1、合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,1,合理用藥 共享健康,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,2,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,3,合理用藥的定義,20世紀90年代以來，世界藥學同仁給出科學完整的定義：以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物,3/19/2021,3,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,4,合理用藥的四個要素,安全性合理用藥的前提，強調讓用藥者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果。 有效性合理用藥的關鍵，通過藥物的作用達到預定的目的，如果沒有療效，就失去了藥物本身的意義。 經濟性是指獲得單位用藥效果所投入的成本應盡可能低，獲得最滿意的治療

2、效果。 適當性,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,5,適當性包括七個方面,適當的藥物：根據患者的身體狀況，在同類藥物中，選擇最為適當的藥物;在需要多種藥物聯合作用的情況下，還必須注意適當的合并用藥。 適當的劑量:根據藥物本身藥動學特點確定或按照說明書推薦劑量使用，不要憑自我感覺隨意增減藥物劑量,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,6,適當性包括七個方面,適當的時間：包括適當的給藥時間（如飯前、睡前等）和適當的用藥間隔（每幾小時一次）。 糖皮質激素類藥：1d劑量于早晨7：008：00一次給藥或隔日早晨一次給藥。 抗高血壓藥：7時和14時兩次為宜。 抗心絞痛藥：早晨醒來時或起床后馬上服用此類藥物

3、。 降糖藥：磺脲類餐前30分鐘服用；雙胍類餐后服用；阿卡波糖宜餐中服用,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,7,適當性包括七個方面,適當的途徑：綜合考慮用藥的目的、藥物性質、病人身體狀況以及安全經濟、簡便等因素。 (可口服不注射；可肌注不靜脈；序貫療法：即輸液控制癥狀之后，改換口服藥物進行鞏固治療） 適當的病人：同一種藥物用于不同患者，也要進行全面權衡，一個治療方案不可能適用于所有的人。 強調用藥個體化,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,8,適當性包括七個方面,適當的療程：療程過長，容易產生蓄積中毒、細菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應；療程過短，往往又不能徹底治愈疾病，只有把握好周期，才能取得

4、事半功倍的效果。 適當的治療目標：醫患雙方要根據具體情況，采取積極、正確、客觀的態度，達成共識,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,9,臨床不合理用藥表現之一醫師,適應癥不適宜 遴選的藥品不適宜 有配伍禁忌或者不良相互作用的 無適應證用藥,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,10,臨床不合理用藥表現之一醫師,藥品劑型或給藥途徑不適宜 例1 鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑。 例2 外用藥品用法寫為口服；如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，用法寫成了口服。 例3 溶媒選擇不當；如注射用奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑需使用0.9%氯化鈉注射液，生脈注射液需使用5%葡萄糖注射液,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,

5、11,臨床不合理用藥表現之一醫師,無正當理由不首選國家基本藥物 國家基本藥物是臨床必需、有效安全、價格合理、使用方便的藥物，根據國家的疾病譜制定“標準治療指南”，根據“標準治療指南”遴選和制定“國家基本藥物目錄”。 “無正當理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫學證據等情況,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,12,臨床不合理用藥表現之一醫師,用法、用量不適宜的 處方開具藥品的用法、用量與藥品監督管理部門批準的該藥品說明書不符。 例1 門診患者，女，28歲，診斷為月經不調，黃體酮膠丸0.1g*6*3盒，口服，每天1次，每次0.1mg。首先，黃體酮膠丸說明書推薦劑

6、量為每次0.1g；其次無特殊情況下門診處方不得超過7日用量，急診不得超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量需注明理由,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,13,臨床不合理用藥表現之一醫師,聯合用藥不適宜的 有配伍禁忌或者不良相互作用的 例1 門診患者，男，49歲，診斷為冠心病，硫酸氫氯吡格雷片75mg*7*4盒，口服每天3次，每次75mg；阿司匹林腸溶片100mg*30*1盒 ，口服每天1次，每次100mg；辛伐他汀膠囊10mg*20*3盒，口服每天1次，每次20mg。氫氯吡格雷片用法應為每天1次 ，每次75mg；氫氯吡格雷片和阿司匹林和用可增加出血傾向，長期同時服用這兩

7、種藥的安全性還沒有定論,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,14,臨床不合理用藥表現之一醫師,重復給藥 例1 患者，男，38歲，診斷為上感，使用馬來酸氯苯那敏片和小兒氨酚黃那敏顆粒，小兒氨酚黃那敏顆粒有效成分中含有氯苯那敏。 例2 患者，女，73歲，診斷為腹部包塊，使用甘露聚糖肽膠囊和匹多莫德分散片，這兩種同為免疫增強藥,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,15,臨床不合理用藥表現之一藥師,未認真審核處方，不合理處方未進行干預 因藥名相似，包裝相似，造成混淆 用法說明不清導致患者不能理解 協作交流不夠,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,16,臨床不合理用藥表現之一護士,未正確執行醫囑 使用了

8、治療不合格的藥品 臨床觀察、檢測、報告不力 給藥操作失當,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,17,臨床不合理用藥表現之一病人,患者不按醫囑用藥，依從性差,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,18,導致臨床用藥不合理的主要原因,醫生、藥師：缺少藥物相關知識和信息，缺少定期教育、培訓；患者太多，開處方、檢查、調劑壓力太大；受藥品推銷影響，經濟利益驅動； 患者：接受不良醫藥廣告宣傳和錯誤信息，文化程度、心理狀態、家庭環境、經濟條件等影響其對藥物治療的依從性 藥物供應：無資質供應商、假藥、劣藥、藥品短缺、同品牌品種過多、無序競爭、不正當推銷、誤導消費者 藥品管理：法規執行不力、宏觀調控不足,合理用藥

9、共享健康抗菌藥物的合理使用,19,不合理用藥的后果,降低藥物的治療后果，延誤疾病的治療 引起藥品的不良反應，產生藥源性疾病 增加治療的醫藥費用，加重病人的負擔 浪費珍貴的醫藥資源，加大醫療總投資 影響醫院的社會聲譽，阻礙醫院的發展 導致耐藥菌珠的產生，威脅到人類生命,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,20,如何合理用藥,對癥選藥 1.按國家基本藥物臨床應用指南選用，參考中國國家處方集、抗菌藥物臨床應用指導原則，同時要符合抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫療機構藥事管規定等有關法規的相關規定。 2.熟悉藥物的特性 包括:藥品名稱、成份、性狀、適應癥、規格、用法用量、藥效學、藥動學、主要

10、的不良反應，配伍禁忌、禁忌癥等,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,21,如何合理用藥,對癥選藥 3.考慮患者的自身情況 基礎疾病、特殊病理生理狀態 4.考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物 適當的劑型、適當的劑量和適當的療程 關注患者用藥的依從性,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,22,抗菌藥物合理應用,抗菌藥物具用殺茵或抑菌活性的藥物，目前應用于臨床的已有200余種，其不合理應用表現在諸多方面：無指征的預防、治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,23,抗菌藥物臨床應用的基本原則，基于以下兩方面：

11、(1)有無指征應用抗菌藥物； 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理；盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,24,經驗用藥：危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前可根據發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物。 獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,25,經驗用藥”不是“個人的用藥經驗”,而是在大量的科學觀察與研究的基礎上,綜合并分析了

12、各種感染的病原體構成、細菌對抗菌藥物的敏感性、藥學特征以及患者自身情況等因素后而制定的最佳用藥方案,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,26,肺部感染： 革蘭氏陽性菌：表皮葡萄球菌(表葡菌)、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌； 革蘭氏陰性菌：腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、流行性嗜血桿菌、軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體，其中革蘭氏陽性菌比例較高,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,27,醫院獲得性肺炎90為細菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌(腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等)及革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌為主)及厭氧菌 、真菌,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,28,外

13、科感染： 革蘭氏陽性菌：葡萄球菌、鏈球菌 革蘭氏陰性菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、厭氧菌（如擬桿菌、梭形桿菌、破傷風桿菌）等。 少見結核分枝桿菌,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,29,腸道感染： 較復雜，但多數為革蘭氏陰性菌和厭氧菌，其他包括傷寒、副傷寒等,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,30,尿路、盆腔感染： 尿路感染：80由大腸桿菌引起，1015由葡萄球菌和肺炎克雷伯菌引起，25由變形桿菌所致 盆腔感染：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、部分厭氧菌,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,31,抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 1.品種選擇：根據病原

14、菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,32,抗菌藥物分類 按作用機制分類,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,33,抑制細菌細胞壁合成：青、頭孢 抑制細胞膜功能：兩性B、多粘、制霉 抑制或干擾細菌細胞蛋白質合成：氨基苷、四環、大環、氯 抑制核酸合成：喹諾酮類、磺胺及其增效劑,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,34,按作用特點分類,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,35,時間依賴性抗菌藥物：又稱為非濃度依賴性抗菌藥物，該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間，而其峰濃度并不很重要,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,36,特點： 血藥

15、濃度超過對致病菌的MIC以后，4倍MIC效用達最大值，不隨濃度的增高而顯著增強，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間密切相關； PAE（抗菌后效應）較短或沒有PAE（抗菌后效應,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,37,主要包括：青霉素及半合成青霉素類、頭孢類、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環類、林可類等。 最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，甚至持續給藥,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,38,濃度依賴性藥物：該類抗菌藥物殺菌具有濃度依賴性，血藥峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,39,特點： 抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強，當血藥峰

16、濃度（Cmax）大于致病菌MIC 的8-10倍時，抑菌活性最強。 有較顯著的PAE （抗菌后效應）,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,40,主要包括：氨基苷、喹諾酮和硝唑類等。 最佳給藥方式：關鍵是提高藥物濃度即劑量，給藥間隔逐漸轉向一天一次療法、一次足量；不良反應大也可一天兩次,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,41,嚴格掌握抗菌藥物適應證，凡可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應和體內過程與療效的關系,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,42,除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發熱原因不明者不宜用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢

17、出，且使臨床表現不典型，影響臨床確診，延誤治療。,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,43,2.給藥劑量：按劑量范圍給藥。 重癥感染、抗菌藥物難達到部位感染藥物劑量宜劑量范圍高限 輕癥感染、抗菌藥物易達到部位感染藥物宜應劑量范圍低限,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,44,按照說明書推薦的劑量范圍使用，不得超過極量,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,45,3.給藥途徑： 輕癥感染口服 重癥、全身性感染靜注，病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 局部應用宜盡量避免,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,46,4.給藥次數：根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使

18、用,47,大多數青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松每日1次）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素等可一日給藥一次(重癥感染者除外,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,48,5.療程：一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，適當延長 用藥4872小時療效不顯著可考慮換藥,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,49,敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,50,6.聯合用藥： 適應癥：未明病原菌的嚴重感

19、染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或混合感染；長期使用易產生耐藥性者；降低藥物毒性；細菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,51,抗菌藥物分類： 、繁殖期殺菌劑：有-內酰胺類（青、頭孢）、萬古、喹諾酮類 (對繁殖期及靜止期細菌均有殺菌作用) 、靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類、利福霉素,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,52,速效抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內脂類、林可霉素類等 ； 、慢效抑菌劑：如磺胺類,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,53,聯合用藥結果： +聯合應用：一般為協同作用 +聯合應用：一般為相加作用; +可獲得相加或協同作用; +一般多表現

20、為無關作用或拮抗作用，臨床上應加以避免 對的作用一般無重大影響，為無關作用,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,54,聯合用藥目標： 聯合應用應達到“協同或相加作用”；要完全避免出現“拮抗作用或無關作用”，抗菌譜應盡量廣：減少抗菌譜的交叉，應互相補充,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,55,聯合的兩者至少一種對病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為病原菌對之呈高度耐藥者；病原菌對兩者盡量無交叉耐藥性,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,56,7.預防用藥 ：應針對一段時間內可能發生的感染病原菌種類進行短期預防，全覆蓋、長期預防用藥，常不能達到目的,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,57,

21、不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,58,清潔手術通常不需預防用藥,但下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長，污染機會增加；手術涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工瓣膜或永久性起博器植入、人工關節置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,59,清潔-污染手術，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,60,污染手術需預防用抗菌藥物,術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇,合理用藥共享健康抗菌藥物的合理使用,61,給藥方法： 清潔手術：術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥。 手