1、術后膽道鏡的準備與并發癥的防治?中國新醫藥?chinanewmedicine?2003年第2卷第5期?術后膽道鏡的準備與并發癥的防治preparationofpostoperativecholedochoscopyandpreventionandtreatmentofthecomplications陸麗萍馬利林【文獻標識碼】a【文章編號】17269393(2003)05-002602摘要目的探討如何做好術后膽道鏡鏡檢前的準備及預防并發癥的發生.方法(1)病人的準備:飲食控制,女病人避開月經期,有慢性病者先期治療;(2)時間的準備:所有病人均在術后5周以上進行;(3)膽管及竇道的準備:必要的膽道

2、沖洗,消炎;(4)膽道鏡的準備:嚴格的消毒;(5)術中:控制水流速度,輕柔操作,必要的止血,應用導絲引導法,持續牽引法等.結果術后膽道鏡應用1112例中,取蛔成功100%(11/11);取石成功率99.5%(994/999);取凈率97.2%(971/999);探查及診斷確診率98.9%(179/181);殘石28例,殘石率2.8%;不良反應及并發癥發生45例,發生率4.o%.結論術前充分的準備將提高術后膽道鏡的療效,應重視并發癥的防治.關鍵詞膽道鏡準備并發癥預防治療abstractobjectivetoinvestigatethepreparationofpostoperativecho1e

3、dochoscopy(poc).tostudythepreventionandtreamaentofpocscomcplications.methodsthepatientswhoweregoingtoreceivedpocmustbelimitedthedietandtheirchronicdiseasesshouldbewellcontrolled.femalepatientsshouldavoidthemenstrualperiod.thetimeofpocwasnotlessthanfiveweeksafceroperation.thebiliaryanddrainagettubemu

4、stbeflushedinfluidinadvanceofpoc.duringtheprocessofpoc,weshouldkeepdownthespeedoffluid.operategendyandapplyvariedhemostasesandguidefilament”thecholedochoscopymustbesterilizedseverely.resultsinthe1112casesofpoc,thecurativerateof,postoperativeresidualbiliarystonewas97.2%(971/9991andsuccessfulrateofrem

5、ovingstonewas99.5%(994/995).thesuccessfulrateofbiliaryascaridremovingwas100%(11/11).themalreactionsandthecomplicationsoccuedin45cases.conclusionsfullypreparationinadvanceofpocisaneffectivemethodfortheimprovingofpocwemustpayagreatattentiontotheprecautionsandthetreatmentsofpocscomplications.keywordsch

6、oledochoscopypreparationcomcplicationspreventiontreatment我院自1981年11月一2002年8月應用膽道鏡技術1648例,其中診治術后膽道疾病1112例,取得了良好的治療效果,現報告如下:1臨床資料1.1一般資料:男504例,女608例,男女之比為1:1.2,年齡1984歲,平均年齡44.8歲.1.2術后膽道鏡診治疾病類型及項目:單純取石925例,取石+取蛔+診斷4例;取石+診斷70例;取蛔+診斷1例;單獨取蛔6例;探查+診斷為106例.1.3方法:所有病例均在術后5周以上進行,1112例中經t管竇道檢查1087例,經肝內膽管引流管竇道1

7、2例,經u型管竇道3例,經膽腸吻合附近的空腸造瘺管竇道7例,經皮下空腸盲袢3例.1.4結果:取蛔11例,均成功,治愈率100.o%;取石999例,取石成功994例(包括部分取出或大部分取出23例)取石成功率99.5%;取凈率:97.2%(971/999);探查及診斷181例,明確診斷者179例,確診率98.9%(179/181).261.5殘石原因:本組共有28例殘留結石,其原因有:t管竇道不良4例;膽管扭曲狹窄14例;結石巨大或嵌頓3例;耐受性差1例;t管脫落或失去隨訪6例.1.6并發癥:本組poc診治過程中共有45例出現不良反應與并發癥,其中寒顫發熱1o例,嘔吐9例,腹痛1例,膽管及竇道出

8、血6例,一過性暈厥及眩暈2例,置鏡及鏡檢后再置管障礙3例,取石網嵌卡13例(其中1例合并膽管及竇道出血),術后并發胰腺炎1例.2討論2.1術后膽道鏡鏡檢前的準備2.1.1病人的準備:術后膽道鏡檢查前應適當限制飲食,忌飽食,忌高糖及產氣食物.女病人應避開月經期11.年齡在6o歲以上者均術前檢查心電圖,血糖;在正常范圍內方可操作.如合并有心肺疾患或其他慢性病者,應先行治療,待基本好轉后再作檢查.2.1.2時間的準備:膽道鏡一般在術后5周以上進行,此時t管周圍形成較為堅固的竇道,即可使用?中國新醫藥?chinanewmedicine?2003年第2卷第5期?膽道鏡檢查與治療.2.1.3膽管及竇道的準

9、備:一般在行膽道鏡檢查前一周開放t管引流,t管周圍有感染或膿液者應先行治療,每天使用8萬單位%的慶大霉素鹽水沖洗,同時消炎利膽,待好轉后再進行檢查.如t管竇道過細或扭曲者應先行換管擴張.待能通過f18號引流管后再使用膽道鏡檢查翻.2.1.4膽道鏡的準備:一般在消毒前應檢查膽道鏡和各種附件是否正常,以防斷裂后損傷膽管或斷留在膽管內.膽道鏡和附件均要嚴格消毒,以保證無菌.我院常用消毒方法為40%福爾馬林氣熏,時間為10小時以上,使用前半小時取出,以使不良氣味得以揮發或者用2%戊二醛溶液浸泡,時間一般不超過10小時.使用前以生理鹽水沖洗膽道鏡的內外部.2.2并發癥的防治2.2.1t管竇道穿孔:本組1

10、112例在檢查中均未發生t管竇道穿孔現象,但另有l例在拔除t管時患者突感劇烈腹痛,后因膽汁性腹膜炎經手術探查發現竇道扭曲未能長好.因此,強調手術后5周以上方能進行膽道鏡取石,以確保竇道壁的牢固,對慢性消耗性疾病患者,老年患者等,鏡檢時間更應推遲.如鏡檢時間過早,竇道壁過薄,極易引起穿孔,一旦發生穿孔,應立即停止操作,爭取重新置管引流,否則應予以手術治療.2.2.2寒戰發熱:其原因可能為灌注水流速度太快,使得膽道內壓力增高,感染的膽汁可由擴張的毛細膽管經肝竇逆流人血,導致菌血癥而引起寒戰發熱反應31.本組發生10例,經t管引流膽汁,應用抗生素后體溫恢復正常.2.2.3嘔吐,腹痛:膽道炎癥明顯時,

11、為保證膽道鏡視野清晰,常依賴加快鹽水灌注水流速度,此時如患者膽道下端合并梗阻或/和竇道細小,灌注的水不能及時排出,即可引起膽道內壓急劇升高,一般認為,膽管內壓超過30cmho即可引起惡心,嘔吐圓.本組6例均發生于上述情況下,經肌注滅吐靈,輕柔操作,降低水流速度,鏡檢仍可繼續進行.膽道內壓增高還可引起明顯腹痛,一般不影響操作.但本組有1例患者出現難以耐受的腹痛,后改用持續硬膜外麻醉取石.鏡檢時間過長,灌注的鹽水太多,或oddis括約肌松馳者有時可引起腹瀉,一般無需特殊處理.2.2.4膽管及竇道出血:鏡檢時膽管及竇道少量滲血在所難免,一般不影響診治.但如膽管及竇道粘膜損傷,膽管炎癥明顯時管壁血管擴

12、張以及膽汁長期外引流者,使得維生素k吸收障礙,凝血酶原生成減少,可致持續性出血,須暫停操作.本組發生6例,采用以下方法給予止血:膽道鏡直接壓迫止血;8mg%je.腎鹽水膽道內(或竇道內)一次性灌注或持續滴注;高濃度凝血酶鹽水膽道內保留灌注;全身使用止血藥物,如:維生素k,止血敏等.效果頗佳.2.2.5置鏡及鏡檢后再置管障礙:t管竇道過細,過長或過度扭曲可使置鏡及鏡檢后再置管障礙,此種情況一般均為術中t管放置不當所致.因此,手術者在術中放置t管時,應選擇20號以上者,其長臂應與膽總管縱軸垂直,于右肋緣下鎖骨中線處穿出腹壁造成一個術后粗而短直的竇道,以有利于術后膽道鏡取石.本組有1例因t管撥出后(

13、由f12號導尿管代替)竇道過細,無法置鏡診治.另有2例因竇道扭曲成角,無法按常規放置引流管,后采用”導絲引導法”放置獲得成功.2.2.6取石網嵌卡:取石網網絲勾掛住十二指腸,膽管或竇道粘膜無法退出,如強行拉出可使粘膜撕脫出血,遇此情況.應沿取石網再次置鏡,遇有阻力即以纖膽鏡尖端推開,松解嵌卡處組織,本組發生5例,均以該法取出取石網.取石網套取巨大堅硬結石時,取石網可隨同結石嵌卡于肝內膽管狹窄處,膽總管t管竇道交界處及竇道外口,其中以嵌卡于膽總管t管竇道交界處最為常見.本組遇有8例,其中7例采用持續牽引法,既取出結石(其中一枚直徑達2cm)又保全了取石網,另1例以暴力,雖拉出了取石網,但網絲已折斷,結石也滑脫,并致竇道粘膜損傷出血,幸無穿孔.我們體會,持續牽引時應有耐心并均衡用力,可旋轉角度以利結石沿其長軸方向拉出,其間可囑患者放松腹肌,必要時可肌注杜冷丁,經竇道外口滴人2%地卡因23ml.mazzariello曾以持續牽引法歷經9小時取出結石t31.2.2.7急性胰腺炎:其原因為:胰管開口損傷,碎石進入胰管或感染的膽汁逆行進入胰腺所致.poc引起的胰腺炎一般多為水腫型.本組有1例纖膽鏡術