經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科趙慶祥,90年代中期,1993,1998,胸腔鏡技術1993年首次應用于胸椎間盤的摘除及融合術,國際上發(fā)展起來的后路椎間盤鏡(MED),美國AnthonyYeung醫(yī)生（美國微創(chuàng)學主席）首創(chuàng)YESS技術，是脊柱微創(chuàng)的里程碑；,德國Hoogland教授在YESS技術基礎上提出THESSYS技術，使椎間孔鏡技術走向成熟，,2002,一、歷史,二、椎間孔鏡技術的原理-（1）安全三角,安全三角工作區(qū)的界限前界為出口神經(jīng)根下界為下椎體的上終板內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊,遠外側(cè)或水平入路后路或椎板間入路椎間孔入路前入路,二、椎間孔鏡技術的原理-（2）手術入路,椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術入路；不同入路各有優(yōu)缺點和適應癥，而椎間孔途徑適用范圍最廣。,FarLateralorHorizontal遠外側(cè)或水平入路,前路,手術入路選擇,Dorsolateral后外側(cè)安全三角入路,正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊,主要針對中央型巨大突出，突出組織壓迫椎管超過上關節(jié)突連線。適應癥窄,手術入路-遠外側(cè)或水平入路,由德國的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報道，主要用于高髂嵴和L5橫突肥大，經(jīng)椎間孔穿刺入路困難的患者。,手術入路-后路或椎板間入路（PEID）,需切開黃韌帶，影響脊柱的穩(wěn)定性需牽開神經(jīng)根和硬膜囊，易造成牽拉損傷不可避免易造成不同程度的椎管內(nèi)粘連,適應癥：,手術入路-后路或椎板間入路（PEID）,有限的移位或游離椎間盤鈣化的椎間盤.中央型椎間盤尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人,椎間孔鏡技術是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗經(jīng)孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關節(jié)突骨質(zhì)、切除部分增厚的黃韌帶，擴大狹窄的神經(jīng)根管，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫，同時可對病變部位進行持續(xù)灌洗消炎，運用射頻電極修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀（竇椎）神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。,二、椎間孔鏡技術的原理-（3）總述,YESS技術（in-out）盤內(nèi)適應癥窄極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤突出技術簡單，適合初學醫(yī)師,三、手術分類,TESSYS技術(out-in)椎管內(nèi)脫出型和游離型腰椎間盤組織，中央椎管和側(cè)隱窩狹窄等均可有效處理絞除部分上關節(jié)突，擴大椎間孔。技術復雜,兩種穿刺入路的區(qū)別,T氏,楊氏,神經(jīng)根走形,YESS技術,maxmore,四、適應癥,盤源性腰痛術后復發(fā)，手術瘢痕及解剖結(jié)構(gòu)不清而影響二次手術的患者。馬尾神經(jīng)綜合癥對手術及麻醉無法耐受的老年患者,能處理幾乎所有類型椎間盤突出的患者。特別是巨大型、脫出型、伴有椎間孔狹窄和合并有骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等椎管狹窄的患者。,五、禁忌癥,多節(jié)段椎間盤突出穿刺部位路徑椎間隙有感染（治療椎間盤術后感染或結(jié)核除外）伴有脊柱畸形的病例骨折和腫瘤的患者凝血功能障礙的患者精神異常的患者合并有嚴重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術的患者,腰椎失穩(wěn)型椎間盤突出癥,六、手術實施-（1）術前常規(guī)影像學檢查,攝正側(cè)位X線片，確定椎間孔形態(tài)和大小、髂嵴高度和脊椎形態(tài)，確定穿刺部位和方向；攝腰椎過伸過屈動態(tài)X線片，判定腰椎穩(wěn)定性；行腰椎CT和MR檢查，觀察腰椎問盤突出部位和程度、是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術方式、工作通道的置入位置與方向。,六、手術實施-（2）術中操作步驟,俯臥位平穩(wěn)，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時較側(cè)臥位時難對于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難，腹壓增高，出血量增加，不適合長時間手術適合于雙側(cè)突出（利于減壓）,側(cè)臥位(患側(cè)在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時較俯臥臥位時容易（髂棘高）適合較長時間手術利于術中檢查直腿抬高試驗（驗證手術效果及神經(jīng)根黏連松解情況）,1、術中操作步驟-體位(根據(jù)術者習慣，兩種均可),2、術中操作步驟-體表定位（用克式針標記進針路線）,2、術中操作步驟-體表定位,椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10cm進入。椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14cm進入。,實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關節(jié)面假性關節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)。,2、術中操作步驟-體表定位（C型臂下影像）,3、術中操作步驟-皮膚消毒,3、術中操作步驟-鋪無菌治療巾,3、術中操作步驟-穿手術衣和帶無菌手套,3、術中操作步驟-無菌貼,3、術中操作步驟-無菌貼,4、術中操作步驟-局部麻醉,5、術中操作步驟-椎間盤造影,5、術中操作步驟-椎間盤造影,5、術中操作步驟-椎間盤造影,5、術中操作步驟-椎間盤造影,常見的五種典型的椎間盤變化,6、術中操作步驟-放置導絲（擴張軟組織）,用鋒利的小手術刀在進針點皮膚切開一個大約8mm的切口。沿著導絲向小關節(jié)方向插入導桿。在導桿外沿著導桿逐級放套管向外擴張軟組織。,6、術中操作步驟-放置導絲（擴張軟組織）,7、術中操作步驟-擴椎間孔,骨鉆套在套管的外邊。沿著套管放置骨鉆，去掉小關節(jié)遠端增生的骨質(zhì)，擴大椎間孔。,maxmore-骨鉆,一代環(huán)踞和二代骨鉆的比較,7、術中操作步驟-擴椎間孔,7、術中操作步驟-擴椎間孔,使用骨鉆時，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過中線，以避免刺激或損傷神經(jīng)。,8、術中操作步驟-放置工作套管（工作通道）,獨特設計的套管頂端可以保護神經(jīng)根免遭損傷,8、術中操作步驟-放置工作套管（工作通道）,用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。,9、術中操作步驟-放置椎間孔鏡,連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。,9、術中操作步驟-放置椎間孔鏡,Lig.long.post.后縱韌帶,Nerv神經(jīng),Lig.flavum黃韌帶,Herniation突出椎間盤,鏡下圖像,10、術中操作步驟-椎間盤及神經(jīng)根減壓,10、術中操作步驟-椎間盤及神經(jīng)根減壓,在整個手術過程中病人必須保持清醒和配合。有完整的椎間盤摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等，這些器械可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。,10、術中操作步驟-椎間盤及神經(jīng)根減壓,摘除的髓核組織,摘除的髓核組織,椎間盤及神經(jīng)根減壓-應用雙擊射頻,采用獨特設計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3mm以下的裂口。,雙擊射頻的分類,頂端雙極,外側(cè)向雙極,內(nèi)側(cè)向雙極,11、術中操作步驟-縫合傷口,全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。手術完成后拔出工作套管，縫合傷口。,術后即刻檢查,靜脈輸注廣譜抗生素至術后24小時，再口服抗生素610d。術后6h教病人行直腿抬高訓練，鍛煉腰背肌，保持脊柱平直，做軸向翻身，防止發(fā)生脊柱側(cè)彎、畸形。術后囑患者臥床3天（4-6小時即可）后帶腰圍下床活動，術后腰圍佩戴3周（勿超過一個月）。術后3個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。,六、手術實施-（3）術后注意事項及護理,注意事項,一、嚴格手術指征盡管目前椎間孔入路內(nèi)窺鏡下技術對治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨到優(yōu)勢。但不可把它當成全能技術，對任意擴大手術指征的行為均會增加手術風險、加大創(chuàng)傷、和降低手術成功率。,二、手術納入標準及操作理念經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術腰椎間盤摘除術，其最大優(yōu)勢在于椎間孔擴大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內(nèi)的椎間盤組織，直接解除神經(jīng)根的壓迫。是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術。本技術的最佳納入標準為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對于小的包容性椎間盤突出，應用此技術反而加重創(chuàng)傷，應用其他微創(chuàng)治療技術可以取得良好的療效。,三、術前設計仔細復習患者的腰椎MRI、CT及CR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。四、定位針位置TOMShidi針的定位決定手術成功與否的關鍵。,五、熟悉C臂下的相關解剖棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關節(jié)突、椎弓根等。六、熟悉椎間孔鏡下結(jié)構(gòu)硬膜囊、神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、多裂肌、血管等。,七、髓核的辨別可用美蘭染色髓核，髓核組織退變越重，染色越重，退變越輕染色越輕。對于初學者來說，椎間盤造影是必要的，鏡下視覺好，有利椎間盤的識別。,鏡下髓核,鏡下亞甲藍髓核染色,八、髓核切除多少為宜？工作套管經(jīng)擴大的椎間孔進入硬膜外腔前側(cè)間隙。直視下直接在椎管內(nèi)對神經(jīng)根進行松解減壓，只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見神經(jīng)根隨硬膜囊有明顯波動。,九、術中出血和止血肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點。椎管內(nèi)血管出血應用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時應用可吸收止血紗布或止血棉填塞，35min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術后放置引流管，以便進一步觀察。,雙極電凝止血,放置引流管,十、纖維環(huán)修補術前存在破裂，術中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低溫等離子修補成形。,十一、術后注意事項臥床12小時，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術后3個月內(nèi)避免過度劇烈活動。,經(jīng)椎間孔彎針造影技術,彎針造影,七、并發(fā)癥及處理-（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根,大都發(fā)生在開展手術的初期。主要表現(xiàn)為術后腰腿痛癥狀緩解不明顯或癥狀明顯加重。,處理：再次手術；可行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）。,七、并發(fā)癥及處理-（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根,術前準確判斷突出椎間盤的位置熟練操作技術椎管內(nèi)徹底探查-主要預防措施,預防：,七、并發(fā)癥及處理-（2）硬脊膜撕裂,復發(fā)性椎間盤突出的翻修術中，黏連較重,危險因素：,處理：,膠原蛋白封堵、嚴密縫合傷口、加壓包扎靜脈滴注白蛋白，糾正水電解質(zhì)失衡等促進漏口愈合或轉(zhuǎn)為開放手術進行修補術后靜臥,七、并發(fā)癥及處理-（2）硬脊膜撕裂,術中切忌粗暴操作；在髓核取出時，切忌生拉硬拽初學者，在使用器械時，要仔細辨別視野內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，并確保器械尖端位于操作視野內(nèi)，避免誤損傷發(fā)生。,預防：,七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷,多因操作不當在經(jīng)椎板入路手術，容易使神經(jīng)受牽連或受損。,危險因素：,神經(jīng)根損傷是PELD術的嚴重并發(fā)癥。,七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷,營養(yǎng)神經(jīng)等藥物理療,處理：,臨床表現(xiàn)：,肌力減退感覺減退,仔細辨別組織結(jié)構(gòu)，防止誤損傷取出髓核時，詢問患者是否出現(xiàn)下肢根性疼痛慎重選擇一期高位兩間隙手術，因在起始段和椎間孔段受到反復牽拉和擠壓刺激神經(jīng)根，其次，高位神經(jīng)根走形較短。,預防：,七、并發(fā)癥及處理-（3）神經(jīng)根損傷,七、并發(fā)癥及處理-（4）腹膜后血腫,術側(cè)腹股溝區(qū)疼痛和大腿前方不適術畢拔出管道后傷口滲血明顯,臨床表現(xiàn)：,處理：,加壓包扎靜臥,非常少見。,術中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份術畢停止沖洗，觀察術野是否存在明顯出血有出血傾向的患者應慎重選擇,預防：,七、并發(fā)癥及處理-（4）腹膜后血腫,七、并發(fā)癥及處理-（5）術后椎間隙感染,糖尿病患者合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）止血不嚴格，血腫形成易引起術后感染多次手術術中操作粗暴，組織損傷較多，組織壞死后易感染,危險因素：,臨床表現(xiàn),持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，37.538攝氏度腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因床鋪震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發(fā)、加重少數(shù)患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴,癥狀,體征,強迫體位,椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛,直退抬高試驗受限,但無明顯下肢感覺異常,實驗室檢查,白細胞計數(shù)可升高或正常血液的黏稠度ESR明顯加快紅細胞大小與數(shù)目45/血液的密度非特異性急性時相蛋白CRP值升高明顯升高，達峰值半衰期25/,治療,無菌原則盡量縮短手術時間預防應用廣譜抗生素,預防：,七、并發(fā)癥及處理-（5）術后椎間隙感染,七、并發(fā)癥及處理-（6）術后感覺異常,術中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術后感覺異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。,病因：,處理：,神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水及理療等,是最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏或感覺異常；一般為一過性；通常發(fā)生在術后數(shù)日或數(shù)周。,選擇恰當?shù)募夹g避免過多刺激神經(jīng)。對椎間孔進行適當?shù)臄U大、避免強行置管等,預防：,七、并發(fā)癥及處理-（6）術后感覺異常,七、并發(fā)癥及處理-（7）術后復發(fā),髓核摘除術后癥狀完全緩解6個月后再次出現(xiàn)同一間隙同側(cè)或?qū)?cè)腰椎間盤突出癥表現(xiàn)，并經(jīng)影像學證實，即為腰椎間盤突出癥術后復發(fā)。（診斷標準）,病因：,殘留的椎間盤組織包括軟骨終板進一步退變，在應力的作用下，經(jīng)本已薄弱的纖維