1、二級綜合醫院評審標準二級綜合醫院評審標準 護理部 向艷 為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院 評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質 量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提 高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服 務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗 基礎上，衛生部印發了二級綜合醫院評審標準（2012年版）（衛 醫管發20122 號）。為增強評審標準的操作性，指導醫院加強日 常管理與持續質量改進，為各級衛生行政部門加強行業監管與評審工 作提供依據，制定本細則。 v本細則共設置7章

2、69節357條標準與監測指標。 v第一章至第六章共63節321條583款標準，用于醫 院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地 評審。 v第七章共6節36條監測指標，用于對二級綜合醫 院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評 審后的追蹤評價。 v二級醫院是向含有多個社區的地區（人口 一般在數十萬左右）提供醫療為主，兼顧 預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教 學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療 機構；重點加強嚴重危及當地人民群眾健 康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力， 并能快速甄別出本地區醫療技術能力不能 診治的疾病迅速轉往有條件三級醫院。同 時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務 技術指

3、導和衛生人員的進修培訓。 v核心條款核心條款 v為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那 些最基本、最常用、最易做到、必須做好 的標準條款，且若未達到合格以上要求， 勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列 為“核心條款”，帶有標志。 v第三章 患者安全 v第五章 護理管理與質量持續改進 v評審表述式評審表述式 v（一）評審采用（一）評審采用 a、b、c、d、e 五檔表達方式五檔表達方式 va-優秀 vb-良好 vc-合格 vd-不合格 ve-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務 未批準的項目，或同意不設置的項目。 v判定原則是要達到“b-良好”檔者，必須先符合“c- 合格”檔的要求，要到“a-優

4、秀”，必須先符合“b-良 好”檔的要求。 v標準條款的性質結果標準條款的性質結果 v評分說明的制定遵循 pdca 循環原理，p 即 plan，d 即 do，c 即check，a 即 act， 通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過 程，實現醫療質量和安全的持續改進。 v標準條款的性質結果標準條款的性質結果 abcd 優秀良好合格不合格 有持續改進， 成效良好 有監管有結 果 有機制且能 有效執行 僅有制度或 規章，未執 行 pdca pdc pd 僅 p 或全 無 v第一章至第六章評審結果第一章至第六章評審結果 項目 類別 第一章至第六章基本標準 核心條款 c 級 b 級 a 級 c 級 b 級

5、 a 級 甲等 90%60%20%100%70%20% 乙等 80%50%10%100%60%l0% v3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行在診療活動中，嚴格執行“查對制度查對制度”，至，至 少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份， 確保對正確的患者實施正確的操作。（）確保對正確的患者實施正確的操作。（） 【c】 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨 床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及 操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。 核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患 者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式， 如姓名、年

6、齡、出生年月、年齡、病歷號、床號 等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。 3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 v【b】符合“c”，并有規章制度和或程序規 范各科室在任何環境和任何地點下都必須 持續地履行查對制度，識別“患者身份”。 【a】符合“b”，并1.各科室對本科執行查對 制度有監管。2.職能部門對上述工作進行督 導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 v 3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（） v 【c】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安 全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前

7、：三方按手術安 全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術 方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完 整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試 結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2） 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備 情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3） 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、 年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確 認手術標本，檢查皮膚完整

8、性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向 等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核 查項目填寫完整。 v【b】符合“c”，并1.制定規章制度和工作步 驟來統一程序，支持在手術室之外的內科 和牙科等部門的操作，確保正確部位，正 確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評 估執行率95%。 v【a】符合“b”，并職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 v3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手 衛生相關要求。（）衛生相關要求。（） v【c】1.對員工提供手衛生培訓。2.有手衛生相關 要求（手清潔、手消毒、外科洗手

9、操作規程等） 的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操 作正確率100%。 v【b】符合“c”，并1.職能部門有對規范洗手進行 督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手 正確率90%。 v【a】符合“b”，并不斷提高洗手正確率，洗手正 確率95%。 v3.6.2.1嚴格執行嚴格執行“危急值危急值”報告制度與流程。（）報告制度與流程。（） v【c】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項 目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲 危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識 別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程 復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告， 并做好記錄。3.醫

10、師接獲危急值報告后應及時追 蹤、處置并記錄。 v【b】符合“c”，并信息系統能自動識別、提示危 急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 v【a】符合“b”，并有網絡監控功能，保障危急值 報告、處置及時、有效。 v 3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流 程。（）程。（） v 【c】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多 種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告 制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告10件。 v 【b】符合“c”，并1.有指定部門統一收集、核查、

11、分析醫 療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相 關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年 報告15件。4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率 95%。 v 【a】符合“b”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件 直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告20件。3. 改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報 率。 v3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人員參加有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全醫療安全 （不良）事件報告系統（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（）網上自愿報告活動。（） v【c】1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對 不良事件呈報實行非懲

12、罰制度。2.嚴格執行衛生 部醫療質量安全事件報告暫行規定的規定。 【b】符合“c”，并激勵措施有效使用醫院內醫療 安全（不良）事件直報系統。 v【a】符合“b”，并醫院內醫療安全（不良）事件 直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系 統”建立網絡對接。 v5.3.3.1優質護理服務落實到位。（）優質護理服務落實到位。（） v【c】1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護 理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體 的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方 案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、 相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管 理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護 士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優質 護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5. 對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知 曉率80%，護士知曉率100%。 v【b】符合“c”，并1.改革護理分工方式，實 行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體 護理工作職責。3.責任