1、,腦梗塞的護理,概 述,腦梗塞定義： 腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化,腦梗塞常見 臨床類型： 1、腦血栓形成 2、腦栓塞 3、腔隙性腦梗死,病 因,血管壁病變：最常見是動脈粥樣硬化所致的血管損害 血液流變學異常及血液成分改變：如高脂血癥、血小板減少性紫癜等 血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心律失常等,病 因,危 險 因 數,1、可干預的因數： （1）高血壓 （2）心臟病 （3）糖尿病 （4）短暫性腦缺血發作 （5）吸煙、酗酒；（6）高脂血癥 （7）其他：如超重、體力活動減少等 2、無法干預的因數： 高齡、性別、種族、氣候、卒中

2、家族史等,發 病 特 點,1、多發于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。 2、發病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發病前有TIA病史。 3、常在安靜休息時發病，不少患者在睡眠中發生，次晨發現不能說話，一側肢體癱瘓。 4、多數患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變；神經系統體征視病情而定，多表現為偏癱、失語。,臨 床 表 現（一）,1、根據腦血管閉塞的部位和范圍： （1）頸內動脈：最多見，臨床表現最復雜，常表現為： 病變對側肢體有不同程度癱瘓及感覺障礙，優勢半球損害可有運動性失語；眼動脈受累可出現同側單眼一過性失明，同側霍納征；病變側頸動脈搏動減弱或

3、消失。,臨 床 表 現（二）,（2）大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現對側偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏），在優勢半球還有失語。 （3）椎基底動脈：常出現眩暈、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、交叉癱等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。,臨 床 表 現（三）,2、根據癥狀及體征的演進過程可分為三種： （1）可逆性缺血性神經功能缺失：發病后神經功能缺失癥狀較輕，持續24h以上，一般72h恢復，最長不超過3周。 （2）進展性腦卒中：指發病后神經功能缺失癥狀在48h內逐漸進展或呈階梯式加重，嚴重者最后可出現昏迷甚至死亡。 （3）完全性腦卒中：指發病后神經功

4、能缺失癥狀較重較完全，常于6h內達高峰，患者可出現完全性偏癱、昏迷。,治 療 要 點（一）,1、超早期（發病1-6小時）溶栓治療：常用藥尿激酶、鏈激酶。 2、調整血壓：維持在病前稍高水平。 3、降低顱內壓，防止腦水腫：20%甘露醇快速滴注。 4、抗凝治療：肝素鈉、華法林。 5、腦保護治療法：如亞低溫療法。,治 療 要 點（二）,6、抗血小板聚集療法：阿司匹林 7、高壓氧治療 8、其他治療：如降纖治療、腦代謝活化劑。 9、手術治療 10、康復治療,護 理,護 理 評 估 護 理 診 斷 護 理 目 標 護 理 措 施 護 理 評 價,護 理 評 估,1、病史：了解患者有無干預的相關因數，及生活方

5、式、飲食習慣。 2、身心狀況：癥狀、體征：是否有復視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等：是否有失語及構音障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、評估言語功能、生命體征及意識狀態。心里社會狀況：患者是否因疾病或經濟原因出現焦慮、悲觀失望的心理反應，及家屬的態度及反應,護 理 診 斷,軀體移動障礙：與中樞神經系統病變、偏癱或平衡能力降低有關 言語溝通障礙：與語言中樞功能受損有關 感知改變：與腦卒中引起感覺功能障礙有關 生活自理缺陷：與偏癱、認知障礙、體力不支有關 焦慮：與偏癱、失語有關 潛在并發癥：壓瘡、肺部感染等,護 理 目 標,1、患者能掌握各種運動鍛煉及康復訓練的方法，軀體活動能力增強，未發生肌肉萎縮

6、及關節畸形。 2、患者掌握言語康復訓練的方法，言語表達能力逐漸增強，能用簡短文字或其他方式有效的表達基礎需要。 3、患者皮膚無損傷、未發生壓瘡，并學會用其他方法感知事物。 4、患者生活能逐漸自理，或恢復原來日常生活自理水平。 5、患者情緒穩定，能積極配合治療康復訓練。,護 理 目 標,一般護理 病情觀察 用藥護理 康復護理 心理護理,護 理 措 施（一）,1、一般護理： （1）休息：急性期伴有顱內高壓癥狀者臥床休息1-2周，保持環境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供應腦部，有意識障礙的患者應采取側臥位，并抬高頭部，禁用冷療 （2）飲食護理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖

7、維素飲食；根據病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。輕度吞咽困難者給予流質或半流質，進食時抬高床頭，且進食宜慢以免嗆咳。昏迷、吞咽困難者視病情給予鼻飼,護 理 措 施（二）,（3）生活護理：協助和指導患者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等，做好口腔護理，保持口腔清潔。 保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2小時翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環，保持皮膚清潔。恢復期要求患者盡量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。,護 理 措 施（三）,對少數昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同時用生理鹽水濕紗布遮住雙眼預防角膜受損；

8、3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂 ，張口呼吸者予濕紗布覆蓋口腔。 （4）安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛生間設置扶手，防止患者跌倒。,護 理 措 施（四）,2、病情觀察： 密切監測生命體征、意識，必要時進行心電監護，密切觀察病情變化，如患者再次出現偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內出血，應立即報告醫生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發癥的發生。,護 理 措 施（五）,3、用藥護理：按醫囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應。 （1）使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監測出凝血酶原時間

9、，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。 （2）應用擴血管藥物如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，要嚴格控制輸液速度（小于30滴/分），并注意有無面色潮紅、出汗、血壓下降等變化，同時，注意有無發熱、蕁麻疹等過敏反應，出現以上癥狀及時報告醫生。血管擴張藥物要緩慢滴注并且囑病人和家屬勿自行調節。,護 理 措 施（六）,（3）利尿脫水藥物：劑量不宜過大，時間不宜過長，防脫水過度至血容量不足和電解質紊亂。 20%甘露醇：輸注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分鐘內滴完，注入過快，會造成一過性頭疼、眩暈、注射部位疼痛。藥物質量檢查：對光檢查有無渾濁、沉

10、淀、絮狀物及結晶。觀察神志瞳孔生命體征的變化，記錄24小時尿量，注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質紊亂。保持靜脈通道的通暢，防止血栓性靜脈炎及甘露醇外滲引起的組織水腫、皮膚壞死。心腎功能不全者慎用。 甘油果糖：成人每次250ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小時滴完。靜滴過快可發生溶血及血紅蛋白尿。對有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。,護 理 措 施（七）,4、康復護理 應本著循序漸進，活動量由小到大，時間由短到長，被動與主動，床上到床下相結合，語言訓練與肢體鍛煉相結合的原則開展康復訓練。 （1）急性期應以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩、神經系統

11、癥狀不再發展后48小時，可開始康復治療。 （2）對意識障礙的患者，根據障礙的程度，進行相應的意識恢復訓練。如意識模糊者，糾正其錯誤的，提供正確的，幫助患者恢復記憶力；對嗜睡患者避免刺激。,護 理 措 施（八）,（3）對言語障礙的患者，予心理支持，體貼、關心、尊重病人，鼓勵病人大聲說話，多溝通，可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等，共同制定語言康復計劃，循序漸進地、有重點地進行訓練。如運動性失語者側重于聽、理解，構音障礙者側重于構音器官訓練。 （4）對感覺障礙者，用溫水擦洗感覺障礙的身體部分，以促進血液循環和感覺的恢復；同時可進行肢體的被動運動、按摩等。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需

12、要熱水袋保暖時水溫不超過50度。,護 理 措 施（九）,（5）對運動障礙的患者，告知早期康復訓練的必要性和重要性，使其配合護理人員及家屬幫助的活動肢體和定時翻身。保持患肢關節功能位置，如上肢關節保持輕微的背屈；肘關節微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背與小腿成直角，膝關節下及外側放一小枕墊好，以保持膝關節微屈曲及防止髖關節外旋外展。重視對患側的刺激及保護，教會家屬協助患者鍛煉的方法與注意事項，鼓勵患者做力所能及的活動，指導患者自助工具訓練病人平衡和協調能力，積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。,護 理 措 施（十）,5、心理護理 提供有關疾病、治療及預后的可靠消息，關心尊重患者，避免刺激和損傷

13、患者自尊的言行，指導患者正確面對疾病，克服急躁心里和悲觀情緒，避免過分依賴心理，鼓勵患者做力所能及的事情，例舉一些成功的病例，增強患者自我照顧的能力及信心。,護 理 評 價,肌力是否增加，平衡功能有否改善； 有無壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發生； 感覺障礙和視力障礙是否好轉； 是否通過手勢、表情、事物、書寫等方式進行有效的非語言溝通或通過簡單發音，簡短語句進行溝通； 是否自主進食，進食量有無增加，進食過程有無嗆咳，營養狀況是否得到改善； 焦慮感有無減輕或已消除； 是否積極尋求健康信息，按要求積極配合治療和護理。,健 康 宣 教（一）,（1）疾病知識宣教：向患者及家屬介紹腦梗塞的基本知識，使患者及家屬了解本病的病因及預后，積極治療原發病，及早干預危險因素。發病后及時治療，以便早期溶栓治療，盡早恢復健康。 （2）飲食指導：生活起居要有規律，合理膳食，保證足夠的營養，飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白，保持大便通暢；克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣食物，忌暴飲暴食。,健 康 宣 教（二）,（3）用藥指導：堅持按醫囑服藥，并熟知所服藥物的不良反應，定期門診復查，動態了解血糖、血脂、血壓的變化。當出現頭暈、頭痛、肢體乏力、言語不清或進食嗆咳、發熱等不適，及時就診。 （4）安全防護