1、 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復 國內(nèi)發(fā)展迅速國內(nèi)發(fā)展迅速 康復設(shè)計嚴謹、科學性強、實用簡便康復設(shè)計嚴謹、科學性強、實用簡便 與手術(shù)配套的關(guān)節(jié)康復計劃的研究和臨與手術(shù)配套的關(guān)節(jié)康復計劃的研究和臨 床應(yīng)用床應(yīng)用, ,使康復治療模式發(fā)生重要轉(zhuǎn)變使康復治療模式發(fā)生重要轉(zhuǎn)變 康復醫(yī)學的進步為關(guān)節(jié)外科的發(fā)展提供康復醫(yī)學的進步為關(guān)節(jié)外科的發(fā)展提供 了有力的保障了有力的保障 主要內(nèi)容 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與康復的基本概念人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與康復的基本概念 關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學基礎(chǔ)關(guān)節(jié)功能解剖與生物力學基礎(chǔ) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復治療 關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與康復的

2、基本概念 采用人工關(guān)節(jié)假體采用人工關(guān)節(jié)假體 治療嚴重關(guān)節(jié)損傷與治療嚴重關(guān)節(jié)損傷與 關(guān)節(jié)疾病、重建關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疾病、重建關(guān)節(jié) 功能的重要手段功能的重要手段 美國每年美國每年2020萬新病例萬新病例 術(shù)后康復的目的術(shù)后康復的目的 加強關(guān)節(jié)周圍肌群加強關(guān)節(jié)周圍肌群 的力量，重建關(guān)節(jié)的的力量，重建關(guān)節(jié)的 穩(wěn)定性穩(wěn)定性 防止粘連與組織攣防止粘連與組織攣 縮，保持正常關(guān)節(jié)活縮，保持正常關(guān)節(jié)活 動度動度 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖臼假體+股骨近端假 體 金屬合金（組織相容 性好）+高分子聚乙烯 墊（耐磨） 骨水泥或生物學固定 法固定 June 2002 THR 國外國外 40年代開始年代開始

3、國內(nèi)國內(nèi)60年代年代開始開始 Charnley（英國人（英國人 60年代年代 變革）：變革）： 假體設(shè)計理念假體設(shè)計理念 假體制做工藝假體制做工藝 手術(shù)操作技術(shù)手術(shù)操作技術(shù) 康復治療技術(shù)康復治療技術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥 原發(fā)性或繼發(fā)性骨性 關(guān)節(jié)炎 類風濕性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 股骨頭無菌性壞死 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 某些骨折 手術(shù)禁忌癥 包括各種炎癥 神經(jīng)性病變 髖部肌力不足 骨骼發(fā)育未成熟者 髖關(guān)節(jié)的功能解剖與生物力學基礎(chǔ) 外旋外旋0-450-45 內(nèi)旋內(nèi)旋0-500-50 正常髖關(guān)節(jié)的最大活動度 髖康復的生物力學基礎(chǔ) 股骨頭股骨頭負重區(qū)負重區(qū)為幾何扇形體中心夾為幾何扇形體中心夾 角約角約6565，重心重

4、心位于此半球狀頭幾位于此半球狀頭幾 何中心，何中心， 重心即重力的作用點，不因物體的重心即重力的作用點，不因物體的 傾斜而改變，但物體發(fā)生傾斜而改變，但物體發(fā)生形變時形變時， 重心將隨之改變。重心將隨之改變。 股骨頸與股骨干有股骨頸與股骨干有兩個重要的角度兩個重要的角度 關(guān)系關(guān)系 額狀面上，頸干軸線相交構(gòu)成額狀面上，頸干軸線相交構(gòu)成頸干頸干 角，角，140為為髖外 翻，股骨頭所承受的壓力增加，股骨頭所承受的壓力增加,股股 骨頸承受的剪切力減小骨頸承受的剪切力減小 水平面上，股骨頸軸線與雙股骨髁水平面上，股骨頸軸線與雙股骨髁 橫軸形成橫軸形成前傾角前傾角,與水平面上作用與水平面上作用 于股骨頭的

5、旋轉(zhuǎn)外力和在冠狀面上于股骨頭的旋轉(zhuǎn)外力和在冠狀面上 作用于股骨頭的外力有關(guān)作用于股骨頭的外力有關(guān).力學意力學意 義在于使頭臼互相適應(yīng)，以維持髖義在于使頭臼互相適應(yīng)，以維持髖 關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保持人體直立姿勢關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保持人體直立姿勢 前傾角力學意義前傾角力學意義: 使頭臼互相適應(yīng)，使頭臼互相適應(yīng)， 以維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保持直立以維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保持直立 姿勢。前傾角增大常與外翻并姿勢。前傾角增大常與外翻并 存，容易發(fā)生脫位。存，容易發(fā)生脫位。 在坐起、上下樓、前傾提重物在坐起、上下樓、前傾提重物 時，髖關(guān)節(jié)受力更大，容易使時，髖關(guān)節(jié)受力更大，容易使 股骨柄扭曲，柄體斷裂股骨柄扭曲，柄體斷裂 股骨距股骨

6、距位于股骨頸與股骨干連位于股骨頸與股骨干連 接部的后內(nèi)方，直立負重時壓接部的后內(nèi)方，直立負重時壓 應(yīng)力最大的部位應(yīng)力最大的部位 大小轉(zhuǎn)子間的前方為大小轉(zhuǎn)子間的前方為轉(zhuǎn)子間線，轉(zhuǎn)子間線， 后方為后方為轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子間嵴，是關(guān)節(jié)囊與，是關(guān)節(jié)囊與 肌肉的附著點，這些肌肉對下肌肉的附著點，這些肌肉對下 肢旋轉(zhuǎn)和外展起著重要作用。肢旋轉(zhuǎn)和外展起著重要作用。 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復治療 康復治療基本原則：康復治療基本原則： 個體化個體化 循序漸進循序漸進 全面訓練全面訓練 基本方法 術(shù)后13天開始，每組動作10- 15次， 2-3次/天 踝泵運動：踝關(guān)節(jié)背屈與柘屈， 收縮下肢肌肉，防止靜脈血栓 股四頭肌、腘

7、繩肌、臀大、臀 中肌肉等長收縮練習 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習，伸直位和屈 髖位練習，臀部不離床 上肢肌力練習，恢復力量，能 較好地使用拐杖 髖外展：平臥保持足趾向上， 下肢伸直外展 髖屈曲：平臥屈膝，向臀部滑 動足跟，屈髖700 伸髖：平臥收緊臀肌，略抬臀， 保持5 秒 站立屈髖：抬膝，屈髖700 站立伸髖：下肢伸直，向后伸 站立髖外展：下肢伸直，向外 展 THR術(shù)后康復程序 第一天第一天 平臥，平臥，6h6h不用枕頭，腹式深呼吸不用枕頭，腹式深呼吸 踝泵運動，踝泵運動，1515次次/1h/1h 等長收縮等長收縮 第二天第二天 半臥位，床頭半臥位，床頭302 2周周 可向健側(cè)臥可向健側(cè)臥, ,在兩下肢之

8、間放枕頭，在兩下肢之間放枕頭， 保持兩下肢外展保持兩下肢外展 3 3月月 可向患側(cè)側(cè)臥位可向患側(cè)側(cè)臥位 正確的使用拐杖 1 1月月 雙拐雙拐 2 2月月 單拐單拐 3 3月月 獨立或用手杖，握于健側(cè)，獨立或用手杖，握于健側(cè)， 手杖和患肢同出手杖和患肢同出 正確的翻身姿勢 伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同 側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身， 防止患肢外旋。俯臥位，有利于被動伸展髖防止患肢外旋。俯臥位，有利于被動伸展髖 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 與站立、平臥相比，坐位是髖關(guān)節(jié)最與站立、平臥相比，坐位是髖關(guān)節(jié)最 容易出現(xiàn)脫位、

9、半脫位的體位容易出現(xiàn)脫位、半脫位的體位 向健側(cè)翻身，患肢不能過中線和內(nèi)旋向健側(cè)翻身，患肢不能過中線和內(nèi)旋 坐位練習的正確姿勢 伸髖練習伸髖練習 坐于床邊，雙手后撐坐于床邊，雙手后撐 主動伸直髖、膝關(guān)節(jié)主動伸直髖、膝關(guān)節(jié) 屈髖練習屈髖練習 注意髖關(guān)節(jié)適當外展，置于旋轉(zhuǎn)中立位，控制注意髖關(guān)節(jié)適當外展，置于旋轉(zhuǎn)中立位，控制 范圍屈髖范圍屈髖70-902mm2mm有意義（骨水泥有意義（骨水泥 - - 固定不確切，非骨水泥固定不確切，非骨水泥 - - 骨未長入假體）骨未長入假體） Homans征：即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸 肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜

10、脈，引起小腿肌肉深部疼痛， 為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。 肺栓塞 是導致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因（占死亡病例是導致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因（占死亡病例 50%50%）60%80%60%80%的肺動脈血栓來源于下肢深靜脈的肺動脈血栓來源于下肢深靜脈 骨折骨折 不常見不常見a.a.與手術(shù)操作有關(guān)與手術(shù)操作有關(guān)b.b.因外傷，假體松動引起因外傷，假體松動引起 兩者的治療有所不同兩者的治療有所不同 術(shù)后感染術(shù)后感染 泌尿系感染是術(shù)后常見并發(fā)癥之一泌尿系感染是術(shù)后常見并發(fā)癥之一 發(fā)生率發(fā)生率7%14%7%14%。 THR術(shù)后康復 不要坐低椅和沙發(fā)不要坐低椅和沙發(fā) 不要髖低于膝不要髖低于膝

11、 不要側(cè)臥不要側(cè)臥 不要雙足重疊（仰不要雙足重疊（仰 臥）臥） 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復 膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中功能與結(jié)構(gòu)最復雜的關(guān)節(jié)。 全膝關(guān)節(jié)的人工假體研制，手術(shù)操作技術(shù)和康復 程序設(shè)計都基于對膝關(guān)節(jié)的解剖和生物力學知識 的理解。 人工全膝關(guān)節(jié)10年的優(yōu)良率為90%。美國和 歐洲每年20-30萬TKR 病例。80年代 TKR術(shù)后 ROM1200 康復治療是改善ROM 的最佳方法。 王惠芳王惠芳 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復 膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中功能與結(jié)構(gòu)最復雜的關(guān)節(jié)。 全膝關(guān)節(jié)的人工假體研制，手術(shù)操作技術(shù)和康復 程序設(shè)計都基于對膝關(guān)節(jié)的解剖和生物力學知識 的理解。 人工全膝關(guān)節(jié)10年的優(yōu)良率為90%

12、。美國和 歐洲每年20-30萬TKR 病例。80年代 TKR術(shù)后 ROM1200 康復治療是改善ROM 的最佳方法。 膝關(guān)節(jié)的解剖 膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)有三部分；膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)有三部分； 股骨股骨+ +脛骨脛骨+ +髕骨髕骨 半月板（纖維軟骨組織）半月板（纖維軟骨組織） 肌肉、韌帶肌肉、韌帶 協(xié)調(diào)運動，穩(wěn)定關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運動，穩(wěn)定關(guān)節(jié) TKR適應(yīng)癥 膝關(guān)節(jié)退行性改變膝關(guān)節(jié)退行性改變 類風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎 NSAIDNSAID藥物使用藥物使用66月月 膝功能障礙膝功能障礙 某些膝部骨折某些膝部骨折 保守治療失敗保守治療失敗 Pathology Osteoarthritis Osteoarthritis

13、Rheumatoid arthritis Traumatic arthritis Examination of the knee (regardless of underlying disease) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)是由三部分組人工全膝關(guān)節(jié)是由三部分組 成：成： 股骨假體股骨假體 脛骨假體脛骨假體 髕骨假體髕骨假體 結(jié)合方式結(jié)合方式 骨水泥骨水泥 生物技術(shù)特殊處理生物技術(shù)特殊處理 都安全可靠都安全可靠 外科程序 Steps in the surgical procedure 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)外科程序 TKR Steps in the surgical procedure 人工

14、膝關(guān)節(jié)手術(shù)：人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)： 去除損傷的骨和軟骨去除損傷的骨和軟骨 植入金屬（股骨、脛植入金屬（股骨、脛 骨托）骨托） 聚乙烯關(guān)節(jié)（脛骨、聚乙烯關(guān)節(jié)（脛骨、 髕骨）髕骨） Steps in the surgical procedure 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)外科程序 TKR Steps in the surgical procedure TKR術(shù)后康復評定 HSS膝關(guān)節(jié)評標準膝關(guān)節(jié)評標準（J Bone Joint Surg 1976,6A,754) 6+1 項項 - 疼痛疼痛 30分分 - 功能功能 22分分 - 活動度活動度 18分分 - 肌力肌力 10分分 - 屈膝畸形屈膝畸形10分分 - 穩(wěn)

15、定性穩(wěn)定性 10分分 - 減分項目減分項目 臨床分為四級：優(yōu)臨床分為四級：優(yōu)85 ，良，良 70-84 中中60-69， 差差12w12w增至增至20-30min+20-30min+ 輕度阻力輕度阻力 術(shù)后階段康復計劃 ：恢復運動能力訓練恢復運動能力訓練（66月）月） 目標：目標：保持肌力、耐力、本體感覺訓練保持肌力、耐力、本體感覺訓練 安全平緩的恢復運動安全平緩的恢復運動 治療：繼續(xù)肌力、耐力和本體感覺的訓治療：繼續(xù)肌力、耐力和本體感覺的訓 練方案，逐漸完全恢復醫(yī)生同意的運動練方案，逐漸完全恢復醫(yī)生同意的運動 TKR術(shù)后康復注意事項 睡眠時不得在膝下放置枕頭，應(yīng)該放在踝下方睡眠時不得在膝下放

16、置枕頭，應(yīng)該放在踝下方 不要跳躍、不要牽拉和撞擊不要跳躍、不要牽拉和撞擊 不要跑或者搖晃不要跑或者搖晃 定期復查，直至功能達到康復目標定期復查，直至功能達到康復目標 TKR術(shù)后CPM的應(yīng)用 應(yīng)用時間應(yīng)用時間：術(shù)后立即：術(shù)后立即 運動范圍運動范圍：最初運動范圍：最初運動范圍0 0 6060 ，不引起疼痛為原 不引起疼痛為原 則，故達到則，故達到1010 130130 重復頻率重復頻率：每周期：每周期45s 45s 或或2-5min2-5min 運動速度運動速度：約每秒：約每秒2 2 ，每次 每次30-60min30-60min 應(yīng)用CPM注意事項 1 1、注意、注意CPMCPM機正確體位角度、時間、速度機正確體位角度、時