昆明市重性精神疾病患者管理規(guī)范 云南省精神病醫(yī)院高長青 四 服務(wù)要求1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 要配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專 兼 職人員 開展重性精神疾病相關(guān)健康管理工作 2 與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系 及時(shí)對轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者進(jìn)行登記 填寫 昆明市重性精神疾病患者登記表 附件1 對確診的 在家居住的重性精神疾病患者建立 居民個(gè)人健康檔案 和 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 見附件2 并按時(shí)更新 3 要提供每年至少4次的面對面隨訪 至少每季1次 填寫 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 見附件3 隨訪中 如發(fā)現(xiàn)患者死亡或者外出打工 遷居他處 走失等原因 或者連續(xù)3次失訪 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫 重性精神疾病失訪 死亡 患者登記表 附件4 每月定期上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu) 4 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 5 加強(qiáng)宣傳 鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng) 接受職業(yè)訓(xùn)練 6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 應(yīng)每月填寫 昆明市重性精神疾病社區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理情況月報(bào)表 附件5 并及時(shí)上報(bào) 想上級機(jī)構(gòu)患者的隨訪情況填報(bào) 上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu) 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每月5日前向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報(bào)上月工作報(bào)表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心匯總轄區(qū)內(nèi)管理工作情況并于每月10日前向轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心上報(bào)上月工作報(bào)表 五 考核指標(biāo)1 重性精神疾病患者管理率 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) 轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù) 患病率 100 注 依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率 若當(dāng)?shù)匚撮_展調(diào)查 建議采用浙江 河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率 1 2 重性精神疾病患者顯好率 最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù) 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) 100 3 重性精神疾病患者規(guī)范管理率 每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù) 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) 100 一 服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確 在家居住的重性精神疾病患者 常住重性精神疾病患者是指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所 包括家庭 康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等 精神?？漆t(yī)院除外 并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的患者 重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的 臨床表現(xiàn)有幻覺 妄想 嚴(yán)重思維障礙 行為紊亂等精神病性癥狀 且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病 重性精神疾病主要包括精神分裂癥 分裂情感性精神障礙 偏執(zhí)性精神病 雙相障礙等 二 服務(wù)內(nèi)容 一 發(fā)現(xiàn)疑似患者 1 線索調(diào)查在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行 在上級衛(wèi)生行政部門安排下 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織 使用 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 表1行為異常人員線索調(diào)查問題清單 doc 在轄區(qū)常住人口 指連續(xù)居住在半年及以上者 中開展疑似患者調(diào)查 在征得監(jiān)護(hù)人同意后 將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 表2重性精神疾病線索調(diào)查登記表 doc 報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu) 縣級精防機(jī)構(gòu)按照 精神專科診斷與診斷復(fù)核 的原則組織診斷或復(fù)核診斷 在線索調(diào)查中 充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府 街道辦事處 村民委員會(huì) 居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?殘聯(lián) 救助管理站等的力量 提供搜集信息 2 患者報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室 以及街道辦事處和居民委員會(huì) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì) 發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí) 應(yīng)立即撥打 110 向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警 由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷 3 精神?？圃\斷與診斷復(fù)核重性精神疾病的診斷和診斷復(fù)核必須由云南省精神病醫(yī)院精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 兩名精神科主治醫(yī)師 根據(jù) 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 第3版 及相關(guān)診療規(guī)范 結(jié)合患者精神狀況檢查 既往病史 體檢和輔助檢查等進(jìn)行 二 登記確診患者 建立健康檔案 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 將上級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后出院的本地患者進(jìn)行登記 填寫 昆明市重性精神疾病患者登記表 附一 doc納入本地區(qū)重性精神疾病管理的對象 建立 居民健康檔案 和 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 附二 doc 并按照規(guī)定進(jìn)行管理 在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候 除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外 還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評估 為其建立居民健康檔案 除個(gè)人基本信息外 還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名 監(jiān)護(hù)人電話 初次發(fā)病時(shí)間 既往主要癥狀 既往治療情況 最近診斷情況 最近一次治療效果 患病對家庭社會(huì)的影響 關(guān)鎖情況等 二 隨訪管理對于納入健康管理的患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 要提供每年至少4次的面對面隨訪 至少每季1次 并填寫 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 附三 doc 隨訪管理的目的是提供精神衛(wèi)生 用藥和家庭護(hù)理等方面的指導(dǎo) 督導(dǎo)患者服藥 防止復(fù)發(fā) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆 給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診 并進(jìn)行緊急處理 具體內(nèi)容包括 危重情況處置 分類干預(yù) 康復(fù)指導(dǎo)及家屬培訓(xùn) 重性精神疾病患者健康檢查 1 危重情況處置詢問和檢查患者有無出現(xiàn)暴力 自殺自傷等危險(xiǎn)行為 以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病 若有 對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況 2 分類干預(yù)若無上述危重情況 應(yīng)進(jìn)一步對患者原有的病情進(jìn)行評估 該評估可在上級精神病防治機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行 檢查患者的精神狀況 包括感覺 知覺 思維 情感和意志行為 自知力等 詢問患者的軀體疾病 社會(huì)功能情況 服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等 并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失 自知力是否完全恢復(fù) 工作 社會(huì)功能是否恢復(fù) 以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況 對患者進(jìn)行分類干預(yù) 1 對病情穩(wěn)定患者若無其他異常 繼續(xù)執(zhí)行上級精神病防治機(jī)構(gòu)制定的治療方案 每3個(gè)月隨訪1次 病情穩(wěn)定患者 指精神癥狀基本消失 自知力基本恢復(fù) 社會(huì)功能處于一般或良好 無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 軀體疾病穩(wěn)定的患者 2 對病情基本穩(wěn)定患者若無其他異常 醫(yī)生可與患者原主管精神病?？漆t(yī)生取得聯(lián)系 在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量 調(diào)整過一次劑量后 可連續(xù)觀察4 6周 若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn) 可維持目前治療方案 3個(gè)月時(shí)隨訪 若仍無效果 轉(zhuǎn)診到上級精神病醫(yī)院 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng) 要請示上級精神病醫(yī)生查找原因?qū)ΠY治療 2周時(shí)隨訪 觀察治療效果 若有必要 轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況 病情基本穩(wěn)定患者 指精神癥狀 自知力 社會(huì)功能狀況至少有一方面較差 處于 病情不穩(wěn)定 和 病情穩(wěn)定 之間的患者 3 對病情不穩(wěn)定患者建議轉(zhuǎn)診到上級精神病醫(yī)院 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況 病情不穩(wěn)定患者 指精神癥狀明顯 自知力缺乏 社會(huì)功能較差 有影響社會(huì)或家庭的行為 有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者 3 康復(fù)指導(dǎo)及家屬培訓(xùn)每次隨訪要根據(jù)患者病情的控制情況 對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo) 對家屬提供心理支持和幫助 4 重性精神疾病患者健康檢查重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括血壓 體重 空腹血糖 一般體格檢查和視力 聽力 活動(dòng)能力的一般檢查 三 服務(wù)要求1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 要配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專 兼 職人員 開展重性精神疾病相關(guān)健康管理工作 2 與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系 及時(shí)對轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者進(jìn)行登記 填寫 昆明市重性精神疾病患者登記表 附一 doc 對確診的 在家居住的重性精神疾病患者建立 居民個(gè)人健康檔案 和 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 附二 doc 并按時(shí)更新 3 要提供每年至少4次的面對面隨訪 至少每季1次 填寫 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 附三 doc 隨訪中 如發(fā)現(xiàn)患者死亡或者外出打工 遷居他處 走失等原因 或者連續(xù)3次失訪 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫 重性精神疾病失訪 死亡 患者登記表 附四 doc 每月定期上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu) 4 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 5 加強(qiáng)宣傳 鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng) 接受職業(yè)訓(xùn)練 6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 應(yīng)每月填寫 昆明市重性精神疾病社區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理情況月報(bào)表 附五 doc并及時(shí)上報(bào) 想上級機(jī)構(gòu)患者的隨訪情況填報(bào) 上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu) 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每月5日前向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報(bào)上月工作報(bào)表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心匯總轄區(qū)內(nèi)管理工作情況并于每月10日前向轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心上報(bào)上月工作報(bào)表 四 考核指標(biāo)1 重性精神疾病患者管理率 所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù) 轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù) 患病率 100 注 依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率 若