1、肺癌的影像學診斷肺癌的影像學診斷 nX-RAY（CHEST RADIOGRAPHY） n斷層斷層 nCT nMRI nDSA nECT（SPECT&PET） nUS 肺癌的病理類型肺癌的病理類型 n鱗癌鱗癌(男性男性,中央型多見中央型多見) n腺癌包括細支氣管肺泡癌腺癌包括細支氣管肺泡癌 n未分化癌包括大細胞未分化癌及小細胞未未分化癌包括大細胞未分化癌及小細胞未 分化癌分化癌 n混合型混合型 n少見類型少見類型 n多發或多中心多發或多中心 n早期肺癌早期肺癌 肺癌的大體病理類型肺癌的大體病理類型 中央型肺癌：發生于段以上中央型肺癌：發生于段以上 周圍型肺癌：發生于段及以下周圍型肺癌：發生于段及

2、以下 彌漫型肺癌：一般為細支氣管肺泡癌彌漫型肺癌：一般為細支氣管肺泡癌 中央型肺癌中央型肺癌 主要為鱗狀細胞癌、小細胞癌、大細胞癌、主要為鱗狀細胞癌、小細胞癌、大細胞癌、 以及部分腺癌以及部分腺癌 分：管內型、管壁型、管外型分：管內型、管壁型、管外型 臨床表現臨床表現 n局部癥狀（咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣急等 ） n全身癥狀如發熱、消瘦、惡液質 n肺外表現如副癌綜合征等 n肺外侵犯和轉移的表現 n顯示隱匿性病灶顯示隱匿性病灶 n術前分期、術后隨訪術前分期、術后隨訪 n直接冠狀面掃描觀察氣管、支氣管等直接冠狀面掃描觀察氣管、支氣管等 n導向經皮穿刺肺活檢導向經皮穿刺肺活檢 n制定放療計劃、篩選

3、行縱隔鏡檢查的病制定放療計劃、篩選行縱隔鏡檢查的病 例等例等 n直接征象直接征象 肺門肺門腫塊腫塊 支氣管的改變支氣管的改變 n間接征象間接征象支氣管阻塞支氣管阻塞征象征象 n其他表現其他表現肺門或縱隔淋巴結腫大、肺門或縱隔淋巴結腫大、 肺血管改變、胸腔積液、肺內轉移等肺血管改變、胸腔積液、肺內轉移等 n瘤體內部的瘤體內部的CT表現（空泡征、充氣支氣表現（空泡征、充氣支氣 管征、鈣化、強化、空洞）管征、鈣化、強化、空洞） n腫瘤腫瘤-肺交界面的肺交界面的CT表現（毛刺征、分葉表現（毛刺征、分葉 征）征） n腫瘤鄰近結構的腫瘤鄰近結構的CT表現（胸膜改變、鄰表現（胸膜改變、鄰 近血管及支氣管改變

4、）近血管及支氣管改變） 分葉征（分葉征（lobulation) 腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表 現現 以分葉部分的弧度為標準：以分葉部分的弧度為標準： 弦距弦距/弦長弦長2/5為深分葉為深分葉 分葉征分葉征 與腫瘤細胞分化程度不一，各部位生與腫瘤細胞分化程度不一，各部位生 長速度不同有關長速度不同有關 在支氣管、血管進出腫瘤及胸膜陷入在支氣管、血管進出腫瘤及胸膜陷入 部位可形成明顯凹陷、分葉部位可形成明顯凹陷、分葉 CT檢查的肺癌發生率為檢查的肺癌發生率為80% 分葉程度分葉程度 棘狀突起（棘狀突起（spiculate protuberance)

5、介于分葉和毛刺之間的一種較粗大介于分葉和毛刺之間的一種較粗大 而鈍的而鈍的“杵狀杵狀”結構結構 肺癌細胞的浸潤肺癌細胞的浸潤 放射狀毛刺放射狀毛刺 毛刺征：指結節灶邊緣的針狀突起毛刺征：指結節灶邊緣的針狀突起 放射狀毛刺放射狀毛刺是指結節邊緣被放射狀毛刺是指結節邊緣被放射狀毛刺 包繞，是包繞，是極其高危的征象極其高危的征象 放射狀毛刺放射狀毛刺 薄層圖像顯示毛刺優勢薄層圖像顯示毛刺優勢 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像 發生率約發生率約50% 腺癌和細支氣管肺泡癌多見腺癌和細支氣管肺泡癌多見 形成條件：形成條件： 瘤體方向的纖維化收縮，胸膜

6、無增厚粘連瘤體方向的纖維化收縮，胸膜無增厚粘連 瘤體內纖維化瘤體內纖維化根本動力根本動力 影響因素：影響因素： 瘤體與壁層胸膜的距離瘤體與壁層胸膜的距離 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 磨玻璃征磨玻璃征 瘤結節或部分區呈磨玻璃狀，不掩蓋瘤結節或部分區呈磨玻璃狀，不掩蓋 肺紋理肺紋理 病理基礎：病理基礎： 腫瘤沿肺泡間隔生長、肺泡壁增厚，腫瘤沿肺泡間隔生長、肺泡壁增厚， 肺泡腔未閉塞，內有黏液或脫落腫瘤肺泡腔未閉塞，內有黏液或脫落腫瘤 細胞細胞 空泡征空泡征 CT檢查的發生率為檢查的發生率為24-48% 空泡征：結節內小灶透光區，直徑空泡征：結節內小灶透光區，直徑 小于小于5MM 多見于腺癌和細支氣管肺泡

7、癌多見于腺癌和細支氣管肺泡癌 空泡征空泡征 空泡征的病理基礎：空泡征的病理基礎： 未被腫瘤組織占據的肺組織未被腫瘤組織占據的肺組織 未閉合的細支氣管未閉合的細支氣管 乳頭狀癌結構間的含氣腔隙乳頭狀癌結構間的含氣腔隙 未閉或融解、破壞、擴大的肺泡腔未閉或融解、破壞、擴大的肺泡腔 空泡征空泡征 細支氣管充氣征細支氣管充氣征 細支氣管充氣征：細條狀，直細支氣管充氣征：細條狀，直 徑約徑約1mm的空氣密度影的空氣密度影 病理基礎：病理基礎： 擴張的細支氣管擴張的細支氣管 發生率：發生率：33.3%左右左右 細支氣管充氣征：腫瘤包繞細小支氣管細支氣管充氣征：腫瘤包繞細小支氣管 鈣鈣 化化 CT檢查的發生

8、率為檢查的發生率為6-7% 斑片狀鈣化位于腫瘤中心，斑片狀鈣化位于腫瘤中心， 腫瘤壞死腫瘤壞死 后發生后發生 結節狀鈣化多位于周邊，腫瘤將原有結節狀鈣化多位于周邊，腫瘤將原有 鈣化包裹所致鈣化包裹所致 血管集束征血管集束征 一支或幾支血管到達瘤體內或穿過瘤體、一支或幾支血管到達瘤體內或穿過瘤體、 肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管到達腫瘤肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管到達腫瘤 邊緣截止等邊緣截止等 血管集束征血管集束征 臍凹征臍凹征 血管集束征與深分葉的結合血管集束征與深分葉的結合 空洞空洞 肺癌發生率：216，常見于鱗癌，其次腺癌，小細胞 癌少見 洞壁厚而不均，內壁凹凸不平，壁結節 空空 洞洞 6/

9、4/2021 6/4/2021 6/4/2021 6/4/2021 隨著胸部CT體檢篩查人群的增加，磨玻璃 結節檢出率明顯增加。持續存在超過3個月的 磨玻璃結節與肺腺癌高度相關。大部分學者 認為磨玻璃結節最大徑小于1cm考慮為浸潤 前病變，大于1cm考慮為浸潤性病變。磨玻 璃結節實性成分越多，表現為毛刺征，胸膜 的牽拉，腺癌風險越高。 6/4/2021 磨玻璃結節，邊磨玻璃結節，邊 緣稍模糊，內見緣稍模糊，內見 部分實性成分，部分實性成分， 斜裂見牽拉斜裂見牽拉 6/4/2021 三個三個 半月半月 后，后， 實性實性 成分成分 有增有增 加加 三個三個 半月半月 前前 強化的形態學特征強化的

10、形態學特征 惡性腫瘤：均勻強化,占55，外周強化,不均勻增強結節 樣強化 均質，早期不均質，后期均質 炎性腫塊：表現為外周部分為主的非均質性增強 良性腫瘤：不強化或輕微強化（血管瘤除外 ） 結核球： 無強化（50%)，包膜狀強化(44.5%），周圍強化 ：病灶外圍部分強化 強化方式強化方式 增強：強化程度、強化的形態學特征、時間密度曲線 肺結節增強值大于20Hu為明顯強化，多為惡性結節， 增強值小于15HU，為良性結節。 15HU20HU,有較多重疊 大于60Hu，提示炎性病變可能大 時間密度曲線時間密度曲線 惡性腫塊的曲線上升速率較快，達到峰值后曲線維持在高 值 炎性腫塊的時間密度曲線上升速

11、率快且峰值高，達峰值后 曲線下降 良性腫塊的時間密度曲線低平或幾無升高 內部結構的顯示：區別腫瘤、壞死內部結構的顯示：區別腫瘤、壞死 與纖維化與纖維化 區分肺門腫塊與肺不張和炎性實變區分肺門腫塊與肺不張和炎性實變 對胸膜凹陷征的顯示對胸膜凹陷征的顯示 胸部胸部MRI成像的限制成像的限制 =肺內質子密度很低，肺內質子密度很低，T1、T2值短，信號低值短，信號低 =水和氣體的磁敏感性不同，導致水氣交界面水和氣體的磁敏感性不同，導致水氣交界面 的微磁場不均勻的微磁場不均勻 =呼吸和心跳偽影，一方面導致磁場不均勻，呼吸和心跳偽影，一方面導致磁場不均勻， 更重要的是產生運動偽影更重要的是產生運動偽影 =

12、胸部血管走行多彎曲交叉，易產生渦流等胸部血管走行多彎曲交叉，易產生渦流等 肺門和縱隔淋巴結腫大肺門和縱隔淋巴結腫大 心臟大血管受累，縱隔受累心臟大血管受累，縱隔受累 腫瘤對胸壁的侵犯腫瘤對胸壁的侵犯 右上腺癌右上腺癌 CT MRI T1WI MRI T2WI 左上肺腺癌左上肺腺癌 CT、MRI對照對照 CT 空洞和壞死的顯示空洞和壞死的顯示 CT CT T2WI T1WI MR+ MRI T2WI圖像實體內出現簇狀分布的園點狀高圖像實體內出現簇狀分布的園點狀高 信號區。信號區。 第一，分布上可從邊緣至中心的任何部位。第一，分布上可從邊緣至中心的任何部位。 第二，大小第二，大小2mm左右，邊界清

13、楚。左右，邊界清楚。 第三，在第三，在T2WI第一回波即為高信號，其它回第一回波即為高信號，其它回 波保持高信號狀態。波保持高信號狀態。 T1WI T2WI1T2WI2MRI+ 病理基礎病理基礎 腺癌質地較軟，鱗癌較硬；出現點簇狀 高信號 的病例，其標本切面并無明顯壞 死，但鏡下腺 腔非常豐富。 CT-CT+ CT+ MRI CrT2WI1T2WI3 肺癌侵犯胸膜的肺癌侵犯胸膜的MRI表現表現 胸腔積液胸腔積液 鄰近胸膜增厚或與腫瘤粘連鄰近胸膜增厚或與腫瘤粘連 胸膜上見到結節或腫塊胸膜上見到結節或腫塊 右側中央型侵潤型肺癌胸膜轉移右側中央型侵潤型肺癌胸膜轉移 MRI在判斷胸膜凹陷征是否存在在判

14、斷胸膜凹陷征是否存在 ，位置，位置，形態以及內容物方面與形態以及內容物方面與多多 排螺旋排螺旋CT相比，大致相當。相比，大致相當。 左上肺癌左上肺癌 右上肺腺癌右上肺腺癌 胸膜外脂肪線消失胸膜外脂肪線消失 與胸壁交成鈍角或與胸壁接觸面大與胸壁交成鈍角或與胸壁接觸面大 于于3公分。公分。 胸壁內看到軟組織腫塊或胸壁骨頭胸壁內看到軟組織腫塊或胸壁骨頭 有破壞。有破壞。 左上肺鱗癌侵犯胸壁并破壞肋骨左上肺鱗癌侵犯胸壁并破壞肋骨 顯示肺門、縱顯示肺門、縱隔淋巴結兩者相似隔淋巴結兩者相似 MRIMRI對淋巴結鈣化不敏感對淋巴結鈣化不敏感 以以1公分為標準，敏感性很高公分為標準，敏感性很高 ，但特異性太低

15、。，但特異性太低。 以以1.5公分為標準敏感性明顯公分為標準敏感性明顯 降低，但特異性顯著提高。降低，但特異性顯著提高。 1-1.5公分為可疑，公分為可疑，1.5公分為公分為 轉移。轉移。 MRI對肺癌對肺癌心血管受累的顯示心血管受累的顯示 顯示貼鄰及粘連兩者相似顯示貼鄰及粘連兩者相似 顯示血管受累及瘤栓顯示血管受累及瘤栓CTCT略遜于略遜于MRIMRI 總的說來總的說來, ,增強好的增強好的CTCT顯示縱隔及心血管受顯示縱隔及心血管受 累與累與MRIMRI相似相似, ,但技術要求較高。但技術要求較高。 左上肺腫塊左上肺腫塊 尚未侵及縱隔，尚未侵及縱隔， 可見線狀脂肪間隔可見線狀脂肪間隔 6/

16、4/2021 肺良性病變：炎性假瘤、錯構瘤、結核球、 硬化性血管瘤 、脂肪瘤等。 常沒有臨床癥狀，僅在體檢或因為其他疾病 就診時發現。 部分肺部良性腫瘤術前診斷有一定難度， 誤診為惡性腫瘤的幾率較高 。 錯構瘤錯構瘤 影像表現 X線 呈孤立圓形結節影。結節可發生于肺的任 何 部位， 外周常多于中央部位； 腫瘤邊界清楚， 分葉、毛刺少見； 有時發現腫塊內有點狀或 “爆米花”狀鈣化。特征性表現，但不常見。 錯構瘤 CTCT的影像表現的影像表現 邊界清楚、光滑的圓形，多無分葉及毛刺；邊界清楚、光滑的圓形，多無分葉及毛刺； 典型者其內含脂肪密度區，典型的典型者其內含脂肪密度區，典型的“爆米花爆米花”樣

17、鈣樣鈣 化，化， 增強后無強化或輕度強化。增強后無強化或輕度強化。 6/4/2021 6/4/2021 6/4/2021 炎性假瘤 （pulmonary inflammatory pseudotumor PIP） 是成纖維細胞、血管組織和各種炎性細胞混 合形成的“瘤樣”軟組織結節或腫塊。其本質屬增 生性炎癥。 “炎性假瘤”名稱，病理已不用 此診斷 WHO將炎性假瘤重新命名為炎性肌纖維母細胞 瘤 影像學 CT平掃特點 多數位于雙肺下葉，靠近胸膜處 “方形征”：病灶兩側邊緣平行垂直于胸膜 “刀切征”：病灶某一部分邊緣平坦如刀切或 略呈平行形，具有特征性 “桃尖征”：病灶某一邊緣尖角狀突起，形似 桃尖，為炎性假瘤包膜的粘連牽拉