PDCA及管理工具在醫療質量管理應用 南昌大學第二附屬醫院楊維蘭 主要內容 一 等級醫院評審對質量管理工具的要求二 PDCA循環三 常用質量管理工具 一 等級醫院評審對質量管理工具的要求 評審細則 有17個條款涉及質量管理工具 質量是習慣形成的質量是管出來的QMTQM質量是控制出來的QC control 質量是查出來的QC check 質量是做出來的 三級綜合醫院評審標準實施細則 2011年版 4 2 5醫院職能部門 各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理 通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動 并做好質量改進效果評價 三級綜合醫院評審標準實施細則 2011年版 4 2 5 1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育 至少掌握1 2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具 改進質量管理工作 1 醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育 2 醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具 符合 并醫院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動 有案例說明 符合 并對落實情況進行追蹤與評價 醫院管理工作有持續改進 4 2 5 2科室質量與安全管理小組成員 具有相關質量管理技能 開展質量管理工作 科室質量管理小組人員 接受質量管理培訓 具有相關質量管理技能 符合 并應用質量管理技能開展質量管理與改進活動 有案例說明 符合 并科室管理工作有持續改進 三級綜合醫院評審標準實施細則 2011年版 4 2 6 1有全員質量與安全教育和培訓 訪談業務院長及5名職能部門負責人 4 2 5 1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育 至少掌握1 2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具 改進質量管理工作 訪談5名管理人員對質量管理工具的掌握程度 4 1 1 3科室主任對質量管理工具PDCA 散點圖 魚骨刺圖等能夠熟練掌握 4 8 6 1由科主任 護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組 并有開展工作的記錄 4 1 1 2 質量管理人員熟悉質量管理原理 能運用質量管理工具 PDCA 散點圖 魚骨刺圖等 開展質量管理活動 PDCA循環 是由美國質量管理專家戴明博士提出的 又叫戴明環 對日本制造業的崛起起到了杰出貢獻 戴明獎 PDCA是英語單詞Plan 計劃 Do 實施 Check 檢查 和Action 總結 處理 的第一個字母 PDCA循環是按照順序進行質量管理 并且循環不止地進行下去 PDCA是醫院質量管理應遵循的科學程序 分為四個階段 八個步驟 一 PDCA循環 Plan計劃收集資料確定行動計劃 Do實施實施行動計劃 Check檢查收集績效資料 與以前的資料對比 Action行動繼續執行當前的行動計劃或調整 增加行動計劃 從這里開始 PDCA循環四個階段 A P D C 分析現狀 找出質量問題 找出質量問題的原因 找出主要原因 制定質量改進計劃 實施改進計劃 檢查實施效果 標準化鞏固成績 遺留問題納入下期 PDCA循環八個步驟 如何尋找改進區域 PDCA循環的特點 1 大環套小環 小環保大環 互相促進 推動大循環 A P C D P D A C P A D C P A C D PDCA循環的特點 2 PDCA循環是爬樓梯上升式的循環 每轉動一周 質量就提高一步 原有水平 新的水平 P A D C P A C D 原有水平 改進 新目標 新目標 不斷改進 A P D C A P C D A C P D PLAN 列問題 找原因 定目標 定計劃 1 分析現狀 找出存在的質量問題1 1確認問題1 2收集和組織數據1 3設定目標和測量方法2 分析產生質量問題的各種原因或影響因素3 找出影響質量的主要因素4 制定措施 提出行動計劃4 1尋找可能的解決方法4 2測試并選擇4 3提出行動計劃和相應的資源 8個步驟 DO5 實施行動計劃 CHECK6 檢查 評估結果 分析數據 ACTION7 標準化 鞏固 和進一步推廣8 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環 PDCA小結 PDCA循環各步驟的質量管理方法和工具 PDCA舉例一 確立查對制度 識別患者身份 PDCA舉例二執行手衛生規范 落實醫院感染控制的基本要求 數據 DATA 質量管理7種工具發展 二 質量管理工具 質量管理工具是由管理者使用 直接或者間接作用于管理對象 能夠幫助管理者實現管理目標的有形的事物 定義 常用質量管理工具 檢查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點圖流程圖對策表甘特圖 為了便于收集數據 使用簡單記錄填記并予統計整理 以作進一步分析或作為核對 檢查之用而設計的一種表格或圖表 它是一種資料收集工具 也叫調查表 核對表 點檢表 統計分析表 1 1定義 1 檢查表 點檢表 門診病人未領藥的原因 確認操作時實施 設備準備的情況 或為預防發生不良事故 確保安全時使用 門診環境安全工作日查檢表 符號標記 用 表示正常或良好 用 表示未達要求 1 3點檢表的正確使用法1 點檢表的內容要讓相關現場的所有人員了解2 明確指定點檢負責人3 公正 客觀的記錄事實及現場點檢事項4 點檢后要立即記錄在點檢表上5 點檢表要迅速匯報給相關人員6 在點檢中發現的問題要迅速采取措施7 點檢中發現的問題點或改善事項必須要記錄在點檢表上8 要讓相關的所有人員對點檢結果進行的檢討 根據數據的共同點 傾向 特征把數據加以分類 分成幾個層的方法 即為了區別各種不同的原因對結果的影響 而以個別原因為主 分別統計分析的一種方法 2 1定義 2 層別法 層別法實例介紹 某醫院神經外科共有四個醫療組 分別為一組 二組 三組 四組 在一個月內 通過對四個醫療組分別抽取10名患者做滿意度調研 數據如下表 結論 由上表可知神經外科的患者滿意度平均值達到82 45分 未達到醫院對各科室患者滿意度達到85分的最低要求 主要原因是三 四組醫療組的患者滿意度遠遠低于醫院要求 提升神經外科的患者滿意度 應該從三 四醫療組著手 V Pareto理論意大利 1897年 根據所搜集之數據 按不良原因 不良狀況 不良發生位置等不同區分標準 以尋求占最大比率之原因 狀況或位置的一種圖形 3 柏拉圖 排列圖 3 1起源 根據項目別分類 整理后按大小順序排列的圖表 由一個橫坐標 兩個縱坐標 幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成 用途找出關鍵的質量問題 找出引起質量問題的關鍵原因 3 2定義 是對發生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術 柏拉圖的 80 20 原理 找出產生造成最大錯誤 80 的主要因素 20 柏拉圖精神 關鍵的少數 3 7注意事項 1 橫軸按項目別 依大小順序由高而低排列下來 其它 項排末位 2 次數少的項目太多時 可歸納成 其它 項 3 前2 3項累計影響度應在70 以上 4 縱軸除不良率外 也可表示其它項目 危急機管理不到位原因分析 石川馨博士日本質量教父 講課用 現場用 魚刺圖 4 因果分析圖 魚骨圖 4 1起源 對特性 結果 產生影響的原因用魚刺圖或樹支形狀表示的圖 用來表達結果 質量問題 與眾多原因之間關系的一種工具 因形狀像魚骨 稱為魚骨圖 4 2定義 用途 尋找質量問題產生的原因 以便于對癥下藥 解決質量問題 是為了尋找某種質量問題的原因 采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上 最后確認要因有無遺漏 4 3制定順序 環境 實施 設備 人員 患者安全 制度 藥械 業務人員素質 手術 麻醉 患者人數 患者病情 人員責任心 患者年齡 血液制品 業務人員數量 危急值 信息設備 治療設備 檢查設備 醫療耗材 病房 病床 相關藥物 魚骨圖 安全教育 操作常規 規章制度 安全流程 安全計劃 安全目標 等候區 監護人 陪人 身份 溝通 手衛生 管理人員 案例 分布 5 直方圖 5 1定義 用途 通過直方圖的分布判斷是否存在醫療質量問題 制定圖表 5 10直方圖確認事項 5 11直方圖形態的判斷及確認事項 散布圖 Scatterdiagram 就是把互相有關聯的對應數據 在方格紙上以縱軸表示結果 橫軸表示原因 然后以點表示出分布形態 根據分布形態來判斷對應數據之間的相互關系 目的 觀察數據散布的形態查明1 有無相關關系 2 若有相關關系 為了要把某種特性值引入規格值的范圍需要把因素調整到什么樣的值 6 散點圖 相關圖 散布圖 6 1定義 原因 結果 如醫護人員工齡與患者滿意度關系 0 工齡 30 年 患者滿意度得分 100 分 一 正相關 二 弱正相關 三 負相關 四 弱負相關 五 無相關 如果散布圖點的分布雜亂 沒有任何傾向時 稱為無相關 也就是說X與Y之間看不出有任何關系 這時候應再一次先將數據層別化之后再分析 六 曲線相關 假設X增大 Y也隨之增大 但是X增大到某一值之后 Y反而開始減少 反之X減小 Y也減小 當X減至某一值后 Y開始增加 因此產生散布圖點的分布有曲線傾向的形態 稱為曲線相關 例如患者滿意評分與醫院環境就診溫度一般屬于曲線相關關系 1 定義控制圖 質控圖 是美國的質量管理專家休哈特提出來的 又稱為休哈特控制圖 它是坐標圖 縱坐標表明質量指標值 橫坐標是時間順序 坐標中的三條橫線是控制界限 2 用途通過對質量指標的動態監控 及時發現質量問題 七 控制圖 臨床檢驗質量控制上使用較多的方法是Levey Jennings質控圖 本法是由Levey和Jennings在五十年代初把Shewhart的工業質量質控圖引入到臨床檢驗中 并在其后得到了進一步的發展和普遍應用 Westgard多規則質控方法 八 流程圖 1 定義流程圖是用一些簡單 容易識別的符號表示醫院醫療服務過程的各個步驟 或環節 的一種工具 流程圖是由特定的符號組成 流程圖符號 是否當天做檢查 病人的自我準備情況 病人需做增強掃描 是 好 是 否 不好 否 門診 住院病人需做CT檢查 病人拿到CT檢查報告 離開 急診病人做CT檢查 CT室登記處登記 核價 收費處付費 CT室登記處登記 預約檢查日期和時間 CT室登記處按約定時間到達 注射造影劑 掃描準備 CT室掃描 患者CT檢查服務流程圖 1 定義對策表 是針對質量問題的主要原因而制定的質量改進計劃表 2 用途制定質量改進計劃 3 應用利用 5W2H 法提出質量改進計劃 Why 為什么改進 影響質量問題的主要原因 What 改進什么 目標 Who 誰負責實施 誰負責監督和評價 When 什么時間開始 什么時間結束 Where 改進地點 How 具體改進措施和辦法 如何評價效果 Howmuch 需要多少錢 九 對策表 控制藥物不良事件的對策表 是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續時間 十 甘特圖 甘特圖 Ganttcharts 是對質量改善一系列步驟進行時間控制的方法 它對計劃工作很有幫助 各項行動 執行時間表一目了然 行動之間內在的時間序列關系也很清楚 醫院2013年等級評審工作計劃項目進度表 入院流程的改進 婚禮時間進程表 明確闡述問題 記錄 小組成員提出見解 會后評價 頭腦風暴的三個階段 頭腦風暴法又叫暢談法 智力激蕩法 它是采用會議的方式 引導會議成員圍繞