食管胃底曲張靜脈出血治療方案及選擇,背景介紹,20年來，現代治療方法的廣泛應用國內一項多中心調查：EV出血止血成功率89.8%，死亡率10.1%，但同時顯示急診內鏡下治療病例僅占10.5%。近年來國內外制訂了多項共識意見。,背景介紹,2005年歐洲共識（JHepatol,2005;43:167-176.）2007年美國共識（Hepatology,2007;46:922-938.）2008年我國共識（中華肝臟病雜志，2008;16：564-570.）2010年國際Baveno共識,食管胃底曲張靜脈（EGV）解剖,上皮內靜脈淺表靜脈叢深部靜脈叢穿通支外膜靜脈,食管壁外的曲張靜脈,食管周圍靜脈（Peri-E）食管旁靜脈（Para-E）穿通支（PEV）,食管壁外血管顯微解剖圖,穿通支的意義,套扎治療不能消除穿通支，故較易復發。硬化劑治療則相反，重新重視其臨床價值。,分型流入道流出道Lg-C胃左靜脈食管靜脈Lg-cf胃左、胃短、胃后胃腎靜脈Lg-f胃短靜脈胃腎靜脈,胃曲張靜脈的血流動力學,內鏡治療預防EGV首次出血,共識中明確“對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈曲張出血。”硬化劑注射療法因療效不確定，不推薦用于預防EGV的首次出血。預防胃靜脈曲張首次出血尚缺乏臨床資料。（但現在已有推薦）,內鏡治療方法的選擇,EV出血急診治療：EVL或EIS，歐洲共識及Baveno推薦首選EVL；EV出血擇期治療：均推薦EVL。EVL優于EIS：治療次數、并發癥、預防再出血等指標。,內鏡治療方法的選擇-不能否定EIS在EV治療中的價值,過于粗大或細小的靜脈曲張EV內鏡治療后出血，或管壁纖維硬化難以吸引套扎賁門部曲張出血、或伴GV粗大可疑出血者。食管粘膜下硬化治療,播放,播放,EV注射量要足，先慢后快，邊退邊注。區別靜脈內與靜脈旁注射暗紫色、微隆起淺色透亮、快速隆起保持注射角度很重要45,注意事項,EIS治療中的問題,療效；藥物；并發癥；操作性：我科獨創性地采用透明帽法改善操作性,改良透明帽法硬化劑注射治療EV出血,透明帽：Cook靜脈套扎器透明帽，削去前端硬性部分2/3，余2-3mm；,改良透明帽法硬化劑注射治療EV出血,病例：肝硬化失代償期伴EV出血，透明帽組17例，22次治療；非透明帽組16例，18次治療；血管內注射5%魚肝油酸鈉，3-8ml/條，總量25ml以內；觀察兩組近期止血率及并發癥,播放,改良透明帽法硬化劑注射治療EV出血,兩組療效及并發癥比較,P0.05,應用體會：有助于暴露視野，穩定操作；有助于定點準確注射（小血管）；易于掌握。,內鏡外套管輔助EGV硬化劑注射,外套管輔助硬化劑注射有助于療效提高李之印、李兆申。中華消化內鏡雜志2011年,EVL與EIS聯合治療,EVL與EIS聯合治療國內多有贊成之聲國外的薈萃分析顯示聯合治療組在再出血、死亡或消除曲張靜脈所需治療次數等指標上，并不優于單純EVL組，反而食管狹窄發生率增加。美國共識意見中不推薦這兩種方法的聯合治療。,夾心法套扎加硬化聯合治療EV,病例：肝硬化伴EV出血者，單純套扎組50例,，夾心法組48例方法：于食管下段每條EV上下間隔5cm各套扎一點，中間予5%魚肝油酸鈉注射1-3ml；觀察兩組止血率、EV消除率及復發率,劉德良，霍繼榮，吳小平,等.內鏡下套扎與硬化劑夾心聯合法治療食管靜脈曲張出血的研究.中華消化雜志,2003;23:101-104.,夾心法套扎加硬化聯合治療EV,劉德良，霍繼榮，吳小平,等.內鏡下套扎與硬化劑夾心聯合法治療食管靜脈曲張出血的研究.中華消化雜志,2003;23:101-104.,P0.05,食管最遠端,齒狀線上5cm,注射硬化劑,靶靜脈針眼,食管靜脈曲張,夾心法治療的內鏡所見,血管造影表明夾心法可實現EVL與EVS的有效結合,靶靜脈,交通靜脈,A,B,C,D,靶靜脈旁曲張靜脈,0,15min,30min,45min,15d后復査,30d后復査,內鏡治療方法的選擇,該組作者在隨后的一項研究中也顯示了夾心法套扎加硬化聯合治療優于單純EIS。這一聯合治療在操作方法上有獨特之處，兼具兩者的優點，結果較理想，值得進一步驗證。,劉德良，霍繼榮，吳小平,等.套扎和硬化夾心聯合與單純硬化治療食管靜脈曲張出血的對比研究.中國醫學工程。2006;14:270-272.,EV套扎術聯合生長抑素預防近期再出血研究,P0.01,EVL聯合生長抑素對預防近期再出血無優勢，對輕癥病例不推薦使用生長抑素,胃底靜脈曲張出血,首選組織粘膠注射治療已是國內外共識。對于胃底小彎側GV（GOVI型），也可選用套扎或硬化劑注射治療，特別是在小GV或倒鏡視野位置不理想時，不宜一味強求組織粘膠治療（Baveno:Gov2組織粘膠，Gov1組織粘膠或EVL）。對于同時伴有GV、EV者，治療具有挑戰性。,胃靜脈曲張的特點,EV的曲張程度（%）并發出血組別n男/女年齡無輕中重（%）GV7971/851.758.91967.1*20.3EV219184/3550.4033.32739.132.4*P0.005.,崔毅，等。中華消化內鏡雜志，2000，17：211-213。,胃底靜脈曲張（GV）Sarin分型,GOV-者61例（占77.2%）；GOV-者14例（17.7%）；IGV-者4例（5.1%）；IGV-者無。,崔毅，等。中華消化內鏡雜志，2000，17：211-213。,播放,治療前,治療后,治療后二周,治療后一個月,治療后半年,治療后一年,組織粘膠治療GV存在的問題,消除GV的效果長期效果（再出血）合用硬化劑？排膠反應,組織粘膠治療體會,嚴格掌握適應證嚴格按照操作規程操作選用合適的注射針巨大靜脈曲張瘤或表面有大的潰瘍、血栓者要非常謹慎或放棄內鏡治療GV-C者要注意避免引起注射處潰瘍,血管介入治療,TIPS經皮經肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）經球囊導管阻塞下逆行閉塞曲張靜脈術（BORTO）脾動脈栓塞術以上方法的聯合或與內鏡方法聯合應用,門脈血流動力學或門脈影像是EGV治療方案選擇的基礎,EGV的供血血管門脈壓力側支循環及穿通支情況決定采取分流、斷流、供血血管栓塞、穿通支消除等方法,EUS指導優化治療,EV伴穿通支者及食管外曲張靜脈明顯，內鏡下治療效果差或易于復發無穿通支及壁外血管者（或細小者），可采用EIS或EVL；相反，則采用手術治療胃左靜脈前支粗大者，特別伴有流速快者不適宜行EVL，應行EIS供血血管的硬化治療（最好加行賁門粘膜下硬化劑注射）,食管周圍靜脈（細箭頭所示）、食管旁靜脈（粗箭頭所示）、食管旁靜脈（粗箭頭所示）穿通支（細箭頭所示）,食管壁外曲張靜脈檢出情況（%）,弭希峰、崔毅。中華消化內鏡雜志，2006.LeeYT,ChanFK,ChingJY，etal.Endoscopy,2002.CalettiG,BrocchiE,Baraldi