1、第十一章第十一章 免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 第一節(jié)第一節(jié) 新生兒溶血病新生兒溶血病 HemolyticDiseaseOf Newborn 定義 新生兒溶血病（HDN）是指母胎血型不合所 致的或新生兒免疫性溶血性疾病。 胎兒從父方遺傳所獲血型抗原為母方所缺乏， 分娩過程中該胎兒血型抗原進(jìn)入母體，使母體產(chǎn) 生抗該血型抗原的抗體（IgG類).當(dāng)母體再次妊 娠時(shí)，抗該血型抗原的抗體（IgG類）可通過胎 盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，是胎兒在宮內(nèi)或生后發(fā)生 大量紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)一系列溶血性征象的疾病。 一、發(fā)病原因 由于母親的ABO血型或RhD血型與胎兒（或新生 兒）的血型不合所致。RhD血型不合所致溶血

2、常較 ABO血型不合嚴(yán)重。 （一）、（一）、ABOABO血型不合血型不合 以ABO血型不合最常見，最多見的是母親為O型， 胎兒或新生兒為A型或B型。第一胎即可發(fā)病，分娩 次數(shù)多，發(fā)病率越高，且一次比一次嚴(yán)重。也可見 于母親為A型，胎兒或新生兒為B型或AB型，或母親 為B型，胎兒或新生兒為A型或AB型，但少見。胎兒 或新生兒為O型者，可排除HDN。 （二）（二）RhDRhD血型不合血型不合 RhD血型不合引起在我國的發(fā)病率較低。 通常是母親為RhD抗原陰性，胎兒為RhD抗原 陽性而血型不合，并引起溶血。一般第一胎 不發(fā)病，而從第二胎起發(fā)病若RhD抗原陰性 的母親在第一胎前RhD陽性血液制劑的輸注

3、， 則第一胎也可發(fā)病。 二、發(fā)病機(jī)制 胎兒由父方遺傳來的顯性抗原為母親所缺乏， 胎兒血因某種原因進(jìn)入母體，母體產(chǎn)生相應(yīng)的 IgM抗體，當(dāng)胎兒血再次進(jìn)入母體，母體發(fā)生次 發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgG抗體，通過胎盤進(jìn)入 胎兒，是胎兒或新生兒發(fā)生溶血。 ABO血型不合溶血病 ABOABO血型不合溶血病主要見于O型母親、 A或B型胎兒。ABO溶血病可發(fā)生在第一胎， 主要是由于食物、格蘭陰性細(xì)菌、腸道寄生 蟲、疫苗等也具有A或B血型物質(zhì)，持續(xù)的免 疫刺激可使機(jī)體產(chǎn)生IgG抗A或抗B抗體，懷 孕后通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)可引起溶血。 母嬰ABO血型不合很常見，但發(fā)病者僅占 少數(shù)。 Rh血型不合溶血病 多數(shù)是母親

4、為RhD抗原陰性，但 RhD抗原陽性母親的嬰兒同樣也可發(fā)病。 第一胎發(fā)病率很低，第一胎處于初次免 疫反應(yīng)階段。當(dāng)再次妊娠第2次發(fā)生免 疫反應(yīng)時(shí)，僅需數(shù)天就可出現(xiàn)，主要為 IgG能通過胎盤的抗體，并能迅速增多， 故第二胎發(fā)病。若母親有RhD抗原不合 輸血史，則第一胎也可發(fā)病。 外祖母學(xué)說 孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時(shí)期，孕婦 的母親（外祖母）的Rh陽性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤反向 流入胎兒體內(nèi)而發(fā)生了初次免疫反應(yīng)，當(dāng)孕婦 第一胎妊娠Rh陽性胎兒時(shí)，進(jìn)入孕婦體內(nèi)的胎 兒紅細(xì)胞刺激孕婦已致敏的淋巴細(xì)胞，引起免 疫會(huì)反應(yīng)，產(chǎn)生足夠Rh抗體，可導(dǎo)致第一胎發(fā) 病。 三、臨床表現(xiàn) v新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)輕重與緩急取

5、決于抗原 性的強(qiáng)弱、個(gè)體的免疫反應(yīng)、胎兒的代償能力和 產(chǎn)前的干預(yù)措施等因素。 v主要癥狀和體征有貧血、黃疸、胎兒水腫、膽紅 素腦病、肝脾腫大。 貧血 v溶血病患兒有不同程度的貧血， 以Rh溶血病較為明顯。如血型 抗體持續(xù)存在可導(dǎo)致溶血繼續(xù) 發(fā)生，患兒在生后35周發(fā)生 明顯貧血(Hb80g/L)，稱晚期 貧血，多見于未換血者和已接 受換血的早產(chǎn)兒中。 黃疸 v患兒黃疸出現(xiàn)早，一般在生 后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，發(fā)展 迅速，血清膽紅素以非結(jié)合 膽紅素增高為主。但也有少 數(shù)患兒在病程恢復(fù)期結(jié)合膽 紅素明顯增高，出現(xiàn)膽汁粘 稠綜合征。部分ABO血型不合 溶血病黃疸較輕，與生理性 黃疸相似。 胎兒水腫 主要

6、見于主要見于RhRh血型不合溶血病，其原因與嚴(yán)重血型不合溶血病，其原因與嚴(yán)重 貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白 血癥和繼發(fā)于組織缺氧的毛細(xì)血管通透性增高等血癥和繼發(fā)于組織缺氧的毛細(xì)血管通透性增高等 因素有關(guān)。由于胎兒期有大量紅細(xì)胞破壞，患兒因素有關(guān)。由于胎兒期有大量紅細(xì)胞破壞，患兒 可有全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹可有全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹 水、心音低心率快、呼吸困難、肝脾腫大等。胎水、心音低心率快、呼吸困難、肝脾腫大等。胎 盤明顯水腫胎盤重量與新生兒體重比可達(dá)盤明顯水腫胎盤重量與新生兒體重比可達(dá)1 1 （3434）

7、，嚴(yán)重者可發(fā)生死胎。），嚴(yán)重者可發(fā)生死胎。 膽紅素腦病 患兒可出現(xiàn)患兒可出現(xiàn)膽紅素腦病膽紅素腦病（又稱：核黃疸），（又稱：核黃疸）， 足月膽紅素超過足月膽紅素超過306umol/L306umol/L，早產(chǎn)兒膽紅素超過，早產(chǎn)兒膽紅素超過 204204255umol/L255umol/L應(yīng)高度懷疑有發(fā)生膽紅素腦病的應(yīng)高度懷疑有發(fā)生膽紅素腦病的 可能。可表現(xiàn)為神志萎靡、吸允反射和擁抱反射可能。可表現(xiàn)為神志萎靡、吸允反射和擁抱反射 減弱、肌張力低下，歷時(shí)半天到一天，如病情進(jìn)減弱、肌張力低下，歷時(shí)半天到一天，如病情進(jìn) 展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、

8、角弓反射等，最終可因呼吸衰竭或肺出血死亡角弓反射等，最終可因呼吸衰竭或肺出血死亡。 肝脾腫大 v紅細(xì)胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時(shí)，以骨髓紅細(xì)胞受免疫抗體的作用而發(fā)生溶血時(shí)，以骨髓 外造血組織代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。外造血組織代償，因此引起不同程度的肝脾腫大。 vABOABO系系HDNHDN較輕，較輕，RhHDNRhHDN（尤其水腫兒）肝脾腫大可（尤其水腫兒）肝脾腫大可 以很明顯。以很明顯。 四、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）常規(guī)檢查（一）常規(guī)檢查 （1 1）外周血常規(guī)檢查：外周血常規(guī)檢查：血紅蛋白降低（145g/L）， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血涂片可見 有

9、核紅細(xì)胞；白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，血小板計(jì)數(shù)可 正常。 （2 2）膽紅素測定：膽紅素測定：膽紅素205.2umol/L，已非結(jié) 合膽紅素升高為主。 （3 3）羊水膽紅素含量測定羊水膽紅素含量測定：正常羊水透明無色，嚴(yán) 重溶血病時(shí)呈黃色。對估計(jì)病情和考慮母體終止 妊娠時(shí)間具有重要意義。 （二）血型血清學(xué)檢查 （1 1）血型血型：孕期取樣水測定胎兒ABO血型，若 證實(shí)母胎同型者或新生兒O型者可排除ABO血 型不合溶血病，但不排除其他血型系統(tǒng)的溶 血病。胎兒RhD血型應(yīng)取胎兒血檢測。 （2 2）抗體效價(jià)抗體效價(jià)：ABOABO血型不合溶血病可執(zhí)行A 和（或）抗B效價(jià)測定，RhDRhD血型不合溶血病 可執(zhí)行抗

10、D效價(jià)測定。 （3）抗人球蛋白試驗(yàn) 間接試驗(yàn)間接試驗(yàn) 抗人球蛋白間接試驗(yàn)是用已知抗原的紅抗人球蛋白間接試驗(yàn)是用已知抗原的紅 細(xì)胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體細(xì)胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體 直接試驗(yàn)直接試驗(yàn) 抗人球蛋白直接試驗(yàn)是檢測受檢者抗人球蛋白直接試驗(yàn)是檢測受檢者 紅細(xì)胞是否被不完全抗體致敏紅細(xì)胞是否被不完全抗體致敏。 一般產(chǎn)前行間接法測定，生后行直接法測定一般產(chǎn)前行間接法測定，生后行直接法測定 。v(4)(4)游離試驗(yàn)游離試驗(yàn)：游離試驗(yàn)是在新生兒血清中 檢測是否存在能與紅細(xì)胞結(jié)合的尚未致敏紅 細(xì)胞的不完全抗體，結(jié)果陽性可考慮新生兒 溶血病。 v（5 5）釋放試驗(yàn)：）釋放試驗(yàn)：是診

11、斷新生兒溶血病的主 要依據(jù)。結(jié)果陽性應(yīng)診斷新生兒溶血病，因 致敏紅細(xì)胞通過加熱加熱抗體釋放出來，而 釋放液中抗體的特異性可用標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞來確 定。 ABO血型不合溶血病行56熱放散法，R 和D血型不合溶血病行乙醚放散法。 輔助診斷 X線攝片線攝片 全身水腫胎兒在全身水腫胎兒在X X線攝片可見軟組織增線攝片可見軟組織增 寬的透明帶，四肢彎曲度較差。寬的透明帶，四肢彎曲度較差。 超聲檢查超聲檢查 全身水腫胎兒可見軟組織增寬透明帶，全身水腫胎兒可見軟組織增寬透明帶， 四肢彎曲度較差。四肢彎曲度較差。B B超檢查比超檢查比X X線攝片更線攝片更 為清晰，可出現(xiàn)肝脾腫大，胸腹腔積為清晰，可出現(xiàn)肝脾腫大，胸

12、腹腔積 液征象。液征象。 五、診斷與鑒別診斷 診斷診斷 凡既往有原因不明的死胎、流產(chǎn)、輸血史、新 生兒重癥黃疸史的孕婦或生后早期出現(xiàn)進(jìn)行性黃 疸加深，應(yīng)進(jìn)行特異性抗體檢查結(jié)果陽性即可診 斷。 鑒別診斷鑒別診斷 可與紅細(xì)胞酶缺陷（G-6-PD缺乏癥）、紅細(xì) 胞膜缺陷（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）及感染 （新生兒敗血癥）等所致溶血性黃疸相鑒別。 六、治療措施 一、藥物治療一、藥物治療 1、腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：能阻止抗原與抗體反應(yīng)減少 溶血，促進(jìn)肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶對膽紅素的 結(jié)合能力。 2、酶誘導(dǎo)劑：酶誘導(dǎo)劑：能誘導(dǎo)肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中葡萄糖 醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，降低血清非結(jié)合膽紅素。苯 丙

13、安妥類藥物尚能增加Y蛋白，促進(jìn)肝細(xì)胞對膽紅 素的攝取。 3 3、碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：酸中毒時(shí)，血腦屏障開放，使 膽紅素進(jìn)入腦組織的量增加，及時(shí)輸給堿性 溶液糾正酸中毒，預(yù)防膽紅素腦病。 4 4、葡萄糖溶液葡萄糖溶液：供給患兒熱量，營養(yǎng)心、肝、 腦等重要器官，減少代謝性酸中毒產(chǎn)生。 5 5、中藥：中藥：具有退黃作用，常用的方劑有三黃 湯、茵陳篙湯和消黃利膽沖劑等。可與西藥 聯(lián)合應(yīng)用。 二、光療 光療原理光療原理 膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶 性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物，能從膽 汁或尿液排出體外，從而降低血清非結(jié)合膽紅素 濃度。膽紅素的吸收光帶是400500nm，故多采 用藍(lán)色熒

14、光燈進(jìn)行治療。 光療方法光療方法 光照時(shí)間根據(jù)病因、病情輕重和血清膽 紅素濃度減退的程度來定。讓患兒裸睡于藍(lán) 光箱中央，光源距嬰兒體表50nm，兩眼及外 生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應(yīng)保持 在3032，每小時(shí)測肛溫1次，使體溫保 存在36.537.2之間。可連續(xù)照射2472 小時(shí)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 光療對結(jié)合膽紅素的作用很弱。以結(jié)合 膽紅素增高為主或肝功能有害的病兒不宜做 光療。 三、血液治療 1 1、血液制劑與血液制品輸注、血液制劑與血液制品輸注 可輸注血漿和白蛋白。白蛋白可與非結(jié)合素 結(jié)合，使游離非結(jié)合膽紅素減少，預(yù)防膽紅素腦 病。生后兩個(gè)月內(nèi)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋 白。若血紅蛋

15、白70g/L，可多次少量輸注紅細(xì)胞。 2、換血療法、換血療法 （1 1）目的：目的：置換出血液中已致敏紅細(xì)胞及抗體， 阻止進(jìn)一步溶血；減少血清非結(jié)合膽紅素濃度， 預(yù)防發(fā)生膽紅素腦病；糾正貧血，防止心力衰 竭。 （2 2）指征指征：產(chǎn)前已經(jīng)確診為新生兒溶血病， 出生時(shí)有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭， 臍血血紅蛋白120mg/L; 臍血膽紅素 59.8468.4umol/L，或生后6小時(shí)達(dá) 102.6umol/L，12小時(shí)達(dá)205.2umol/L； 生 后膽紅素已達(dá)307.8342umol/L、早產(chǎn)兒膽紅 素達(dá)273.6umol/L者； 已有早期膽紅素腦 病癥狀者。 （3 3）血液制品選擇：）血

16、液制品選擇：ABO血型不合溶血癥應(yīng)選用 AB型血漿與O型懸浮紅細(xì)胞混合后的血液。RhD 血型不合溶血癥應(yīng)選用ABO血型同型（或O型）、 RhD抗原陰性全血。最好選擇3天內(nèi)的近期輸血。 （4 4）置換血量的速度：）置換血量的速度：常用的置換血量為 85ml/kg，約為嬰兒全血的2倍。每次抽出和注 入的血量為1020ml，病情重、體重輕者抽出 10ml。速度要均勻，約每分鐘10ml。換血與光 療可結(jié)合進(jìn)行，以減少換血次數(shù)。 （5 5）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)：換血操作較復(fù)雜，極易發(fā)生感 染、血容量改變及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，應(yīng)予 以高度重視。 七、預(yù)防措施 （一）胎兒期（一）胎兒期 1、提前分娩提前分娩

17、 2、血漿置換、血漿置換 3、宮內(nèi)輸血、宮內(nèi)輸血 4、藥物、藥物 5、必要時(shí)可終止妊娠、必要時(shí)可終止妊娠 （二）出生后 RhD抗原陰性婦女在分娩出GhD抗原陽 性新生兒后72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)肌注IgG抗RhD血 清制劑以避免被致敏，再次妊娠29周時(shí)再 肌注1次效果更好；對流產(chǎn)者，產(chǎn)前出血、 羊膜穿刺后或輸注RhD抗原陽性血液制劑時(shí)， 應(yīng)肌注同樣劑量。 第二節(jié)第二節(jié) 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 （AIHA） 定義 由于自身免疫機(jī)制紊亂產(chǎn)生抗自身紅 細(xì)胞的抗體，導(dǎo)致自身紅細(xì)胞破壞的 一組溶血性貧血。 一、疾病分類與發(fā)病原因 根據(jù)抗體在機(jī)體內(nèi)作用的最適溫度，將AHIA 分為溫抗體型和冷抗體型

18、。 溫抗體型 溫抗體一般在37時(shí)最活躍，主要是IgG，少數(shù) 是IgM，為不完全抗體。 可分為特發(fā)性及繼發(fā)性 兩種。 常見繼發(fā)性疾病 血液或淋巴系統(tǒng)腫瘤 （如慢性淋巴細(xì)胞白血病、 慢性髓細(xì)胞性白血病、骨髓增生異常綜合征、霍 奇金病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、原因 不明性巨蛋白血癥等） 結(jié)締組織病 （如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、重癥肌無 力等） 感染性疾病 (尤其是兒童病毒感染或支原體感染） 免疫性疾病 （如低丙種球蛋白血癥、異常球蛋白 血癥、免疫缺陷病等） 胃腸系統(tǒng)病 （如潰瘍性結(jié)腸炎） 良、惡性實(shí)體腫瘤 （如卵巢皮樣囊腫、卵巢畸胎 瘤、肺癌、腎癌） 其

19、他 如高雪病、硬化性膽管炎、腎移植后等 冷抗體型 主要為IgM，因在低溫時(shí)可以較強(qiáng)地凝聚紅細(xì) 胞稱為冷凝集素。 IgG體也可偶見，他們有較強(qiáng)的補(bǔ)體結(jié)合能力， 可引起陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥。罕見IgA，但 這些抗體在體內(nèi)不引起溶血，主要是由于缺乏補(bǔ) 體結(jié)合的活性。 病因 感染性疾病 尤其是病毒感染、支原體感染、原 蟲感染等。 淋巴增生性疾病 尤其是大細(xì)胞淋巴瘤等 良、惡性實(shí)體腫瘤等 二、發(fā)病機(jī)制 一般情況下，在免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的過程中， 機(jī)體可通過免疫耐受機(jī)制包括中樞耐受和周圍耐 受使免疫系統(tǒng)不對自身細(xì)胞或組織發(fā)生免疫反應(yīng)。 倘若某些因素促使這種免疫耐受遭受破壞，其 免疫系統(tǒng)可對自身細(xì)胞或組

20、織產(chǎn)生體液或細(xì)胞免 疫介導(dǎo)性破壞，造成自身免疫性疾病。 溫抗體型 溫抗體型AIHA的自身抗體多為不完全抗體， 與紅細(xì)胞結(jié)合，使抗體的Fc端構(gòu)型發(fā)生變化，同 時(shí)激活少量補(bǔ)體使紅細(xì)胞膜上黏附一定量的 C3b/C4b，通過單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)器官時(shí)被巨噬 細(xì)胞識(shí)別，分別與單核-巨噬細(xì)胞上的Fc受體及 C3b/C4b受體結(jié)合并被吞噬破壞，從而發(fā)生血管外 溶血。 冷抗體型 冷抗體型AIHA的自身抗體主要有兩類，即冷凝 集素和D-L抗體。 冷凝集素 大多數(shù)是IgM抗體，主要紅細(xì)胞Ii血型抗 原系統(tǒng)為抗I抗體。低溫條件可直接引起紅細(xì)胞的 凝集；2025時(shí)與補(bǔ)體結(jié)合最活躍，并能通過 經(jīng)典補(bǔ)體激活途徑形成C5C9

21、膜攻擊復(fù)合物，造 成紅細(xì)胞直接破壞，致血管內(nèi)溶血。 D-L抗體 主要是一種IgG型雙相溶血素，可見于紅 細(xì)胞P血型抗原系統(tǒng)為抗P抗體。 三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一。一般起病緩慢， 常表現(xiàn)為全身虛弱、頭昏，以發(fā)熱和溶血起病者 較少見。急性起病易見于小兒，但也可見于成人， 往往有病毒感染史。 溫抗體型 臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一。起病急，數(shù)月后 才發(fā)現(xiàn)有貧血，表現(xiàn)為虛弱及頭暈。以發(fā)熱及溶 血起病就診患者相對較少。急性型以小兒多見， 易伴有病毒感染；起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背 痛、嘔吐和腹瀉等。嚴(yán)重時(shí)可伴休克或頭痛、煩 躁、昏迷等神經(jīng)癥狀。 冷抗體型 冷凝集素病 因冷凝集素引起毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞凝 集導(dǎo)致循環(huán)障礙及慢性溶血。 陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 急性發(fā)作時(shí)在全身或局 部機(jī)體遇到寒冷后可出現(xiàn)血紅蛋白尿，可伴有寒 戰(zhàn)、高熱、腰背痛、四肢、嘔吐等急性血管內(nèi)溶 血的表現(xiàn)；也可出現(xiàn)皮膚蒼白、黃疸、肝脾輕度 腫大。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查 血常規(guī) 貧血程度不一，重者血紅蛋白可50/L， 為正細(xì)胞性貧血。嚴(yán)重患者體外細(xì)胞有自凝現(xiàn)象。急 性溶血階段白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血小板計(jì)數(shù)多數(shù)正常。 網(wǎng)織紅細(xì)胞值明顯增高，可達(dá)0.50. 骨髓檢查 骨髓成增生性反應(yīng)，以幼紅細(xì)胞增生為 主，15患者幼紅細(xì)胞可呈巨幼樣變。 溶血相關(guān)檢查 其他 血清華氏反應(yīng)呈陽性，免疫球蛋白增高，抗核 抗體陽性，