1、 內內 容容 營養支持概念的發展營養支持概念的發展 急性應激狀態下的代謝改變急性應激狀態下的代謝改變 常見常見ICU患者的代謝特點患者的代謝特點 營養不良的表現和對臨床結局的影響營養不良的表現和對臨床結局的影響 嚴重疾病時營養不良的發生嚴重疾病時營養不良的發生 營養不良在營養不良在ICU患者中常見患者中常見 危重患者營養支持原則危重患者營養支持原則 合理的營養支持合理的營養支持 營養篩選初篩表營養篩選初篩表 (N-1) 營養篩選復篩表營養篩選復篩表 (N-2) 營養風險篩查營養風險篩查(NRS2002) 合理的營養支持合理的營養支持 危重癥病人營養支持的目的和原則危重癥病人營養支持的目的和原則

2、 ICU患者營養支持治療的意義患者營養支持治療的意義 合理的營養支持合理的營養支持 營養支持治療時機營養支持治療時機 危重癥病人的營養支持適應證危重癥病人的營養支持適應證 營養支持的分類營養支持的分類 腸內營養的優越性：腸內營養的優越性：“四屏障學說四屏障學說 ” 重癥患者腸功能異常重癥患者腸功能異常 腸功能不全導致腸功能不全導致MODS的惡性循環的惡性循環 腸內營養腸內營養應用指征應用指征 經口攝食不能、不足或禁忌者；經口攝食不能、不足或禁忌者； 營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、 創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃

3、腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾 病、胰腺疾病等；病、胰腺疾病等； 其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患 者等。者等。 只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養 營養時機與方式的選擇營養時機與方式的選擇 -基于營基于營 養風險的評估養風險的評估 如何判斷腸內營養是否能開展？如何判斷腸內營養是否能開展？ 第一天：第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液小時檢測胃潴留，胃潴留液 200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養禁，只要無明顯腹脹，無腸內營養禁 忌癥，可給予腸

4、內營養。忌癥，可給予腸內營養。 美藍吸收實驗。美藍吸收實驗。 腸鳴音：腸鳴音： 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意 味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴 音，而停止音，而停止EN或降低速度。或降低速度。 重癥病人腸內營養實施時機重癥病人腸內營養實施時機 進入進入ICU24-48小時內，小時內， 血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥 。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急如存在休克或使用大劑量升壓藥等急 性復蘇早期階段暫緩。性復蘇早期階段暫緩。 重癥患者營養支持應盡早開始重癥患者營養支持應盡早開始 延

5、遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良 ，并很難為后期的營養治療所糾正。 營養攝入不足：蛋白質、能量負平衡與發生營養 不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。 重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐 受能力。 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴 重高血糖未得到有效控制情況下，營養支持很難 有效實施。-這往往是預后差的病人。 允許性低熱卡喂養允許性低熱卡喂養 目的：避免營養支持的相關并發癥，高血 糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂， 臟器功能損害。-過度喂養。 能量：20-25千卡/KG/DAY 應激期渡過，增加， 目標喂養30-35千卡/KG/

6、DAY。 營養支持途徑營養支持途徑 腸內營養治療的途徑腸內營養治療的途徑 (1) 腸內營養治療的途徑腸內營養治療的途徑 (2) 腸內營養的管飼喂養途徑選擇腸內營養的管飼喂養途徑選擇 TEN喂養管和制劑的選擇喂養管和制劑的選擇 TEN的禁忌癥的禁忌癥 腸內營養的禁忌癥腸內營養的禁忌癥 管飼喂養的并發癥管飼喂養的并發癥 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 嚴格控制血糖的意義嚴格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發癥降低并發癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間縮短機械

7、通氣時間與住院時間 降低住院總費用降低住院總費用 E理想的目標血糖：理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) 導致腹瀉發生的因素導致腹瀉發生的因素 同服治療藥物同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內正常菌群 營養不良或低蛋白血癥營養不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降 膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細菌污染細菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長 營養液溫度營養液溫度 溫度過低溫度過低 如何預防和治療腹瀉如何預防和治療腹瀉 導致腹脹、惡心、嘔吐的因素導致腹脹、惡心、嘔吐的因素 膳食的種類

8、：高濃度、高脂含量 藥物：麻醉劑 腸麻痹 胃無張力 其他疾病：如胰腺炎、營養不良、糖尿病 和迷切術后 輸注溶液的濃度、溫度及速度 如何處理腹脹如何處理腹脹 根據病人的具體情況，減慢甚至暫根據病人的具體情況，減慢甚至暫 停輸注停輸注 降低濃度降低濃度 冷液體加溫冷液體加溫 逐漸加量，使腸道有一定的適應過逐漸加量，使腸道有一定的適應過 程程 腸外營養支持腸外營養支持 （ parenteral nutrition, PN） 腸外營養支持腸外營養支持 -主要營養素及其應主要營養素及其應 用原則用原則 腸外營養支持腸外營養支持 -主要營養素及其應主要營養素及其應 用原則用原則 氨基酸/蛋白質：腸外營養的

9、核心。腸外營養的核心。 非蛋白能量非蛋白能量/氮的比值氮的比值NPC : N 比值提示了比值提示了 配方中能量和蛋白質的比例關系配方中能量和蛋白質的比例關系, 反映出碳反映出碳 水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到 節氮效應節氮效應. 建議標準建議標準: NPC : N = 150 : 1 腸外營養支持腸外營養支持 （ parenteral nutrition, PN） 營養支持的監測營養支持的監測 體重體重(在在3個月內下降大于個月內下降大于10% )； 上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化；上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化

10、； 氮平衡氮平衡=氮攝入量氮攝入量氮排出量（尿中尿素氮氮排出量（尿中尿素氮+4）; 總淋巴細胞計數總淋巴細胞計數(低于低于3000/mm ); 肝腎功能檢測肝腎功能檢測 血脂、血糖測定；血脂、血糖測定； 血、尿電解質測定；血、尿電解質測定； 24小時出入量小時出入量 臨床常見危重病人的營養支持臨床常見危重病人的營養支持 總總 結結 營養不良在ICU患者中常見 相比腸外營養，腸內營養的生存時間相似，并且感染并發癥、高血糖 及住院時間更短 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養支持 與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善 營養攝取，減少住院費用 對于胃腸道

11、功能不全的患者，應首選短肽和游離氨基酸配方的腸內營 養制劑支持治療 預消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速 提高免疫力、更快恢復胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好 應根據重癥患者不同的特點，選擇合適的腸內營養的管飼喂養途徑 在進行腸內營養支持時，應注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預防 總總 結結 腸內營養是首選的理想的營養供給途徑，但在胃無張力或 血容量不穩定、內臟血流量減少的病人，應限制腸內營養 量以防止胃滯留或誤吸。 單純EN常不能達到目標喂養量，而導致能量與蛋白質供 給不足； 早期EN胃腸道不耐受發生率仍然增加，并與誤吸及吸入 性肺炎相關。當腸胃道功能紊亂或進食量不足，應及早應 用腸外營養。 聯合EN與PN 營養不良在營養不良在ICU患者中常見患者中常見 營養風險篩查營養風險篩查(NRS2002) 營養支持的分類營養支持的分類 重癥患者營養支持應盡早開始重癥患者營養支持應盡早開始 延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良 ，并很難為后期的營養治療所糾正