1、縣人民醫(yī)院患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由主管醫(yī)師和護士實施。二、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，

2、保證醫(yī)療質量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、

3、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。九、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。十、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。十一、手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。十二、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。十三、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還

4、應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。十四、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。十五、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動西盟縣人民醫(yī)院住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化評估由普通病例轉變成危重病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚 清楚 煩躁 昏迷 其他 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其他 體格檢查：t p r bp 體重 陽性體征：無 有： 重

5、要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因 危急值處理：及時 不及時 原因 調整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因 輸血：及時 不及時 原因 醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通其他對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內、院外） 轉科：否 是 轉科、轉院 評估等級：一般 病重 病危護理等級：特級護理 一級護理 二級護理 三級護理評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間 出院前評估出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩操 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：t p r bp 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 出入院診斷：符合 不符合