1、 二二冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 三三糖尿病糖尿病 四四腦血管疾病腦血管疾病 五五支氣管哮喘支氣管哮喘 六六肺部感染肺部感染 七七胃炎胃炎 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是以是以原因不明的血壓升高原因不明的血壓升高 為主為主 要表現(xiàn)的臨床綜合征。要表現(xiàn)的臨床綜合征。 高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和和/ 或或 舒張壓（舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg 高血壓的分級(jí)：高血壓的分級(jí)： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，年血壓的定義和分類， 見(jiàn)表見(jiàn)表1） 當(dāng)收縮壓和舒

2、張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn) 遺傳因素：遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 飲食飲食 l 攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群； l 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)； l 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)； l 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激精神應(yīng)激 l腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者； l精神緊張的

3、職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高； l噪聲。噪聲。 其他因素：其他因素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 皮層下神經(jīng)中 樞功能變化 神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常 交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進(jìn) 血漿兒茶酚胺 濃度升高 小動(dòng)脈阻力 增加 高血壓 各種病因 腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留 各種病因 腎性水鈉潴留 為避免組織過(guò)度 灌注機(jī)體代償 小動(dòng)脈阻力 增加 高血壓 腎素血管緊張素醛固酮（腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活）系統(tǒng)激活 血管緊張素原血管緊張素 腎素 血管緊張素 ACE AT1 小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神

4、經(jīng) 高血壓 心、血管重構(gòu) 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 細(xì)胞膜通透性增強(qiáng) 鈣泵活性降低 鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高 血管收縮 心、血管重構(gòu) 高血壓 胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resisitance,IR) 胰島素抵抗 高胰島素血癥 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留 高血壓 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純 收縮期高血壓的主要機(jī)制。收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡 相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)

5、一步研究。 高血壓的危害 心臟心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。 腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。性腦梗塞。 腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。終致腎衰。 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。 癥狀癥狀 大多無(wú)明顯癥狀；大多無(wú)明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等

6、。鼻出血等。 體征體征 血壓升高；血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。頸部或腹部血管雜音。 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出；腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。 惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓 并發(fā)癥并發(fā)癥 高血壓危象（高血壓危象（Crisis of hypertension） l 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。 l 癥狀：血壓

7、明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛， 左心衰或高血壓腦病。左心衰或高血壓腦病。 高血壓腦病（高血壓腦病（Hypertensive brain disease） l機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制， 腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。 l 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 l其他心血管病危險(xiǎn)因素其他

8、心血管病危險(xiǎn)因素 男性男性55歲、女性歲、女性65歲；歲； 吸煙；血膽固醇吸煙；血膽固醇 5.72mmol/L； 糖尿病；糖尿病； 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女女65歲歲 男男40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴(yán)重者可發(fā)。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包第一心音減

9、弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包 摩擦音；收縮期雜音摩擦音；收縮期雜音 血血 壓壓: :一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān) 的其他體征的其他體征 特征性改變特征性改變 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 無(wú)病理性無(wú)病理性Q Q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低0.1mV0.1mV 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改

10、變 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)無(wú)/ /高大高大T T波波 急性期急性期 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)2 2天內(nèi)天內(nèi) STST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q Q波波 亞急性期亞急性期 數(shù)日數(shù)日2 2周左右周左右 STST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 “ “冠狀冠狀T”T”形成形成 心電圖分期心電圖分期 心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期 分期分期 時(shí)間時(shí)間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無(wú)無(wú)Q波波 急性期

11、急性期 小時(shí)小時(shí)日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn) 近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變 陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正常或正常或T稍異常稍異常Q波波 n 無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死：其中心內(nèi)膜下心肌梗死： STST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 但始終不出現(xiàn)但始終不出現(xiàn)Q Q波波 ST-TST-T改變持續(xù)存在改變持續(xù)存在1 12 2天以上天以上 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 定位診斷定位診斷 據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波波 I

12、、aVL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁 V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查其他檢查 心肌梗死診斷心肌梗死診斷 n典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 n特征性心

13、電圖 n心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、 TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高 NSTEMIUA TnI(TnT)不升高不升高 STEMI TnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 n心臟破裂 70歲，但一般情況好

14、且無(wú)溶栓禁忌證者 1. 溶栓適應(yīng)溶栓適應(yīng) 證證 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證 絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法 尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) U，30min 1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給 藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位

15、血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠 狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者） 介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù) 增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支 架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、 延遲PTCA及支架術(shù) 心肌梗死再灌注療法心肌梗

16、死再灌注療法 再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用 n無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 n尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素 nR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí) nPCI: 低分子肝素的應(yīng)用 n消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭 二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸 納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號(hào)的為符

17、號(hào)的5 5個(gè)方面：個(gè)方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus 一、概述一、概述 1、概、概 念念 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共

18、同引起的一組以糖 代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。胰島素缺乏和胰代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。胰島素缺乏和胰 島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、島素作用障礙單獨(dú)或同時(shí)引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、 水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要 特征，其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高特征，其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高 血糖狀態(tài)和乳酸性酸中毒。糖尿病可并發(fā)多種慢性并血糖狀態(tài)和乳酸性酸中毒。糖尿病可并發(fā)多種慢性并 發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘或致死。發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘或致死。 與遺傳、自身免疫及

19、環(huán)境因素有關(guān)。與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。 從胰島從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循 環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體 結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整個(gè)結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整個(gè) 過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可致糖尿病。過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可致糖尿病。 2、病因、病因 3、流行病學(xué)、流行病學(xué) （1）流行趨勢(shì)）流行趨勢(shì) 位居發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家非傳染性疾病第位居發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家非傳染性疾病第3位位 1DM 發(fā)病率較低發(fā)病率較低 1/萬(wàn)萬(wàn) 1994年我國(guó)年我國(guó) 0.94/10萬(wàn)人萬(wàn)人

20、 2DM 占占 95% 全世界共全世界共1.5億億 2025年預(yù)計(jì)年預(yù)計(jì)3億億 我國(guó)：我國(guó)： 1980年年 30萬(wàn)人萬(wàn)人 0.67% 1994年年 25-64歲歲 2.51% 1996年年 20-75歲歲 3.21% 2007年年 20歲以上歲以上4.2萬(wàn)人萬(wàn)人 9.7% 目前我國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)約目前我國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)約7千萬(wàn)千萬(wàn) （2）患病率增加的原因）患病率增加的原因 、種族與遺傳：遺傳易感性、種族與遺傳：遺傳易感性 “節(jié)約基因節(jié)約基因” 、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家間患病率不同不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家間患病率不同 同一民族生活在不經(jīng)濟(jì)發(fā)展

21、水平地區(qū)同一民族生活在不經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū) 生活方式改變生活方式改變 飲食結(jié)構(gòu)變化：高脂高蛋白低碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)變化：高脂高蛋白低碳水化合物 。 3、流行病學(xué)、流行病學(xué) 活動(dòng)量的減少：不常活動(dòng)人群發(fā)病率是常活活動(dòng)量的減少：不常活動(dòng)人群發(fā)病率是常活 動(dòng)人群動(dòng)人群6倍。倍。 、人口老齡化、人口老齡化 50歲以上歲以上 60歲以上歲以上 1980年年 4.13% 4.27% 1996年年 7.09% 11.32% 、對(duì)、對(duì)DM警惕性增高及其檢測(cè)手段提高警惕性增高及其檢測(cè)手段提高 3、流行病學(xué)、流行病學(xué) 二、糖尿病分型二、糖尿病分型 u1型糖尿病型糖尿病 自身免疫性自身免疫性 特發(fā)性特發(fā)性 u2型糖尿

22、病型糖尿病 u特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌病內(nèi)分泌病 藥物或化學(xué)品所致糖尿病藥物或化學(xué)品所致糖尿病 感染感染 不常見(jiàn)免疫介導(dǎo)糖尿病不常見(jiàn)免疫介導(dǎo)糖尿病 u妊娠糖尿病妊娠糖尿病 三、病因、發(fā)病機(jī)制和自然史三、病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 l病因有顯著異質(zhì)性病因有顯著異質(zhì)性 l遺傳和環(huán)境共同參與其發(fā)病過(guò)程遺傳和環(huán)境共同參與其發(fā)病過(guò)程 （一）1型糖尿病 多數(shù)多數(shù)1 1型糖尿病是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同型糖尿病是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同 參與其發(fā)病過(guò)程，遺傳個(gè)體在環(huán)

23、境因素作用下，激活淋巴細(xì)胞參與其發(fā)病過(guò)程，遺傳個(gè)體在環(huán)境因素作用下，激活淋巴細(xì)胞 介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島B B細(xì)胞破壞和功能細(xì)胞破壞和功能 衰竭、體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。衰竭、體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。 1、多基因遺傳因素、多基因遺傳因素 2、環(huán)境因素、環(huán)境因素 3、自身免疫、自身免疫 4、自然史、自然史 （二）2型糖尿病 1、遺傳因素與環(huán)境因素、遺傳因素與環(huán)境因素 2、胰島素抵抗和、胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷 3、葡萄糖毒性和脂毒性、葡萄糖毒性和脂毒性 4、自然史、自然史 三、臨床表現(xiàn) (

24、一一)基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 1、代謝紊亂癥狀群、代謝紊亂癥狀群 2、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 (二二)常見(jiàn)類型糖尿病的臨床特點(diǎn)常見(jiàn)類型糖尿病的臨床特點(diǎn) 1、1型糖尿病型糖尿病 （1）自身免疫性）自身免疫性1型糖尿病（型糖尿病（1A型）型） （2）特發(fā)性）特發(fā)性1型糖尿病（型糖尿病（1B型）型） 2、2型糖尿病型糖尿病 3、某些特殊類型糖尿病、某些特殊類型糖尿病 （1）MODY （2）線粒體基因突變糖尿病）線粒體基因突變糖尿病 4、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病 (一一)基本臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn) 1、代謝紊亂癥狀群、代謝紊亂癥狀群 l“三多一少三多一少”：多尿，多飲，多食，消：

25、多尿，多飲，多食，消 瘦瘦 l皮膚瘙癢尤其外陰瘙癢、視力模糊皮膚瘙癢尤其外陰瘙癢、視力模糊 l無(wú)癥狀，于健康體檢或其他疾病化驗(yàn)時(shí)無(wú)癥狀，于健康體檢或其他疾病化驗(yàn)時(shí) 發(fā)現(xiàn)高血糖發(fā)現(xiàn)高血糖 2、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病、并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 見(jiàn)后見(jiàn)后 四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥 （一）急性嚴(yán)重代謝紊亂（以后講）（一）急性嚴(yán)重代謝紊亂（以后講） （二）感染性并發(fā)癥（二）感染性并發(fā)癥 （三）慢性并發(fā)癥（三）慢性并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒（酮癥酸中毒（DKA） 高滲昏迷高滲昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷 并發(fā)癥并發(fā)癥 腎盂腎炎腎盂腎炎 呼吸道呼吸道 皮膚皮膚 泌尿系泌

26、尿系 上呼吸道感染上呼吸道感染 肺部感染肺部感染 肺結(jié)核肺結(jié)核 真菌感染真菌感染 化膿性感染化膿性感染 腎乳頭壞死腎乳頭壞死 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 膽道膽道 膀胱炎膀胱炎 尿道炎尿道炎 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變大血管病變 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化粥樣硬化 腦血管腦血管 病變病變 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈 硬化硬化 肢體動(dòng)脈肢體動(dòng)脈 粥樣硬化粥樣硬化 微血管病變微血管病變 冠冠 心心 病病 腦出血、腦血腦出血、腦血 栓栓 高血壓高血壓 肢體疼痛肢體疼痛 壞疽壞疽 腎腎 衰衰 尿尿 毒毒 癥癥 糖尿病足糖尿病足 DM心臟病心臟病 并發(fā)癥并發(fā)癥 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 腎病腎病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變失明

27、失明 心肌病變心肌病變 v慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制 u發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明 u與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等因素有關(guān) u高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制 高血糖高血糖 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 多元醇途徑多元醇途徑 蛋白非酶糖化蛋白非酶糖化 蛋白激酶蛋白激酶C 己糖胺途徑己糖胺途徑 激活激活 組織損傷組織損傷 v慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制 慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制 1、糖尿病腎病糖尿病腎病 常見(jiàn)于病史超過(guò)常見(jiàn)于病史超過(guò)1010年的患者，是年的患者，是T1DMT

28、1DM患者患者 的主要死亡原因，的主要死亡原因，T2DMT2DM次于心腦血管病次于心腦血管病 （1）病理改變）病理改變 n結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變有高度特異性有高度特異性 n彌漫性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變不特異，最常不特異，最常 見(jiàn)，對(duì)腎功能影響最大見(jiàn)，對(duì)腎功能影響最大 n滲出病變滲出病變 1、糖尿病腎病糖尿病腎病 （2）Mogesen分期：分期： 期：腎臟體積增大，入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿流量增期：腎臟體積增大，入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿流量增 加，球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過(guò)率加，球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增高增高 期：期： 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，腎小球毛

29、細(xì)血管基底膜增厚，UAER正常正常, GFR輕度增高輕度增高 期：微量白蛋白尿，期：微量白蛋白尿，UAER持續(xù)在持續(xù)在20200ug/min ， GFR正常正常 期：臨床腎病（大量蛋白尿），期：臨床腎病（大量蛋白尿），UAER200ug/min， 尿蛋白排出量尿蛋白排出量300mg/24h，GFR下降，下降， 浮腫，浮腫， 高血壓，腎功能逐漸減退高血壓，腎功能逐漸減退 期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低。降低。 BUN，Cr 增高，血壓增高。增高，血壓增高。 2、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變 分期標(biāo)準(zhǔn) 單純期（非增殖期）單純期（非增殖期） 期：有微血管瘤

30、或合并有小的出血點(diǎn)期：有微血管瘤或合并有小的出血點(diǎn) 期：有黃白色期：有黃白色“硬性滲出硬性滲出”或合并出血斑或合并出血斑 期：有白色期：有白色“軟性滲出軟性滲出”或合并出血或合并出血 增殖期增殖期 期：新生血管并玻璃體出血期：新生血管并玻璃體出血 期：新生血管和纖維增殖期：新生血管和纖維增殖 期：新生血管、纖維增殖、視網(wǎng)膜脫離期：新生血管、纖維增殖、視網(wǎng)膜脫離 心臟微血管病變心臟微血管病變 心肌代謝系亂心肌代謝系亂 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克 猝死猝死 心肌廣泛性灶性壞死心肌廣泛性灶性壞死 3、糖尿病心肌病、糖尿病心肌病 中樞神經(jīng)病變中樞

31、神經(jīng)病變 u急性并發(fā)癥出現(xiàn)的神志改變急性并發(fā)癥出現(xiàn)的神志改變 u缺血性腦卒中缺血性腦卒中 u腦老化加速及老年癡呆危險(xiǎn)性增高腦老化加速及老年癡呆危險(xiǎn)性增高 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 （1）感覺(jué)神經(jīng)病變）感覺(jué)神經(jīng)病變 u 對(duì)稱性對(duì)稱性 、下肢較上肢重、病情進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為肢端感、下肢較上肢重、病情進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為肢端感 黨異常黨異常 ，可伴痛覺(jué)過(guò)敏、，可伴痛覺(jué)過(guò)敏、 肢痛肢痛 4、神經(jīng)病變、神經(jīng)病變 （2）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 表現(xiàn)為肌力減弱、肌萎縮和癱瘓表現(xiàn)為肌力減弱、肌萎縮和癱瘓 （3）顱神經(jīng)）顱神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng)受累常見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受累常見(jiàn) （4）檢查）檢查 u腱反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失腱

32、反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失 u音叉震動(dòng)感減弱或消失音叉震動(dòng)感減弱或消失 u電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 4、神經(jīng)病變、神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 u 瞳孔變化瞳孔變化 u 排汗異常排汗異常 u 胃腸道胃腸道 u 心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓 u 神經(jīng)源膀胱神經(jīng)源膀胱 4、神經(jīng)病變、神經(jīng)病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 下肢閉塞性大動(dòng)脈炎下肢閉塞性大動(dòng)脈炎 間歇性跛行，間歇性跛行， 皮膚深潰瘍皮膚深潰瘍 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 肢端壞疽肢端壞疽 charcot關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 機(jī)械損傷機(jī)械損傷 5、糖尿病足、糖尿病足 濕性壞疽 干性壞疽干性壞疽 五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室

33、檢查 尿糖尿糖 尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索 假陰性：腎臟病變腎糖閾升高假陰性：腎臟病變腎糖閾升高 妊娠妊娠 腎性糖尿腎性糖尿 五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查 假陽(yáng)性假陽(yáng)性 腎糖閾腎糖閾 藥物藥物 尿糖陰性也不能排除糖尿病的可能尿糖陰性也不能排除糖尿病的可能 血糖血糖 葡萄糖氧化酶法：葡萄糖氧化酶法：3.95.6mmol/L(70100mg.dl) 血漿，血清血糖血漿，血清血糖全血血糖全血血糖15% OGTT GHbA1c FA GHbA1c：前812W血糖總水平 3%6% FA：前23W血糖總水平 1.72.8mmol/L 五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿胰島

34、素和血漿胰島素和C-肽測(cè)定肽測(cè)定 評(píng)價(jià)胰島評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能細(xì)胞功能 免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：ICA IAA GAD 其它：其它：血脂血脂 腎功能腎功能 電解質(zhì)電解質(zhì) 血酮血酮 五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、診斷六、診斷 診診 斷（斷（*掌握糖尿病的診斷步驟和方法掌握糖尿病的診斷步驟和方法 ） 空腹血糖空腹血糖 正常正常6.1110 IFG6.17.0110126 DM7.0126 OGTT 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 正常正常7.8140 IGT 7.811. 1 140200 DM11.1200 mmo1/Lmg/dl 隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖 11.1mmo1/L(200mg/dl)或或 有癥狀狀有

35、癥狀狀 + FPG7.0mml1/L(126mg/dl)或或 OGTT 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 + 上述指標(biāo)中任一項(xiàng)上述指標(biāo)中任一項(xiàng) + 另日復(fù)查達(dá)標(biāo)另日復(fù)查達(dá)標(biāo) DM 鑒別診斷鑒別診斷 l其他原因所致尿糖陽(yáng)性其他原因所致尿糖陽(yáng)性 腎性糖尿：尿糖陽(yáng)性，血糖正常，腎性糖尿：尿糖陽(yáng)性，血糖正常，OGTT正常；正常； 甲亢，胃空腸吻合術(shù)后：餐后半甲亢，胃空腸吻合術(shù)后：餐后半1/2-1h血糖過(guò)高，但血糖過(guò)高，但FBG和和 2hPBG正常；正常； 彌漫性肝病患者：進(jìn)食后彌漫性肝病患者：進(jìn)食后1/2-1h血糖升高，但血糖升高，但FBG偏低偏低 急性應(yīng)激狀態(tài)

36、急性應(yīng)激狀態(tài) 某些非葡萄糖的糖尿：如果糖、乳糖和半乳糖某些非葡萄糖的糖尿：如果糖、乳糖和半乳糖 其他：如維生素其他：如維生素C，水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒等，水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒等 l藥物對(duì)糖耐量的影響藥物對(duì)糖耐量的影響 l繼發(fā)糖尿病繼發(fā)糖尿病 七、治療七、治療 治療（治療（掌握糖尿病的治療原則掌握糖尿病的治療原則 ） 原則：早期原則：早期 長(zhǎng)期長(zhǎng)期 綜合綜合 措施個(gè)體化措施個(gè)體化 目標(biāo)：血糖達(dá)到或接近正常水平目標(biāo)：血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥防止或延緩并發(fā)癥 維持良好的健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力維持良好的健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能

37、力 保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育 降低病死率降低病死率,延長(zhǎng)壽命延長(zhǎng)壽命,提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 五套車五套車 DM教育，心理療法教育，心理療法 飲食治療飲食治療 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 藥物藥物 自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè) 1、促胰島素分泌劑 （1）磺脲類 （2）格列奈類 2、雙胍類 3、噻唑烷二酮類 4、葡萄糖苷酶抑制劑 （五）、口服藥物治療 支氣管哮喘 （bronchial asthma） 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞 、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上 皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾 患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并 引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳

38、嗽等癥 狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出 現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行 緩解或經(jīng)治療緩解 定義 概 述 由于哮喘和醫(yī)生的束 手無(wú)策而死于維也納 貝多芬 1770-1827 哮喘的炎癥學(xué)說(shuō) n老觀念-痙攣學(xué)說(shuō) 反復(fù)解痙治療 n新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō) 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作 哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎” nInflammation 非特異性變應(yīng)性炎癥 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 n吸入糖皮質(zhì)激素為主的 抗炎治療 nInfection 特異性炎癥： 紅，腫，痛，熱 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 n抗生素為主的抗感染治療 一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、

39、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息 臨床表現(xiàn) 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn) 1. 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變 應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2. 2.可聞哮鳴音可聞哮鳴音 3. 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4. 4.癥狀不典型者癥狀不典型者( (如無(wú)明顯喘息和體征如無(wú)明顯喘息和體征) )至少應(yīng)有下列三項(xiàng)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)

40、 中的一項(xiàng)陽(yáng)性中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2 2 ）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3 3）呼氣流量峰值（）呼氣流量峰值（PEFPEF）日內(nèi)變）日內(nèi)變 異率或晝夜波動(dòng)率異率或晝夜波動(dòng)率2020 5. 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可診斷條者，可診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) ( (一一) )分期分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期 （exacerbationexacerbation）、慢性持續(xù)期（

41、）、慢性持續(xù)期（persistentpersistent） 和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀 、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并 維持維持4 4周以上周以上 容易誤診的疾病 n哮喘 n咳嗽變異型哮喘 n喘息型支氣管炎 n毛細(xì)支氣管炎 n肺炎 n喉炎 nCOPD 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心 臟病 并發(fā)癥 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 鑒別診斷 治 療 一、治療目標(biāo)一、治療目標(biāo) 1 1有效控制急

42、性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀 2 2防止哮喘加重防止哮喘加重 3 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4 4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力 5 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無(wú)需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑 5沒(méi)有活動(dòng)(包

43、括運(yùn)動(dòng))限制 6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼 松2060mg/d 3.3.重度至危重度重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100100300mg/d300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入2 2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣 肺部感染性疾病

44、n肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 nWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因 ，在我國(guó)則居第5位 第一節(jié) 肺炎概述 病因和發(fā)病機(jī)制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素 分 類 （一）解剖分類 1、大葉性肺炎（lobar pneumonia） n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉 n以肺泡腔病變?yōu)橹?n常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌 nX線顯示節(jié)段性片狀密度增高影 右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎正側(cè)位片 右中葉肺炎右中葉肺炎 CT片肺窗片肺窗 右中葉肺炎右中葉肺炎 CT片縱隔窗片縱隔窗 2、小葉性肺炎（lobular pneumo

45、nia） n即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣 管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 n多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等 nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影 3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia） n以肺間質(zhì)為主的炎癥 n多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引 起 n累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì) 水腫 nX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度 增高陰影 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎X片片 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 CT片肺窗片肺窗 （二）病因分類 n1、細(xì)菌性肺炎 n2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等） n3

46、、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） n5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等） n6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎 1、細(xì)菌性肺炎 最常見(jiàn)，占肺炎的80% （1）常見(jiàn)致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌 、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌 （2）病原菌分布規(guī)律的變化 近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化 n肺炎球菌的比例下降 n革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌 等 n新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等 n非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌 n真菌發(fā)病率增加 n耐

47、藥菌株不斷增加 n變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變 （三）患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP） 1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP） nCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確 潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 n肺炎球菌（40%） n革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌 2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎

48、n占全部院內(nèi)感染的第3位 n革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿 菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等 n肺炎球菌（30%） n金黃色葡萄球菌（10%） n免疫受損宿主（ICH） n發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰， 胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺 n肺實(shí)變及胸水體征 n革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃溃纬啥喟l(fā)性膿腫 ，常累及雙肺下葉 臨床表現(xiàn) （一）確定肺炎診斷 n首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái) n其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn) 診斷與鑒別診斷 （二）評(píng)估嚴(yán)重程度 n1、病史

49、 n2、體征 n3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 n4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）確定病原體 n1、痰 n2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 n3、防污染樣本毛刷 n4、支氣管肺泡灌洗 n5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸 n6、血和胸腔積液培養(yǎng) 治 療 n抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) n重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物 n4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) n并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素 預(yù) 防 n加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) n減少危險(xiǎn)因素 n注射流感或肺炎疫苗 肺炎鏈球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎 病因和發(fā)病機(jī)制 n肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌 n上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫

50、缺陷者 細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 n該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用 n病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧 n易累積胸膜引起滲出性胸膜炎 （一）癥狀 常有受涼、勞累等誘因 大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 起病多急驟 典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征 ） 臨床表現(xiàn) （二）體征 肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管 呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音 其它體征 并發(fā)癥 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸 3、肺膿腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片：革蘭染

51、色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體 PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè) 右中葉肺炎 正位片 X線檢查 右中葉肺炎 右側(cè)位片 診 斷 n癥狀 n體征 n血常規(guī) n胸片 n病原學(xué) 鑒別診斷 1.金黃色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原體肺炎 3.侵襲性肺曲霉病 4.肺結(jié)核 5.肺癌 1.金黃色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原體肺炎 （mycoplasmal pneumonia） n臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯 n胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野 為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸展 n血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸 雜交及PCR技術(shù) n病原體培養(yǎng) 3.3.侵襲性肺曲霉病

52、(invasive pulmonary aspergillosis) n宿主及高危因素 n肺部癥狀和體征 n胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征 n痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性 n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定 圖1 d0 圖3 d10 圖 2 d3 侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變 肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲 4.肺結(jié)核 n結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等 n痰找抗酸桿菌陽(yáng)性 n胸片 干酪性肺炎 X線正位片 右側(cè)包裹性積液 5.肺 癌 n多無(wú)急性感染中毒癥狀 n血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高 n胸片 右下肺癌 X線正位片 治 療 1.抗菌藥物治療 2.支持治療 3.并發(fā)癥的處理 4.感染性

53、休克的治療 弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院 1.抗菌藥物治療 首選：青霉素G 對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用 喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等 療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改 為口服，維持?jǐn)?shù)日 2.支持療法 n臥床休息 n補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等 3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌 耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或 并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流 4.感染性休克的治療 n補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 n血管活

54、性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng) n控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的 抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整 n糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者 n糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 n處理心衰 預(yù) 防 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年 腦血管疾病腦血管疾病 1 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 2 3 腦腦 的的 血血 管管 4 病病 因因 5 6 7 8 （250萬(wàn)）萬(wàn)） （150萬(wàn)）萬(wàn)） （70%） 短暫性腦缺血發(fā)作（5）無(wú)癥狀性腦梗死 1頸動(dòng)脈系統(tǒng) （6）其他 2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（7）原因不明 II 腦卒中III

55、椎-基底動(dòng)脈供血不足 1蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管性癡呆 2腦出血高血壓腦病 3腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （1）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死顱內(nèi)血管畸形 （2）腦栓塞腦動(dòng)脈炎 （3）腔隙性腦梗死其他動(dòng)脈疾病 （4）出血性腦梗死顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦靜脈血栓形成 表8-1 1995年腦血管疾病分類 (簡(jiǎn)表) 腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦動(dòng)脈系統(tǒng) 腦的血管腦的血管 腦靜脈系統(tǒng)腦靜脈系統(tǒng) 靜脈竇 腦靜脈 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4、 額頂葉背側(cè)面上額頂葉背側(cè)面上1/4； 豆?fàn)詈饲安俊⑽矤詈恕?nèi)囊豆?fàn)詈饲安俊⑽矤詈恕?nèi)囊 前肢前肢 大腦半球背外側(cè)面大腦半球背外側(cè)面

56、2 2/3、 內(nèi)囊膝部和后肢前內(nèi)囊膝部和后肢前2/3、 殼核、蒼白球和尾狀核殼核、蒼白球和尾狀核 大腦半球后大腦半球后2/5、丘腦、下、丘腦、下 丘腦、底丘腦、膝狀體和大丘腦、底丘腦、膝狀體和大 部分中腦部分中腦 小腦下后動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈 椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 小腦下前動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈 基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 前交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦上靜脈大腦上靜脈 大腦中靜脈大腦中靜脈 大腦下靜脈大腦下靜脈 上矢狀竇上矢狀竇 海綿竇海綿竇 大腦淺靜脈 大腦淺靜脈 大腦深靜脈大腦深靜脈 大腦內(nèi)靜

57、脈大腦內(nèi)靜脈 大腦大靜脈大腦大靜脈 直竇直竇 乙狀竇乙狀竇 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 側(cè)面觀上面觀 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇 下矢狀竇下矢狀竇 直竇直竇 海綿竇海綿竇 橫竇橫竇 乙狀竇乙狀竇( (側(cè)面觀及上面觀側(cè)面觀及上面觀) ) LDL升高升高 低低HDL 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙 CRP 代謝綜合征代謝綜合征 Lp(a) 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 小而密小而密LDL LP-PLA2 ApoB/ApoA 家族史家族史 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng) 肥胖肥胖 壓力壓力 ？ 已報(bào)道已報(bào)道200余余 項(xiàng)危險(xiǎn)因素項(xiàng)危險(xiǎn)因素 ！ 高血壓高血壓 吸煙吸煙 高脂血癥高脂血癥 糖尿病糖尿病 心房

58、纖顫心房纖顫 其他其他 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 已發(fā)生卒中或有已發(fā)生卒中或有TIATIA病史的個(gè)體病史的個(gè)體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體 預(yù)防發(fā)生腦卒中預(yù)防發(fā)生腦卒中 重視預(yù)防，防患于未然 高血壓高血壓 吸煙吸煙 高脂血癥高脂血癥 糖尿病糖尿病 心房纖顫心房纖顫 其他其他 發(fā)現(xiàn)中風(fēng)的原因發(fā)現(xiàn)中風(fēng)的原因 危險(xiǎn)因素的控制危險(xiǎn)因素的控制 抗血小板藥物治療抗血小板藥物治療 必要時(shí)外科或介入必要時(shí)外科或介入 治療治療 定位、定性、病因診斷定位、定性、病因診斷 1 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 2 3 輔輔 助助 檢檢 查查 4

59、診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 5 6 7 2002年年TIA工作組新的工作組新的TIA概念：概念： 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損， 典型臨床癥狀一般持續(xù)不超過(guò)典型臨床癥狀一般持續(xù)不超過(guò)1h, 最長(zhǎng)不超過(guò)最長(zhǎng)不超過(guò)24h。且在。且在 影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)（無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)）。影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)（無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)）。 多變刻板臨床特點(diǎn) 較長(zhǎng)短暫持續(xù)時(shí)間 稀疏密集發(fā)作頻率 微栓塞型血流動(dòng)力學(xué)型臨床表現(xiàn) 通常持續(xù)時(shí)間短通常持續(xù)時(shí)間短, , 發(fā)作頻率少發(fā)作頻率少, , 易進(jìn)展為腦梗死易進(jìn)展為腦梗死 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), ,

60、 發(fā)作頻率高發(fā)作頻率高, , 較少進(jìn)展為腦梗死較少進(jìn)展為腦梗死 反復(fù)發(fā)作病史 典型癥狀&體征 診斷主要根據(jù) 神經(jīng)功能缺損癥狀體征神經(jīng)功能缺損癥狀體征 24h， 數(shù)數(shù)d3w完全完全&近近 于完全消失于完全消失 u 局灶性癲癇局灶性癲癇 u 偏癱型偏頭痛偏癱型偏頭痛 u 基底動(dòng)脈型偏頭痛基底動(dòng)脈型偏頭痛 u 梅尼埃病梅尼埃病 u 暈厥暈厥&阿阿-斯綜合征斯綜合征 u 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 u MS顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤腦膿腫腦膿腫 腦內(nèi)寄生蟲(chóng)腦內(nèi)寄生蟲(chóng)慢性硬膜慢性硬膜 下血腫等下血腫等 u 特發(fā)性特發(fā)性&繼發(fā)性自主繼發(fā)性自主 神經(jīng)功能不全神經(jīng)功能不全 p可逆性神經(jīng)功能缺損可逆性神經(jīng)功能缺損 p短暫發(fā)