1、靜脈返流性疾病泡沫硬化治療技術指南一、引言指南是精心制定的系統性推薦文本，旨在幫助臨床醫師和開業醫師在特定 的臨床情況下對其患者的處理作岀恰當的決策。指南適用于“標準狀況”并考慮到相關領域所涉及的最新科學知識。為了 與最新的科學發現相適應并滿足日常工作的實際需要，指南需要不斷地進行重新 評價和及時修訂。指南并不是有意限制醫師選擇最恰當的治療方法的自由。遵照 指南的推薦意見并不一定能保證診斷和治療的成功。絕對不能認為指南是完備 的。根據個體情況采取合適的決策依然是醫師的職責。二、定義硬化治療是指通過硬化劑注射定向祛除皮、皮下和(或)筋膜(穿通靜脈) 的曲靜脈以及使靜脈畸形患者筋膜下的曲血管硬化。

2、各種硬化劑均可引起明顯的 血管皮損傷，并有可能損傷血管全層。硬化治療成功并在一點時間后，靜脈轉化 為纖維條索，這一過程成為“硬化o硬化治療的目的不僅僅是使血管形成血栓 (血栓本身可能再通)，而是最終轉化為纖維條索。這種纖維條索不能再通，其 功能效果相當于曲靜脈的外科切除書術。下肢靜脈曲臨床癥狀及分級1、臨床癥狀肢體沉重乏力，下肢淤血，靜脈壓增髙踝部輕度腫脹和足靴區皮膚營養性變 化；皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質硬化和潰瘍形成2、CEAP分級美國靜脈論壇(AVF)依據臨床表現(Clinic signs-C)、病因(Etiolagy-E)、 解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathoph

3、y siology-P)提出靜脈曲的分類標準 C0-6,如下所示：0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征。1級：有毛細血管擴、網狀靜脈、踝部潮紅。2級：有靜脈曲。3級：有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬 化等。4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變。5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍。6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發作的潰瘍。三、適應癥硬化治療的目的治療靜脈曲和預防可能的并發癥減輕或消除現有的癥狀改善病理性血流動力學狀況達到滿足美容和功能要求的良好效果原則上，所有類型的靜脈曲均適合硬化治療，特別是：單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干無粗大交通 支。

4、單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8価；全身情況不適合接受麻醉 或開放性手術治療，大隱靜脈主干無粗大交通支者。大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm； 大隱靜脈主干無粗大交通支。大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm； 大隱靜脈主干無粗大交通支，有小腿交通靜脈反流。大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm,行大隱靜脈高位結扎等術式關 閉主干后，靜脈屬支的硬化。下肢靜脈曲手術治療后復發。生殖靜脈曲有明顯臨床癥狀以及由此引起的不孕癥患者。對于直徑較小的靜脈曲（網狀形靜脈曲、蜘蛛形靜脈曲）的硬化治療被認為 是優先選擇的治療方法。為了去除曲的側支靜脈和功能不

5、全的穿通靜脈、可選擇硬化療法、經皮靜脈 剝脫術、穿通靜脈結扎術或鏡下穿通曲靜脈切除術治療主管靜脈曲包括消除近端泄漏點和功能不全的靜脈部位，外科手術被 認為是優先選擇的治療方法。但是對主干靜脈硬化療法也是可行的，特別是應用 最近幾年來已經被相關的報道所證實的泡沫硬化治療技術。四、禁忌癥絕對禁忌癥已知對硬化劑過敏嚴重的全身疾病急性深靜脈血栓硬化治療區局部感染或嚴重的全身感染持續制動和限制臥床周圍動脈閉塞性疾病晚期甲狀腺功能亢進（使用含碘硬化劑時）妊娠（除非存在強制性醫學原因）對于泡沫硬化治療技術已知癥狀性卵圓孔未閉相對禁忌癥腿部水腫、失代償糖尿病晚期并發癥（如多發性神經病變）動脈閉塞性疾病二期 一

6、般健康狀況不佳支氣管哮喘明顯的過敏體質已知血栓形成傾向或髙凝狀態伴或不伴深靜脈血栓病史對于泡沫硬化治療技術已知無癥狀性卵圓孔未閉存在血栓栓事件的髙危因素既往泡沫硬化治療出現視覺障礙或神經系統功能障礙五、并發癥和風險如果使用得當，硬化治療技術是一種并發癥發生率較低的有效的治療方法。 原則上在治療的過程中可能會遇到不少不良事件，特別是：過敏反應皮膚壞死過度的硬化反應（和血栓性靜脈炎）色素沉著血管叢生神經損害閃光暗點（眼前出現閃電樣光線或黑色斑點，一般為先兆性偏頭痛的視 覺前驅癥狀）偏頭痛樣癥狀直立位虛脫血栓栓塞過敏性皮膚壞死偶見于過敏性皮炎、接觸性風疹或紅斑。過敏性休克和意外 動脈注射是極其罕見的

7、并發癥，屬緊急情況。泡沫硬化治療后出現短暫的偏頭痛樣癥狀比液體硬化治療較為常見。這種情 況應考慮是否存在卵圓孔未閉，卵圓孔未閉見于15%25%的人群，泡沫可能經 未閉的卵圓孔進入動脈循環。血栓栓塞事件（深靜脈血栓、肺栓塞或卒中）是發生于硬化劑治療后極少見 的特殊情況。使用大劑量硬化劑時及有血栓栓塞既往病史或已知血栓形成傾向的 患者存在血栓栓塞事件的髙度風險。具有這些危險因素的患者，硬化治療的適應 癥必須嚴格把握，必須采取額外的安全防措施。已報道的皮膚壞死可見于髙濃度的硬化劑血管注射后，也罕見于使用得當的 各種濃度的硬化劑血管注射。廣泛壞死發生于意外的動脈注射。據報道，色素沉著過度的發生率為03

8、%-一10亂一般來說，這種現象減退 緩慢o色素沉著的發生率可能在泡沫硬化治療后要髙些。血管叢生即靜脈硬化區細小的毛細血管擴，是一種不可預知的患者的個別反 應，也可發生于靜脈曲的外科切除術后。神經損害見于血管旁注射的實驗報道。硬化治療后局部感覺異常非常罕見。其他硬化治療后的短暫不良事件包括血管血凝塊、靜脈炎、血腫、味覺異常、 胸悶、注射部位疼痛、腫脹、硬結、輕微心血管反應和惡心。此外，并發癥可能 因彈力綁帶所致，如水泡形成。血管血凝塊可經穿刺口擠出以減少色素過度沉著 的發生。硬化治療是一種需要患者知情同意的干預措施。六、硬化治療前診斷成功的硬化治療需要制定全面的治療計劃。硬化治療一般自注射點開始

9、，按 曲靜脈的直徑從大到小循序進行。因此，治療前應進行正確的診斷評價。診斷評價包括病史采集.臨床檢查和多普勒超聲檢查。此外，可考慮行功能 檢查和影像學從檢查。功能檢查應盡可能評估去除靜脈曲后所期望的靜脈功能的改善。影像診斷特別適合于確定功能不全的淺深靜脈系統連接點、確定病理性反流 的部位.鑒別血栓形成后綜合征及制訂最合適的治療方案。七、靜脈曲硬化治療的實施聚桂醇注射液活性成分的濃度為1%的聚桂醇。（一）使用液體硬化劑的硬化治療硬化治療需要一個平穩滑爽的一次性注射器或玻璃注射器和一根小口徑的 靜脈穿刺針。棉簽或棉墊、膠帶用于局部壓迫。各種技術方法的差別很大。以下 基本原則完全適用于液體硬化治療技

10、術：穿刺靶靜脈時患者可取立位或臥位。注射硬化劑時患者通常取臥位。在連接著注射器的穿刺針穿刺進入靜脈 后，要確認穿刺針位于血管。血管注射硬化劑時宜緩慢，盡可能分段注射，隨時確認穿刺針位于血管O 注射時出現劇烈疼痛提示可能注射到皮膚下血管旁，應停止注射，重新 穿刺。硬化齊i注射完畢后，拔除穿刺針，立即延硬化靜脈行程走向進行局部壓 迫。硬化治療后被治療肢體維持壓迫。對于蜘蛛形靜脈曲的硬化，有多種方 法進行壓迫。彈力襪和彈力綁帶均可使用。局部壓迫于當日傍晚或次日去除。根據曲靜脈的直徑和部位，完成硬化 治療后壓迫持續數小時到數天或數周。使用傳統方法完成一個硬化療程后，患者應行走片刻（機械性預防血栓）。

11、必須連續自己觀察過敏反應的所有征象。硬化治療后的最初幾天應避免劇烈運動、熱水浴、桑拿浴和強烈的紫外 線照射（日光浴室）。（二）彩色多普勒超聲引導的硬化治療技術彩超引導的硬化治療技術已經被證實有益于隱股靜脈連接點、隱胭靜脈連 接點附近的主干靜脈和穿通靜脈的硬化治療。在操作過程中，患者取臥位，通過 彩超顯示靶靜脈，在目視操作下行靜脈穿刺。在超聲圖像上穿刺針清晰可見，并 可監控血管注射。一些作者推薦在注射硬化劑后用超聲探頭進行間斷壓迫，可使 已注射靜脈節段被壓縮，并可評價已硬化部分的長度。這種方法的目的在于更好 的控制操作過程以減少并發癥和增加療效。（三）使用泡沫硬化劑的硬化治療技術文獻中關于使用泡

12、沫硬化劑的硬化治療技術已經有不少報道。最近幾年， 隨著技術的改進，泡沫硬化療法已經特別地成為治療粗大靜脈曲的方法。清潔劑 類硬化劑聚桂醇注射液可通過特殊的技術轉變成為微泡沫。1、泡沫硬化劑的制備手工、雙注射器和三通閥制備技術（Tessari technique）,制備方法：三 通閥連接裝有2ml聚桂醇注射液的5m 1注射器和裝有6ml空氣或C02的10ml注 射器各一支，快速交換推注注射器的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交 換后將三通閥盡可能關小，常用的液、氣的比例為1 ：2-402、泡沫硬化劑特點泡沫表面力產生的“驅趕血流”效應，具有抗稀釋并保持藥物濃度在血 管的相對恒定而提高療效。

13、最大限度的增加與血管皮的接觸面積和時間。有效的減少硬化劑的用量，減輕不良反應。為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。影響患者充分告知操作過程以及泡沫硬化療法的獲益和風險并征得患者同 意，方準許使用或許可的液體硬化劑（聚桂醇注射液）按標準話技術轉變成的泡 沫硬化劑。及時泡沬是標識外使用，已發表的證據和數據記錄也可作為標準流程。3、治療前準備實驗室常規檢查，深靜脈通暢試驗。詢問并詳細記錄病史，必要時完善心臟超聲檢查。與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書。備皮，超聲、介入導管等相關設備的準備O注射針4. 5-5G輸液針，5ml. 10ml注射器、三通閥。準備彈力繃帶/相應型號的醫用彈力襪、

14、止血帶。術前仔細檢查，用甲紫標明注射的部位。準備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。4、治療原則改善和促進靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。多點位、小劑量曲靜脈注射。大隱靜脈反流其主干直徑8血 者，應在阻斷大隱主干及交通支反流術 式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。5、穿刺和注射:直接穿刺行大隱靜脈治療時，建議于股部近側靜脈穿刺。如果使用長導 管，建議于膝下建立入路。直接穿刺行小隱靜脈治療時，建議于小腿近側或中段行靜脈穿刺。治療穿通靜脈時，建議不宜直接注射入受累靜脈。泡沫的制作、濃度和用量建議對所有適應癥均采用Tessari法制作泡沫硬化劑。接受和（或）建議對所有適應癥均采用空氣作為制作

15、泡沫硬化劑的氣體 成分。也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1:4 （1分液體加4 份氣體）0 1:1和1:5之間的比例用于網狀性和蜘蛛形靜脈曲，但多數使用1:4的比例。每次靜脈穿刺的泡沫推薦用量見表1。每條腿每個療程（單次治療或多次注射給予）的推薦最大液體硬化劑用 量為10ml o在治療較粗大的曲靜脈時，泡沫硬化劑應盡可能粘稠。6、治療操作規（1）單純性泡沫硬化治療（門診模式）適用于曲靜脈直徑6nun,深靜脈通暢并能行走患者。止血帶結扎曲靜脈近端，使靜脈充盈，酒精消毒皮膚。制備泡沫硬化劑（如前所示）。穿刺曲靜脈，注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑到靶靜脈腔

16、。待曲靜脈變硬后換點注射。注射完畢后立即穿醫用彈力襪，行走30min無異常者即可回家。注：每次治療泡沫硬化劑總量W12ml/次，一月后可行第二次硬化治療，一般二次可達100%硬化。（2）超聲引導下泡沫硬化治療適用于曲靜脈直徑位于6-8mm之間患者。止血帶結扎曲靜脈近端，充盈曲靜脈。彩超探查曲靜脈、瓣膜返流和交通支部位。確定穿刺點，消毒皮膚。制備泡沫硬化劑。穿刺曲靜脈，注射2-3ml聚桂醇泡沫硬化劑到曲靜脈腔。待曲靜脈變硬后，彩超觀察泡沫流向，若泡沫即將進入深靜脈，用探頭壓迫交通支入口至局部血栓形成。穿醫用彈力襪，立即行走30mino穿剌隱靜脈探查硬化劑失蹤配圖：老師PPT（3）大隱靜脈主干阻斷

17、術聯合泡沫硬化治療適用于曲靜脈直徑10nun,有潰瘍的C5, 6或慢性肺功能不全患者。術刖術后6m術前術后6m隱靜脈主干阻斷術聯合泡沫硬化治療后隨訪靜脈曲c ,淤積性潰瘍）閉塞隱靜脈后局部硬化隨訪大、小隱靜脈髙位結扎+泡沫硬化治療硬膜外麻醉或局麻。行大、小隱曲靜脈的高位結扎術。制備泡沫硬化劑（如前所示）。術后擇期多點穿刺殘留的曲靜脈，每點注射2-4nil聚桂醇泡沫硬化劑。待曲靜脈變硬后換點注射。采用醫用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。大隱靜脈髙位結扎術大隱靜脈高位結扎后，淺表曲靜脈硬化治療配圖：老師PPT大、小隱靜脈剝脫+泡沫硬化治療硬膜外麻醉或局麻。行大、小隱曲靜脈剝脫術。制備泡沫硬化劑（如前所示

18、）。術后擇期，多點穿刺殘留的曲靜脈，每點注射2-4ml聚桂醇泡沫硬 化劑。待曲靜脈變硬后換點注射。采用醫用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。功能不全的交通靜脈結扎+泡沫硬化治療硬膜外麻醉或局麻。行功能不全的交通靜脈結扎術。制備泡沫硬化劑（如前所示）。術后擇期多點穿刺殘留的曲靜脈，每點注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化 劑。待曲靜脈變硬后換點注射。采用醫用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。靜脈激光治療（EVLT） +泡沫硬化治療硬膜外麻醉或局麻。行EVLT術燒灼粗大主干靜脈。制備泡沫硬化劑（如前所示）。術后擇期多點穿刺殘留的曲靜脈，每點注射2-4ml聚桂醇泡沫硬 化劑。待曲靜脈變硬后換點注射。穿醫用彈力襪，立即行走3

19、0min泡沫硬化療法以全面、徹底治療下肢靜脈曲為目的，其可以聯合一種療法進行治 療，也可依據病情選擇泡沫硬化聯合多種療法的治療方案。（4）介入導管法泡沫硬化治療下肢靜脈曲需要在有血管造影設備的介入導管室開展。常規檢查后平臥為行局部麻醉。應用Seidinger技術，行治療對側股靜脈穿刺，安置4-5F血管鞘后，插 入導管，經髒外、髒總靜脈將導管置于患側髒外靜脈。在骼外、股總靜脈注射造影劑，并且囑患者做屏氣試驗、小腿擠壓放松 試驗觀察反流。使患肢與床面成角45-60應用導絲、導管技術插入導管，經股隱匯合 開口深入大隱靜脈主干約5-15cm段。制備聚桂醇泡沫硬化劑，在X線監視下經導管向大隱主干勻速推注

20、6-8ml,等侯約10-15min,分別行大隱主干的股靜脈開口端和股靜脈造 影觀察，視主干關閉情況可酌情追加硬化劑2-4ml,股靜脈造影囑患者 作屏氣試驗，造影顯示股靜脈通暢無大隱主干反流即可拔管結束治療， 術后平臥4h可下地慢走。注：需要時可以擇期行大隱屬支的硬化治療。導管法隱靜脈干泡沫硬化生殖靜脈曲局部麻醉采用Seidinger技術行股靜脈穿刺，插入5-6FCobra導管， 經下腔、腎靜脈將導管置入精索或卵巢靜脈主干，造影觀察后將導 管送入生殖靜脈骨盆上段（距離腎靜脈兩個椎體以上），勻速推注聚 桂醇泡沫4-6ml總量控制10ml,隨即撤導管至中上段推注硬化劑泡 沫2-4mL囑患者重復屏氣（

21、Valsalva動作）緩慢退出導管,lOmin 后于生殖靜脈主干近端及腎靜脈造影，主干封堵滿意可拔管結束治 療。術后分別在1、3、6個月隨訪復查，臨床癥狀消失或顯著改善，陰 囊曲精索靜脈消退，精子計數、活動率和活動能力較治療前改善為 治療有效指征。導管法精索靜脈泡沫硬化（左側精索靜脈曲）導管法卵巢靜脈曲泡沫硬化7、安全措施采取以下措施提髙大隱靜脈和小隱靜脈泡沫硬化治療中的安全性：避免立即壓迫注射區使用超聲監控泡沬的分布注射高度粘稠的泡沫 保證患者或腿部2 5min不移動，不行Valsalva動作，其 他肌肉也不能運動如果在深靜脈系統發現大量泡沫，鼓勵主動活動肌肉，如反 復屈曲足部已知在卵圓孔未

22、閉這為泡沬硬化治療的相對禁忌癥，對于這種患者，建 議采取以下措施： 患者應保持臥位較長時間（8-30min）僅適用于小劑量的泡沫（2ml）或使用液體硬化治療 避免Valsalva動作患者腿部抬高30cm在泡沫硬化治療前，沒有必要進行卵圓孔未閉的特殊檢查患者病史中具有血栓栓塞高度風險這和已知血栓形成傾向者（特別是同 時存在血栓栓塞髙度風險者）為泡沫硬化治療的相對禁忌癥。對于這些患者，建議采取以下措施：實施藥物性血栓預防，使用適量低分子肝素（遵循相關指南/ 建議）實施機械性血栓預防根據個體的具體星狂決定（進行基于特殊適應癥的效益一風 險評估）表1每次靜脈穿刺的泡沫用量每次穿刺的平均泡沫用量（ml）每次穿剌的最大泡沫用量（ml）大隱靜脈2-46小隱靜脈244交通靜脈46復發性靜脈曲48穿通靜脈24網狀性靜脈曲WO. 5W1蜘蛛形靜脈曲WO. 5W0. 5靜脈畸形2-6W8泡沫硬化治療前，沒有必要進行血栓形成傾向的特殊檢查8、患者告知：在泡沫硬化治療前，應告知患者治療的風險和可能的不良反應；液體硬 化劑治療前亦然。另外還應告訴患者：存在素素沉著過度和驗證的稍高風險存在漸進性（短暫的）神經癥狀的風險存在漸進性（短暫的）視覺障礙的風險存在