

4、或食物中外源性鐵都以Fe2+Fe2+形式在形式在 十二指腸和空腸上段吸收。胃酸、維生素十二指腸和空腸上段吸收。胃酸、維生素C C、 食物中果糖、半胱氨酸等還原性物質(zhì)，有助于食物中果糖、半胱氨酸等還原性物質(zhì)，有助于 鐵的還原，可促進(jìn)吸收。胃酸缺乏以及食物中鐵的還原，可促進(jìn)吸收。胃酸缺乏以及食物中 高磷、高鈣、鞣酸等物質(zhì)可使鐵鹽沉淀，妨礙高磷、高鈣、鞣酸等物質(zhì)可使鐵鹽沉淀，妨礙 吸收。四環(huán)素等可與鐵鹽形成絡(luò)合物，也不利吸收。四環(huán)素等可與鐵鹽形成絡(luò)合物，也不利 于吸收。一般食物中鐵吸收率為于吸收。一般食物中鐵吸收率為10%10%，成人，成人 每天需補(bǔ)充鐵每天需補(bǔ)充鐵1mg 1mg ，所以食物中鐵為，

5、所以食物中鐵為1010 15mg15mg就能滿足需要。鐵的吸收與體內(nèi)貯存鐵就能滿足需要。鐵的吸收與體內(nèi)貯存鐵 多少有關(guān)。多少有關(guān)。 6 吸收進(jìn)入腸粘膜的鐵根據(jù)機(jī)體需要或直 接進(jìn)入骨髓供造血使用，或與腸粘膜去 鐵蛋白結(jié)合以鐵蛋白（ferritin）形式貯 存其中。 Fe2+入血后，立即氧化為Fe3+，與血 漿轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)到肝、脾、骨髓 等組織中，供骨髓造血用。 鐵的排泄主要通過腸粘膜細(xì)胞脫落以及 膽汁、尿液、汗液而排出體外，每日約 1mg。 7 藥理作用藥理作用 鐵是構(gòu)成鐵是構(gòu)成血紅蛋白血紅蛋白、肌紅蛋白和肌紅蛋白和金屬金屬 黃素蛋白酶等的重要原料黃素蛋白酶等的重要原料。鐵吸收到骨髓鐵吸收

6、到骨髓 后，進(jìn)入骨髓幼紅細(xì)胞，在線粒體內(nèi)與原后，進(jìn)入骨髓幼紅細(xì)胞，在線粒體內(nèi)與原 卟啉結(jié)合形成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成卟啉結(jié)合形成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成 為血紅蛋白，進(jìn)而發(fā)育為成熟的紅細(xì)胞。為血紅蛋白，進(jìn)而發(fā)育為成熟的紅細(xì)胞。 鐵缺乏，鐵缺乏，血紅蛋白血紅蛋白合成減少，血液攜氧能合成減少，血液攜氧能 力降低，引起全身組織器官的缺氧性損害，力降低，引起全身組織器官的缺氧性損害， 產(chǎn)生貧血的癥狀和體征，兒童產(chǎn)生貧血的癥狀和體征，兒童嚴(yán)重缺鐵時(shí)嚴(yán)重缺鐵時(shí) 會(huì)影響行為和學(xué)習(xí)能力。會(huì)影響行為和學(xué)習(xí)能力。 8 缺鐵性貧血缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 皮膚黏膜蒼白、乏力、心悸氣促、眼花皮膚黏膜蒼白、乏力

7、、心悸氣促、眼花 耳鳴；兒童出現(xiàn)注意力不集中、記憶下降、耳鳴；兒童出現(xiàn)注意力不集中、記憶下降、 性格改變；此外出現(xiàn)口角炎、毛發(fā)干燥、性格改變；此外出現(xiàn)口角炎、毛發(fā)干燥、 激動(dòng)、煩躁等。激動(dòng)、煩躁等。 9 鐵劑主要用于治療缺鐵性貧血鐵劑主要用于治療缺鐵性貧血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血病因病因： （1）鐵的攝入不足或需求量鐵的攝入不足或需求量增加增加 如：嬰兒、青少年、孕婦等人群如：嬰兒、青少年、孕婦等人群 （2）鐵的吸收障礙）鐵的吸收障礙 如：胃切除者、胃酸缺乏（如：胃切除者、胃酸缺乏（萎萎縮性胃炎、縮性胃炎、 胃癌）、慢性腹瀉等胃腸道疾病胃癌）、慢性腹瀉等胃腸道疾病 （3）慢性失血）慢性失血 如：

8、消化性潰瘍、月經(jīng)過多、痔出血等如：消化性潰瘍、月經(jīng)過多、痔出血等 （4）紅細(xì)胞大量破壞）紅細(xì)胞大量破壞 如：瘧疾、溶血如：瘧疾、溶血 10 鐵劑治療缺鐵性貧血，口服鐵劑鐵劑治療缺鐵性貧血，口服鐵劑1 1 周即可使血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周即可使血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞增加， 1014d1014d達(dá)高峰，達(dá)高峰，2424周，血紅蛋白明周，血紅蛋白明 顯增加，但要使血紅蛋白達(dá)到正常值，顯增加，但要使血紅蛋白達(dá)到正常值， 常需常需1313個(gè)月。個(gè)月。為使體內(nèi)鐵貯存恢復(fù)正 常，待血紅蛋白正常后尚需減半量繼續(xù) 服藥23月。 缺鐵性貧血，在給予鐵劑的同時(shí)， 還要配合病因治療才能發(fā)揮顯著療效。 11 不良反應(yīng)：不良反

9、應(yīng)： 1. 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)： 惡心、惡心、嘔嘔吐、吐、腹痛、腹瀉、腹痛、腹瀉、便秘、黑便等，便秘、黑便等， 宜飯后使用。宜飯后使用。 2. 急急性鐵中毒：性鐵中毒： 小兒誤服小兒誤服1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞 死性胃腸炎癥狀，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉、死性胃腸炎癥狀，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉、 呼呼 吸困難吸困難 、昏迷甚至休克、死亡。急救措施以磷酸、昏迷甚至休克、死亡。急救措施以磷酸氫氫 鈉鈉或碳酸氫鈉溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺或碳酸氫鈉溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺注注 入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵 。 12 同類藥物 多糖鐵

10、復(fù)合物 商品名為力蜚能力蜚能，作為 鐵元素補(bǔ)充劑，可迅速提高血鐵水平與 升高血紅蛋白。本品吸收極佳，與硫酸 亞鐵一樣易被人體吸收。本品為有機(jī)鐵 化合物，不含游離鐵離子如Fe2+或 Fe3+，安全性高，不會(huì)導(dǎo)致游離鐵離子 所引起的便秘、腹瀉和惡心等消化道不 良反應(yīng)。 13 二、葉酸（folic acid） 葉酸屬B族維生素，由喋啶核、對(duì)氨苯甲 酸及谷氨酸構(gòu)成。廣泛存在于動(dòng)、植物 性食品中，以酵母、肝及綠葉蔬菜含量 最多，不耐熱，長(zhǎng)時(shí)間烹調(diào)可破壞食物 中90%以上的葉酸。正常人體每天需要 量約為50100g。 14 藥理作用 食物中葉酸和葉酸制劑進(jìn)入體內(nèi)被還原 和甲基化為具有活性的5-甲基四氫葉酸

11、 （5-CH3H4PteGlu）。進(jìn)入細(xì)胞后5- CH3H4PteGlu作為甲基供給體使維生 素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)?H4PteGlu，后者能與多種一碳單位結(jié) 合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位， 參與體內(nèi)多種生化代謝過程 15 包括：嘌呤核苷酸的從頭合成；從 尿嘧啶脫氧核苷酸（dUMP）合成胸腺 嘧啶脫氧核苷酸（dTMP）；促進(jìn)某 些氨基酸的互變。其中dTMP的合成是 DNA合成的限速環(huán)節(jié)，當(dāng)葉酸缺乏時(shí)， 上述代謝障礙，其中最為明顯的是 dTMP合成受阻，導(dǎo)致DNA合成障礙， 細(xì)胞有絲分裂減少。由于對(duì)RNA和蛋白 質(zhì)合成影響較少，使血細(xì)胞RNA DNA 比率增高，影響血細(xì)胞發(fā)育，引

12、起巨幼 紅細(xì)胞性貧血。消化道上皮細(xì)胞增殖受 抑制，出現(xiàn)舌炎、腹瀉。 16 17 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 用于各種原因所致巨幼紅細(xì)胞性貧血。與維生 素B12合用效果更好。對(duì)葉酸對(duì)抗劑甲氨蝶呤、 乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶等所致巨幼紅細(xì)胞性 貧血，由于二氫葉酸還原酶被抑制，應(yīng)用葉酸 無效，需用甲酰四氫葉酸鈣（calcium leucovorin）治療；因胃腸道疾病使口服制 劑難以吸收，也可改成甲酰四氫葉酸鈣肌肉注 射。對(duì)維生素B12缺乏所致的“惡性貧血”， 大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng) 癥狀。 偶見過敏，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡 心、厭食、腹脹等。 18 三、維生素三、維生素 B12 vi

13、tamin B12 為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。藥用維生素為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。藥用維生素B12B12為氰鈷胺、羥為氰鈷胺、羥 鈷胺、硝鈷胺等，性質(zhì)穩(wěn)定。體內(nèi)具有輔酶活性的維生素鈷胺、硝鈷胺等，性質(zhì)穩(wěn)定。體內(nèi)具有輔酶活性的維生素B12B12為甲鈷胺和為甲鈷胺和5-5-脫氧腺苷脫氧腺苷 鈷胺。鈷胺。 藥理作用藥理作用 細(xì)胞分裂和維持細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整必需物質(zhì)神經(jīng)組織髓鞘完整必需物質(zhì) N5-甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸 四氫葉酸四氫葉酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 蛋氨酸蛋氨酸 蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶 甲鈷胺素甲鈷胺素 L-甲基丙二酰甲基丙二酰

14、CoA 琥珀酰琥珀酰CoA L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA變位酶變位酶 5-脫氧腺苷鈷脫氧腺苷鈷胺素胺素 A B 19 B12的作用 促進(jìn)葉酸的循環(huán)再利用促進(jìn)葉酸的循環(huán)再利用 參與三羧酸循環(huán)，有助于神經(jīng)髓鞘脂蛋白的參與三羧酸循環(huán)，有助于神經(jīng)髓鞘脂蛋白的 合成，從而維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性合成，從而維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性 B B12 12缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，又可引起神 缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，又可引起神 經(jīng)癥狀。對(duì)巨幼紅細(xì)胞性貧血可用葉酸糾正，經(jīng)癥狀。對(duì)巨幼紅細(xì)胞性貧血可用葉酸糾正， 但神經(jīng)癥狀必須用維生素但神經(jīng)癥狀必須用維生素B B12 12治療。 治療。 20 維生素維

15、生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)內(nèi) 因子因子”結(jié)合，才能免受胃液消化而進(jìn)人空腸吸收結(jié)合，才能免受胃液消化而進(jìn)人空腸吸收。吸吸 收后有收后有90%90%貯存于肝內(nèi)。正常人每天需要維生素貯存于肝內(nèi)。正常人每天需要維生素 B B12 121g 1g，每天從食物中提供，每天從食物中提供2 23g3g，即可滿足需，即可滿足需 要。由于食物中有足夠維生素要。由于食物中有足夠維生素B B12 12，肝臟又有大量貯 ，肝臟又有大量貯 存，因此不易造成缺乏。存，因此不易造成缺乏。胃粘膜萎縮所致胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子內(nèi)因子” 缺乏，可影響維生素缺乏，可影響維生素B12吸收，而

16、引起吸收，而引起“惡性貧血惡性貧血”。 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 21 主要用于惡性貧血及其他巨幼紅細(xì)胞性主要用于惡性貧血及其他巨幼紅細(xì)胞性 貧血，也可用于貧血，也可用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病（神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如神經(jīng)炎、如神經(jīng)炎、 神經(jīng)萎縮、神經(jīng)痛等）神經(jīng)萎縮、神經(jīng)痛等） 、肝病、肝病、再生障礙再生障礙 性貧血等性貧血等 的輔助治療。輔助治療。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 偶見過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過敏性休克，偶見過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過敏性休克， 故不可濫用。故不可濫用。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 22 四、造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子四、造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子 造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子是調(diào)節(jié)骨髓造血前體細(xì)胞 增生和分化的糖蛋白激素。現(xiàn)用于臨床的造 血細(xì)胞生長(zhǎng)因

17、子有紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞集 落刺激因子、白介素等。 紅細(xì)胞生成素（紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）主要是由腎臟近曲 小管間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，現(xiàn)可用DNA 重組技術(shù)人工合成(如益比奧為重組人紅細(xì) 胞生成素注射液）。其是一種強(qiáng)效的造血生 成因子，能刺激紅系干細(xì)胞生成，促進(jìn)紅細(xì) 胞成熟，使網(wǎng)織細(xì)胞從骨髓中釋放出來。臨 床主要用于慢性腎功衰竭、腫瘤、化療等引 起的貧血。 23 依普定依普定 重組人紅細(xì)胞生成素注射液重組人紅細(xì)胞生成素注射液 使用說明書使用說明書 重組人紅細(xì)胞生成素注射液，是應(yīng)用基因重組技術(shù)，使人的重組人紅細(xì)胞生成素注射液，是應(yīng)用基因重組技術(shù)，使人的 EPO基因在中國(guó)倉鼠卵巢細(xì)胞基因在中國(guó)

18、倉鼠卵巢細(xì)胞(GHO)中表達(dá)，并通過一系列的中表達(dá)，并通過一系列的 細(xì)胞培養(yǎng)、蛋白質(zhì)純化等方法制備而成的生物工程產(chǎn)品，它具細(xì)胞培養(yǎng)、蛋白質(zhì)純化等方法制備而成的生物工程產(chǎn)品，它具 有與人體內(nèi)分離、純化的天然紅細(xì)胞生成素相同的結(jié)構(gòu)和生物有與人體內(nèi)分離、純化的天然紅細(xì)胞生成素相同的結(jié)構(gòu)和生物 學(xué)特性，紅細(xì)胞生成素是一種由學(xué)特性，紅細(xì)胞生成素是一種由166個(gè)氨基酸組成的糖蛋白個(gè)氨基酸組成的糖蛋白(分分 子量是子量是30,400Dalton),其生理功能是促進(jìn)骨髓紅系其生理功能是促進(jìn)骨髓紅系干干細(xì)胞的分細(xì)胞的分 化和增殖。化和增殖。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腎功能不全所致的貧血，包括慢性腎功能衰竭行血液透析治療腎功能不全所致的貧血，包括慢性腎功能衰竭行血液透析治療 和非血液透析治療者。和非血液透析治療者。 24 益比奧益