1、心律失常（了解）心臟傳導系統：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支， 蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。正常 心率起源于竇房結，稱為竇性心律。一. 病態竇房結綜合征_ （SSS ：_病竇二頭暈、暈厥+心率V 50次1. 持續而顯著的竇性 心動過緩 V50次。2. 竇性停搏與竇房傳導阻滯3. 竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在4. 心動過緩-心動過速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常 交替出現。（考點:心室率緩，心房率快）臨床表現：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動過緩相關癥狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）的 患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現逸波 心率小于40/分

2、, 心搏間隙大于3秒時I，不論有無癥狀均應 安裝永久起搏器。二. 竇性心動過速：指I心率大于100次/分I，其他正常。正常人 有時候也可以出現，比如喝酒喝多了、生氣了、激動了。治療：針對病因，解除誘因， 一般不要藥物。1. 如果病情嚴重者用B受體阻滯劑（兩大缺點：誘發哮喘和抑制心肌）。 2. 如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫 卓）。三. 竇性心動過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的 安裝起搏器。四. 房型期前收縮（房早）: 特點：有提前出現的 P波。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發的房早不用藥物，觀察，暫不處理，頻發的需要治療。五. 室早：心電圖特點：

3、QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有 P波，時間大于0.12 秒。記憶歌訣：室早一出現，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大 又畸形，他與P波不相干。治療：1）沒有氣質型心臟病，偶發室早,無需治療，觀察。2）（考點）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因I。女口 果沒有選胺碘酮、普羅帕酮3）如果并發血流動力學障礙用電復律。:發生在竇房結部位的心動過速為六. 陣發性室上速（室上速）竇速室上速的特點：1）沒有誘因;；2）室上速的三大體征I：心動過速突發突止（通常由一個房早突發）;第一心音強度恒定； 心室率絕對規則。3）心電圖改變：室上速.的心率規則在:仃0-190.（注：做題時，只

4、要題干出現心廠 率在170-190的范圍，不超過200,就可以診斷為室上速）QRS皮群規則二如果QRS波群不規則（寬大畸形）則為室內差異性 傳導或束支傳導阻滯逆行P波:II、山、aVF導聯P波倒置。突發突止：通常由一個房早突發引起。4）治療：刺激迷走神經；藥物治療； 刺激迷走神經：只有室上速能通過刺激迷走神經而好轉（特點）1、按摩頸動脈竇；、valsalva 動作，誘導惡心;、將面部侵于冰水內。刺激迷走神經的方法：23也可以用 藥物治療：首選腺苷，如果無效用維拉帕米（考點） 洋地黃。 室上速.合并預激綜合征（常考點）:1. 用射頻消融（由旁路引發的折返性室上速首選）避免刺激迷走神經，不2. 藥

5、物用普羅帕酮（禁忌癥器質型心臟病）能用西地蘭和維拉帕米。 電復律:適應癥并發了 血流動力學障礙 預防室上速發作的最好方法：射頻消融（金標準）七. 室速（常考點）_ 1）病因：最常見于冠心病I特別是急性心肌梗死_發生率最高。2）分類：分界：30秒。持續性：時間30秒，時間小于30秒但出現了血流動力學障礙- 持續性室速非持續性：時間30秒3）心電圖：（常考點）記憶歌訣：TQRS正相反、房室分離融合波、心室奪獲利卡因 室速就是室早多：3個或者3個以上的室早連續出現。 TQRSE相反匕大畸形的QRS波 ; T波與QRS相反。 房室分離融合波：房室分離：P波與QRS波群沒有固定關系。心房和心室單獨跳動，

6、心房的沖動和心室的沖動融合 到一起為室性融合波。 持續性室性心動過速最牯 易發生血流動力學障礙。IO心室奪獲利卡因：很多寬大畸形的 QRS波中偶然出現正常的 QRS 波稱為心室奪獲注：心室奪獲+房室分離二室速。4）治療：室性心率失常首選利多卡因（考點） 沒有血流動力學障礙，首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅 如果并發血流動力學障礙（如血壓低，心衰等）用電復律。【補充】加速性心室自主節律（緩慢性室速）:_ 一般發生在心梗（AMI）之后，首選阿托品八. 房顫（常考點）房顫的特點： 1）病因：常見二尖瓣疾病,最常見的是風心病的二尖瓣狹窄 （常 考）。房顫最常見的疾病：風心病。2）沒有心臟病的中青年

7、房顫患者叫做孤立性房顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風心病二狹，就是孤立性房顫）3）房顫的心室率是大于150.4）房顫最主要的并發癥：體循環栓塞（腦栓塞）栓子來自于左 I 心房，左心耳。5）房顫體征的3大特點： 第1心音強弱不定； 心律絕對不規則； 脈搏短絀：脈率小于心率（常考）6）心電圖特點：（首選檢查）1. 房顫p波看不見，F波形連成串。F波頻率：350-600/分（記憶:3560）。2. 心室律絕對不規則：3. QrS波群正常I帀顫在V1導聯最為明顯。 治療：1. 急性房顫3個月以內1）初次發作的房顫：短時間（124-48小時內I）終止：無需藥物治療、觀察。2）如果發作沒有停止I

8、用藥治療：目的減慢心室率方法有2: 1. 減慢心室率的藥物：洋地黃或B受體阻滯劑（洛爾）（出現血壓下降）1首,I。2. 洋地黃中毒禁用電復律I。（考點）洋地黃中毒導致房顫用：利多卡因或苯妥英鈉。 洋地黃為減慢心室率藥物，不是復律藥（考點）2. 用藥后無效用電復律（考點） 記住：心衰+房顫二洋地黃（西地蘭）/胺碘酮 注：1.所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙 選電復律3.4.2. 慢性房顫: 3個月以上。抵抗體循環栓塞，服用抗凝藥物：首 選華法林。分類：陣發性：持續性：永久性。1）陣發性:小于24小時,可以自動終止，不需處理。治療：預防復發，預防時控制心率。嚴重的減慢心率，可以用藥。2）持續性

9、:24-48小時以上。不能自動轉復為竇性心律，需要用藥物 和電復律 治療：復律 1.血壓正常用藥物:2.血壓不正常（出現血流動力學障 礙）就用電復律注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復律1. 復律的藥物：胺碘酮和普羅帕酮（考點）復律藥物和減慢心率藥 物是兩碼事。 注：普羅帕酮禁忌：器質性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現房 顫時。只能用胺碘酮。胺碘酮是萬能答案，不管房性還是室性心律 失常都能選胺碘酮。2. 電復律:血壓下降用電復律電復律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。 _ INR: 口服華法林的抗凝效果如何,用INR （凝血酶原時間的國際標 準化率）來監測 房顫發生時間在48小時以上，

10、在復律前要持續抗凝3周，目的使INR的比值維持在 2.0-3.0 如果轉復成功，再用華法林4周。 記憶：朝三（3周）暮四（4周）3）永久性:治療：控制心室率和抗凝。 ?房顫控制心室率的標準：靜止時W 80次/分；動態心電圖平均心室率W 90次/分；輕微活動100 次/分。記憶：靜8動9輕10九、室顫 病因：最常見于缺血性心肌病。 臨床表現：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。 聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。心電圖：極不規則，無法辨認。治療：非同步電除顫。十、房室傳導阻滯: 病因：常見于冠心病（右室壁或下壁心梗），心肌炎，心肌病，急 性風濕熱，藥物中毒電解質紊亂、結締組織病和

11、原發性傳導束退化癥。 心電圖:一度:每個心房沖到都能傳導到心室但 P-R間期 0.20秒，QRS波 群沒有脫落。運動員好發一度。歌訣：一度無脫落、PR間期長于0.2二度I型（此型最常見、也最常考）：? RP間期進行性延長/不固定，直到一個P波不能下傳到心室，QRS 波群不規律性脫落（文氏現象）.相鄰RR間期進行性延長。注：排除一度和三度，如果題干中的描述實在不明白就選它。歌訣：有P臭得遠（RP間期進行性延長）,把蚊（文氏現象）子招 來了。二度II型:心房沖動傳導突然阻滯，PR間期恒定不變，QRS波規 律 歌訣：PR差不多 三度： 特點:1心房與心室互不相關，房室分離2心房率 心室率：4060次

12、（記憶：你家的房子大于臥室）考點3. PR間隙不固定。4. 大炮音（特異表現）；無需治療。1.阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結、阻滯的部位在房室結及其近鄰，心室率 40-60次份； 如位于室內傳導系統的遠端（浦肯野），心室率40次/分。 心電圖特點：三度阻滯各顧各， P波QRS波均規則，不相關。 治療： 一度和二度I型： 二度II型及三度： 竇房結心率40;遠端：浦肯野纖維40。2. 異丙腎上腺素 可用于 任何部位 的房室傳導阻滯。3. 起搏器：心室率緩慢 者。（常考點）三度房室傳導阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端，選擇不同的 藥物。臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老

13、的用永久起搏 器。常使用的藥物（常考點）：改善急性左心衰利尿劑心衰伴有高血糖ACEI慢性收縮性心衰ACEI心衰伴房顫/心臟擴大洋地黃 心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰） 硝普鈉洋地黃中毒引起的室性心動過速利多卡因洋地黃中毒引起的陣發性室性心動過速 苯妥英鈉苯妥英鈉洋地黃中毒引起的房顫/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-類型病 態 竇 房 結 綜 合征竇速-電復律室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物 或普羅帕酮室上速不伴有心衰-（異搏定）室上速伴有心功能不全洋地黃室性心率失常-普羅帕酮加速性心室自主節律（緩慢性室速）阿托品近端房室傳導阻滯阿托品慢性持續性房顫或普羅帕酮預激綜合癥并快

14、速房顫或普羅帕酮病因可見于健康人 吸煙、飲茶或咖 啡、飲酒、體力 活動及情緒激 動時。首選腺苷，其次選維拉帕米利多卡因、胺碘酮或胺碘酮臨床表現 頭暈、暈厥，心 率慢50次/分1. 生理性的無癥 狀2. 病理和藥理性 可有心悸，乏力3. 嚴重者可心絞 痛，心功不全1. 生理性無癥狀2. 病理性可有心 悸，乏力3. 嚴重可有心絞 痛，心功不全， 低血壓，休克ECG1. 持續而顯著的竇性心動過緩V 50次2. 竇性停搏與竇房傳導阻滯3. 竇房傳導阻滯與房室傳導阻 滯同時存在4. 心動過緩過速綜合征：竇 速和房性心律失常交替出現。（心室率緩，心房率快）1. 竇性心律，P波規律2. 心律 100次/分1

15、. 竇性心律，P波規律2. 心律V 60次/分3. 常伴竇性心律不齊治療1. 無癥狀無需治療2. 嚴重的應用起搏器1. 無癥狀無需治療.去除病因誘因2. 嚴重者可用3阻滯劑，應用禁忌 者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）1. 無癥狀無需治療，去病因誘因2. 有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴 重的用起搏器風心二尖瓣病 變，冠心病，高 血壓，甲亢，低 血鉀.冠心病，心瓣膜 病，高血壓，心 肌病，甲亢，洋 地黃中毒和低 血鉀1. 通常無器質性 心臟病表現，發 生機制主要為折返機制2. 常由房早誘發陣 發 性 室 上 速3.突發突止、心 悸。2.第一心音強度 恒定，心律絕對規則陣常見于器質

16、性發心臟病，以冠心性病特別是急性室心梗后最常見速1.非持續性的（ 30秒）無明 顯癥狀2.持續性 的（ 30秒或 30秒，但出現 明顯的血流動 力學障礙）最易 促發血流動力 學障礙和心肌 缺血1. 心室律150 次/分2. 最易并發體循 環栓塞（肺栓 塞）,栓子來自 左心房或心耳 部。3. 第1心音強 弱不定，心室律 絕對不規則，脈 搏短絀.常見于各種瓣 膜疾病，最常見 于“風心二狹”。 孤立性房顫：發 生在無心臟病 變的中青年。缺血性心臟病, 抗心律失常的意識喪失，呼吸 停頓，心音消失,1. 提前發生的P波，形態與竇 性P波略不同2. P-R 間期 0.12 秒3. QRS波型態正常1.提前

17、出現的QRS波，其前無 P波2.提前出現的QRS波寬大 畸型，時限超過0.12秒1. 心率150 250次/分（考 題中經常出180次/分，基本 可以診斷室上速）2. QRS波型態時限正常，但發 生室內差異性傳導或原來存 在束支傳導阻滯時，QRS可 寬大畸形。3.逆行P波與 QRS波關系恒定4. 起始突然，由一個房早觸發1.3個或以上的室早連續出現2. QRS波寬大畸型3. 心室率100- 250次/分4.P 波和QRS波無固定關系，房 室分離5.可見心室奪獲與室 性融合（特異性）1. P波消失，代之以f波，頻率350 - 600次/分2. 心室律絕對不規則（洋地黃 治療，因其可延長房室結不應

18、 期，減慢心室率）3.QRS波形 態正常波型，振幅和頻率極不規則， 無法辨認QRS波，ST段與T1. 偶發房早，繼續觀察，暫不處理2. 癥狀明顯或伴室上速時可用3阻滯劑.普羅帕酮1. 無器質性無需用藥。2. 首選利多卡因。3. 心梗后頻發室早或室速首選 3 受體阻滯劑。1. 刺激迷走神經（室上速特異性治 療）2. 首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3. 室上速合并預激綜合征用普 羅帕酮、禾U多卡因、胺碘酮。4. 有血流動力學障礙的用電復律 （任何血流動力學障礙的心臟病都需用電復律）5. 射頻消融（由旁路引發的折返性 室上速首選）1. 血流動力學穩定的用利多卡因 （胺碘酮等）。2. 血流動

19、力學不穩定的電復律。1.發作48h需抗凝再復律，口服 華法林：復律前 3周，復律后 4 周不適宜用華法林的可以改 APC ,凝血酶原國際標準化率（INR ）到達 2.0 3.0。2發作V48h直接復律IC類藥（普 羅帕酮）可致室性心律失常，嚴 重器質性心臟病患者禁用；有器 質性的用胺碘酮；有血流動力學 障礙的用電復律。3. 減慢心率用洋地黃. 目標：心室 率小于80次，運動時小于 100次電除顫房 室 傳 導 阻 滯藥物，嚴重缺氧 缺血，預激綜合 征合并房顫伴 極快心室率，電 擊傷 常見于冠心病（右室壁或下 壁心梗），心肌 炎，心肌病，急 性風濕熱，藥物 中毒電解質紊 亂、結締組織病 和原發性

20、傳導 束退化癥。脈搏無，血壓為0。一度：每個心房沖到都能傳導 到心室但P-R間期 0.20秒 二度I型： 長，直到一個P波不能下傳到RP間期進行性延2.異丙腎上腺素可用于任何部位1.阿托品只可用于阻滯部位位于 房室結。的房室傳導阻滯。3. 首選植入起搏器：適用癥狀 明顯，心室率明顯緩慢者。心室，相鄰RR間期進行性縮 短，此型常見、常考。 二度II型：心房沖動傳導突 然阻滯（P波后QRS波可有 可無）但PR間期恒定不變。 三度：大炮音（特異表現）； 心房與心室活動各自獨立， 心 房率 心室率。如位于房室結 及其近鄰，心室率 40-60次/ 分；如位于室內傳導系統的遠 端（浦肯野），心室率40次/

21、分。心臟驟停和心臟性猝死一. 定義1心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。1小時內以意識驟然喪失為特征導致心臟驟停最常見的原因是:室性快速性心律失常（室顫和室速） 記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫）,最常見的是室顫。 2心臟性猝死是指急性癥狀發作后 的，由心臟原因引起的自然死亡.引起心臟猝死最主要的原因是冠心病及其并發癥 （特別是有心肌 梗死病史），引起心肌缺血。二. 病因1心梗后左室射血分數降低是心臟性猝死的主要預測因素。2頻發性與復雜性的室早可預示心梗后發生猝死的危險。3肺心病患者出現室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急I 性嚴重心肌缺氧4心臟驟停后 46分鐘內開始發生不可逆腦損害，隨后數分鐘過渡 到生物學死亡。三. 心臟驟停的三大臨床表現（常考點）：1大動脈波