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收養登記申請書年 月 日收養登記申請收養目的： 不遺棄不虐待被收養人和撫育被收養人健康成長的保證： 其他有關事項：本人申請內容完全真實，如有虛假，愿承擔法律責任。收養人簽名 收養人簽名 年 月 日 年 月 日收養人情況姓 名（男） （女）出生日期身份證件號國 籍民 族職 業文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況子女情況親生子女（男） 個（女） 個繼 子 女（男） 個（女） 個養 子 女（男） 個（女） 個親生子女（男） 個（女） 個繼 子 女（男） 個（女） 個養 子 女（男） 個（女） 個家庭年收入住 址聯系收養的收養組織名稱送養人情況（1）社會福利機構名稱單位地址聯系電話法定代表人姓名經辦人姓名 （男/女）經辦人身份證件號經辦人職務送養機構的意見（填寫是否同意收養人收養的意見和同意委托本機構經辦人辦理送養的意見）送養機構公章 送養機構法定代表人簽名：社會福利機構業務主管機關領導簽名、蓋章 年 月 日貼法定代表人身份證件復印件 貼經辦人照片送養人情況（2）姓 名（男） （女）出生日期身份證件號國 籍民 族職 業文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況住 址送養人與被收養人關系送養人的意見（填寫送養原因和是否同意收養人收養的意見）送養人簽名 送養人簽名貼送養人照片被收養人情況（1）姓 名 （男/女）被收養后改名為出生日期身份證件號國 籍民 族職 業文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況被收養前的戶籍地或者撿拾地身份類別（填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養的子女”、“繼子女”。收養三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）被收養人情況（2）年滿10周歲被收養人對收養登記的意見簽名未滿10周歲被收養人按手（足）印收養登記調查記錄調查時間： 調查地點： 調查人： 被調查人： 記錄人： 調查內容： 收養登記詢問筆錄詢問時間： 詢問地點： 詢問人： 被詢問人： 記錄人： 詢問內容：1、姓名、 性別、 年齡 、 健康狀況 ？2、有無經濟和教育能力？3、依照中華人民共和國收養法的有關規定，請問是否自愿收養該小孩為子女？4、收養后能否提供良好教育并保證不虐待、不遺棄該小孩？5、以上所說是否屬實？本人已閱讀詢問筆錄，與本人所表示的意思一致。被詢問人簽名：收養登記審查處理表提供證件情況審查意見主要領導或者分管領導簽名收

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