1、附錄A （資料性附錄） 接案登記表 表A.1給出了兒童社會工作服務接案登記表的樣式。 表A.1接案登記表 編號：日期：年 月 日 姓名性別年齡 1.個案來源 ?服務對象主動求助 ?社工發現服務對象 ?轉介 轉介來源 轉介原因 2.家庭成員 姓名 關系 年齡 職業 是否同住 聯系方式 3兒童面臨的冋題和需要 (1) (2) (3) 附錄B （資料性附錄） 兒童預估表 表B.1給出了社會工作服務兒童預估表的樣式。 表B.1兒童預估表 編號：日期：年 月 日 姓名 性別年齡 1.背景資料 接案原因及當 時出現的問題 （1） （2） （3） 家庭背景 般家庭冋風險家庭 具體說明： 學校表現（包括 學前

2、機構） 學業表現：好一般差冋學關系：好一般差 師生關系：好一般差適應能力：好一般差 具體說明： 朋輩關系 關系好壞：好一般差 朋輩交往時間：朋輩交往范圍： 具體說明： 重要成長經歷 其他 2.接案評估過程 行為觀察與面談： 初步評估： 評估結果及 服務方式 問題診斷/介入焦點： 屬服務范圍，開啟個案： 確定服務方式： 個別訪談兒童游戲治療家庭 /婚姻治療親職教育/咨詢 團體治療其它介入模式： 備注說明： 非服務范圍，建議轉介： 建議轉介資源：其它專業機構資源學校資源社區資源其它： 原因說明與建議： 附錄C （資料性附錄） 高風險家庭評估表 表C.1給出了兒童社會工作服務高風險家庭評估表的樣式。

3、 表C.1咼風險家庭評估表 編號：日期：年 月 日 一、被評估 者的基本 資料 監護人或主要照顧者姓名： 聯系電話： 家庭住址： 兒童姓名 年齡 就讀幼兒園/學校 二、家庭評 估內容 有 無 1.家庭成員關系不好或家庭沖突：如父母時常劇烈爭吵、家庭成員 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。 有 無 2 因貧困、單親（父母離異、喪親）、隔代教養、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到適當照顧。 有 無 3 失業者：家庭主要收入者失業、退休、破產、負債等，使兒童未 獲適當照顧。 有 無 4 .父母雙方或一方死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童未得到 適當照顧。 有 無 5 家庭中父母

4、因工作過于忙碌，孩子經常被疏于照顧（如經常不吃 早點上學、著裝不整、生病不及時去醫院等）。 有 無 6 .家中成員曾有自殺傾向或自殺者，使兒童未獲適當照顧。 有 無 7.其它，說明： 三、已獲得 的救助資 源 有 無 1 相關部門或單位已提供服務情況（如學校、公安部門等） 說明： 有 無 2 已接受政府政策資源或服務情況（如低保、臨時救助、大病救助、 孤兒救助、日間照料、家庭寄養等） 說明： 有 無 3 已接受民間社會福利資源或服務情況（如當地社區附近的兒童照 顧機構、志愿服務等） 說明： 有 無 4 有親屬朋友支持，并獲得協助，說明： 有 無 5其它，說明： 四、個案情 況簡述 五、說明 1

5、 本表由社會工作者根據家庭實際情況填寫，根據本表評估內容，發現其中 一項，社會工作者應加以關注并提供服務，防止兒童需要得不到及時滿足。 2 其它部門接受轉介時，應注意資料保密。 評估人：聯系電話： 是否需要跟進服務：是否 13 附錄D （資料性附錄） 兒童服務計劃表 表D.1給出了兒童服務計劃表的樣式與內容。 表D.1兒童服務計劃表 編號：兒童姓名：日期：年 月 日 問題描述 預期目標 具體策略和 方法 執行者 預計執 行時間 執行狀況 備注 附錄E （資料性附錄） 兒童服務面談記錄表 表E.1給出了兒童服務面談記錄表的樣式。 表E.1兒童服務面談記錄表 編號：兒童姓名：日期：年 月 日 日期

6、/時間 地 點 目標 主要內容 評估及反思 跟進計劃/ 下次面談安排 （需說明本次面談需跟進的事項及下次面談時間、議題） 督導者意見 社會工作者（簽字） 15 附錄F （資料性附錄） 兒童社會工作者可利用的資源列表 表F.1給出了兒童社會工作者可利用的資源列表的樣式。 表F.1兒童社會工作者可利用的資源列表 編號：兒童姓名：日期：年 月 日 資源 類型 具體 人員 聯系 方式 地址 可以提供 的幫助 機構資源 兒童服務機構（兒童 福利院、婚姻收養登 記處、兒童收養中 心、兒童收養評估機 構、未成年人救助保 護中心、殘疾兒童康 復中心等） 兒童醫院、婦幼保健 院 民辦服務機構（自閉 癥兒童康復機

7、構、日 間照料機構等） 各類基金會 社區資源 社區居委會 社區醫院 社區志愿者 社區組織 社區單位 附近的派出所、民警 學校資源 學校校長 學校輔導員 班主任 學校心理咨詢老師 政策資與 行政資源 各類相關政策（最低 生活保障制度、臨時 救助制度、教育救助 政策、兒童福利政 策、兒童權益保護政 策等） 關心下一代工作委 員會 當地民政部門 當地婦聯組織 當地教育專家 當地兒里養育專豕 其它 社會工作者（簽字） 附錄G （資料性附錄） 兒童服務評估表 表G.1給出了兒童服務評估表的樣式。 表G.1兒童服務評估表 編號：日期：年 月日 姓名 性別年齡 個案描述 服務目標 服務起止日期 提供的服務及

8、 進展情況 兒童現狀 結案情況 順利結案轉介其它（請注明） 介入工作反思 跟蹤服務計劃 服務對象意見 獲得的幫助： 沒有提供幫助提供有用資料生活適應 行為矯正學習輔導人際關系支持 家庭關系調適健康服務經濟援助 情緒輔導就業輔導轉介服務 其它（請注明） 是否達到預期： 比預期好得多比預期好和預期一樣 比預期差比預期差得多 督導意見 社會工作者（簽字） 附錄H （資料性附錄） 兒童服務結案表 表H.1給出了兒童服務結案表的樣式。 表H.1兒童服務結案表 編號：日期：年 月 日 個案姓名 性另U 年齡 轉介者/轉介（申請）日期 立案/重開個案日期 結束個案日期 個案性質及簡單描述： 輔導目標： 提供的服務及個案進展： 服務對象現狀： 結案原因: 目標達