1、內江三小小學生心理健康現狀調查問卷 性別： 年齡： 年級： 是否獨生子女： 卷首語：同學們！21世紀是機遇與競爭并存，希望與痛苦并存，光榮與苦難并存的時代，人類將迎接來自很多方面的嚴峻挑戰。心理素質將是21世紀人類生存和發展的重要素質，心理健康將成為21世紀對人才選擇的重要條件，為此特舉行這次心理健康現狀問卷調查，希望同學們如實填寫。（注：總共20道選擇題，每一道只能選擇一個答案。）1、你上學讀書是為了（ ）A、沒有知識不能生存 B、替老師學習 C、替父母學習D、讀書后 賺大錢 F、同學間好玩2、課堂上老師提問（ ）A、馬上回答 B、想一會再回答 C、等別人答 D、老師抽問才答，一般不回答3、

2、老師布置的作業（ ）A、認真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩4、期末考試時（ ）A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂 D、有信心，不緊張5、爸爸媽媽回家晚了感到不安。（ ）A、是 B、不是6、看電視遇到傷心或感人處時（ ）A、跟著流淚 B、沒有眼淚 C、那是假的 D、非常激動7、和同學在一起，你感到（ ）A、快樂 B、 一般 C、不合群 D、孤獨 E、自卑8、見了理解的長輩（ ）A、主動熱情招呼 B、不好意思 C、躲起來9、家里來了陌生客人：（ ）A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生10、與新朋友在一起（ ）A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近 C、只顧自己玩11、受到委

3、屈時（ ）A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶12、你心中的秘密最想告訴（ ）A、老師 B、 家長 C、 好朋友 D、誰也不說13、當別人不小心踩了你一腳時（ ）A、原諒 B、要求對方道歉 C、 罵對方 D、 反踩他一腳14、學校做清潔時（ ）A、認真做 B、老師在就認真，不在就馬虎 C、邊做邊玩 D、不做要受罰，只好做15、對左右為難的事要果斷選擇一種方法（ ）A、是 B、不是16、做事不成功時，你是（ ）A、不服氣，再做 B、總結教訓 C、請別人協助 D、不再做17、對學校的紀律和常規要求（ ）A、自覺遵守 B、老師來就遵守 C、有時違犯 D、 經常違犯18、競選干部時（ ）A、我能

4、行 努力爭取 B、當干部要多做事 C、無所謂D、不愿當 E、我不行19、你是這樣想的或這樣做的請打，否則打。A、校園有紙屑，不是我丟的，我才不撿。（ ）B、在操場上體育課，教室燈亮著，不關我的事。（ ） C、自來水沒關，又不是我交錢，不管它。（ ）20、你到學校的心情是（ ）A、愉快 B、一般 C、有時煩 D、不愉快再次感謝同學們的配合，祝同學們身體健康，學習進步！內江三小學生心理狀況調查問卷 性別： 年齡： 年級： 是否獨生子女： 一、說明 親愛的同學，歡迎你參加小學生心理狀況的問卷調查，請仔細閱讀下列問題，并根據你的實際情況做出選擇。答案的選擇對你無任何影響，調查結果僅供研究之用，請不要有

5、任何顧慮。對于你的支持，我們表示衷心的感謝。二、要求1問題沒有準確答案，請按自己的實際情況如實填寫2每個問題一般只選擇一個答案（特別要求除外）在選項上打“”，3調查問卷用后需收回，請不要在問卷上做任何記號。1你上學讀書是為了 A 讀書后掙大錢 B替父母和老師學習 C沒有知識不能生存2課堂上老師的提問知道答案，你會： A馬上舉手回答 B等別人答 C老師點名才答，一般不回答3老師布置的作業： A認真完成 B能完成多少是多少，不影響自己玩 C不完成 4期末考試時： A心情會緊張 B無所謂 C有信心，不緊張5和家境比自己好的同學在一起，你會感到： A快樂 B一般，沒什么特殊感覺 C孤獨、自卑6受到委屈

6、時： A為自己辯解 B與人爭吵 C獨自生悶氣7你心中的秘密最想告訴： A老師 B家長 C好朋友 D誰也不說8你覺得和父母親的交流怎么樣？ A 很好 B 一般 C 不交流9競選班級干部時： A我能行，努力爭取 B當干部要多做事，不愿當 C無所謂 D我不行，我不當10對學校的紀律和規章要求，你是： A自覺遵守 B老師在就遵守 C有時違犯 D 經常違犯11如果學校發動同學們自愿捐款支援災區 , 你覺得：A 別人捐了我不捐面子過不去B 與我不相干 , 不管他C 盡自己的水平獻愛心12假如你的家庭突遇不測，老師號召同學們為你捐款協助你時，你會： A 非常感激老師同學們，今后更加努力地學習，并且力所能及地

7、協助別人B 覺得自己很沒面子，不愿意接受別人協助C 覺得自己有困難時，別人協助自已理所理應13你覺得現在令你最不開心的事情是：A 學習用功了，成績仍沒有明顯進步B 父母每天很辛苦，家庭經濟狀況卻沒有明顯改善C 平常不能和老師、同學們很好地溝通、交流，別人不理解自己D其它：_14你當前的居住情況： A 和父母 B 和父母中的一個 C 和爺爺奶奶、外公外婆 D 和親戚15你覺得和同學交往是否愉快？A很愉快 B一般 C不愉快，更喜歡一個人 16如果你能改變自己，你最想改變的是什么？A知識 B家庭狀況 C財富 D性格 E外貌17當獨自完成不了作業，你的感覺是：A、求助父母 B、求助同學 C、 問老師 D、 自己查資料思考18如果學習成績不理想,.你認為是什么原因造成的?A自身努力不夠 B老師教的不好 C