新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn,重點,新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復蘇,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。,定義,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,本質是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現于妊娠期、但絕大多數出現在產程開始后。,病因,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,窒息的病因,年齡過大或過小,呼吸系統疾病,心臟病,嚴重貧血,吸毒吸煙,糖尿病,妊娠高血壓綜合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盤,胎盤早剝,梗塞,胎盤老化、,臍帶過短,臍帶打結,臍帶脫垂,臍帶繞頸,胎兒因素,早產兒,巨大兒,宮內感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,先天性畸形,胎兒因素,胎頭吸引,產鉗助產,臀位,產程中用藥不當,產程延長或急產,頭盆不稱,分娩因素,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,病理生理,胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變,正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變,胎兒肺液從肺中清除表面活性物質分泌肺泡功能殘氣量建立肺循環阻力、體循環阻力動脈導管和卵圓孔功能性關閉,胎兒向新生兒呼吸、循環的轉變受阻,窒息呼吸停止或抑制,肺泡擴張受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物質產生、活性,肺液不能被清除,胎兒循環重新開放持續性肺動脈高壓,組織缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官損傷,肺血管阻力,窒息時各器官缺血缺氧改變,缺O2,PH,PaO2,PaCO2,潛水反射血液再分配,無氧酵解,低血糖,兒茶酚胺,血鈣,心納素,抗利尿激素,細胞膜,鈉泵,鈣泵,鈣離子內流,高血糖,腸,血鈉,NEC,腎,腎V血栓腎功能衰竭,腎上腺,腦,缺O2加重,壓力被動性腦血流,體循環壓,體循環壓,顱內出血,HIE,腦血流灌注,大腦半球血流,矢狀旁區及其下白質受損,心臟,肺A壓,心功能受損,心衰,休克,PFC,缺O2加重,原發性呼吸暫停(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧繼續呼吸停止、心率減慢,呼吸改變,肌張力存在，對刺激有反應，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸,繼發性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續幾次喘息樣呼吸呼吸停止,肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡,呼吸暫停時心率和血壓的變化,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正常或繼之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合、肝酶活力未結合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內流,血液生化和代謝改變,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,臨床表現胎兒宮內窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀,早期胎動胎心率160次/分晚期胎動胎心率100次/分羊水胎糞污染,宮內窒息,新生兒窒息,Apgar評分系統,皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）,Apgar評分法,重度03分輕度47分正常810分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分,傳統窒息分度,單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。,目前國內外多數學者觀點,美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準,臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH7Apgar評分03分，并且持續時間5分鐘有神經系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損,CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142,中樞神經系統,缺氧缺血性腦病顱內出血,呼吸系統,羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征,多臟器受損癥狀,泌尿系統,腎功能不全,衰竭腎靜脈血栓形成,代謝紊亂,低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥,心血管系統,持續性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病,血液系統,DIC血小板減少,消化系統,應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃疸加重、持續時間延長,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,出生前監測胎心、胎動羊膜鏡羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血血氣分析出生后動脈血氣、血糖、血電解質、血尿素氮、肌酐,輔助檢查,定義病因病理生理臨床表現輔助檢查治療預后預防,復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監護與轉運,治療,復蘇方案“ABCDE”方案A(airway)盡量吸凈呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸C(circulation)維持正常循環D(drug)藥物治療E(evaluation)評價A是根本，B是關鍵,E貫穿于整個復蘇過程中,注意事項分秒必爭，產、兒科醫生共同進行嚴格執行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循,循環往復，至完成復蘇,復蘇步驟和程序,最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療,出生后立即用數秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎,?,任何1項為“否”,初步復蘇!,初步復蘇步驟,保暖,擦干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒內完成,擺好體位,擺好體位:,復蘇時正確和不正確的頭位,頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進行氣管內吸引有活力的定義：呼吸規則、肌張力好及心率100次分,擦干,用溫熱干毛巾快速揩干全身,刺激,刺激新生兒呼吸的可行方法,100%的氧進行正壓通氣,經30秒人工呼吸,氣囊面罩正壓人工呼吸,持續性中心性青紫,新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸,自主呼吸不充分,氣囊面罩或氣管插管正壓通氣,有自主呼吸,心率100bpm,減少并停止正壓人工呼吸,心率100bpm,面罩正壓通氣,氣囊面罩正壓人工呼吸,復蘇氣囊套裝,放置喉鏡的解剖標志,氣管插管,拇指或手指的放置,胸外心臟按壓,雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13。,腎上腺素,指征100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍60次分劑量及方式0.10.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導管內注入0.31ml/kg,氣管導管內注入5分鐘后可重復一次,藥物治療,擴容劑,指征給藥30秒后，HR100次/分，血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血,碳酸氫鈉,指征經上述處理無效，確定有嚴重代謝性酸中毒劑量及方式5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注,納洛酮,指征正壓人工呼吸后心率和膚色恢復正常但仍出現呼吸抑制且其母產前46小時有注射麻醉藥史劑量每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內注入間隔0.51小時可重復12次,體溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷,復蘇后觀察監護,并發癥嚴重,轉運,NICU,定義病因