,兒童腫瘤化療不良反應的觀察和護理,318病區 徐 新,,化療的歷史、概述與定義抗腫瘤藥物分類化療藥物給藥方法化療不良反應及護理,講 課 內 容,化療的歷史,1942年氮芥用來治療惡性淋巴瘤取得療效。揭開了現代腫瘤化療的序幕。半個多世紀以來，在癌癥治療中發展和進步最快的當屬化療。目前已有50多種藥物證明對不同種類的惡性腫瘤有效。,,化療的歷史,1940s 氮芥治療淋巴瘤。1950s CTX . 5-FU. 第1里程碑。1970s DDP（順鉑）. ADM（阿霉素） . 第2里程碑。1990s 紫杉醇類. 拓撲異構酶抑制劑. 維甲酸3大發現。2000s 分子靶向藥物:格列衛、美羅華、 赫賽汀、易瑞沙。21世紀 AVASTIN、TARCEVA、ALIMTA、XYOTAXTM。,,,概 述,當代對腫瘤的治療強調綜合治療惡性腫瘤的治療主要有五種治療方法：手術、放療、化療、中醫中藥及免疫治療、熱療、介入治療等。前二者主要針對局部、消滅和抑制局部病灶。化療是全身性治療，可有效的預防或消滅遠處轉移灶,不僅單獨可以治療各期的病例，還可以為手術切除和放射治療創造良好條件,目前化療的水平,化療可能治愈的腫瘤：絨毛膜上皮瘤、睪丸精原細胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童白血病、橫紋肌肉瘤、兒童神經母細胞瘤、腎母細胞瘤等。少數化療可能治愈的腫瘤：急性粒細胞白血病、成人急性淋巴細胞白血病、小細胞肺癌、骨肉瘤。術后輔助化療可能治愈的腫瘤：期以上非小細胞肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌、卵巢癌、軟組織肉瘤。,,目前化療的水平,兒童腫瘤的療效： 急淋白血病70-80%， 霍奇金病80-90%， 非霍奇金淋巴瘤70%， 腎母細胞瘤85%， 骨肉瘤60%， 尤文氏肉瘤60%， 橫紋肌肉瘤70%， 神經母細胞瘤55%（早期80-90%，晚期20%）。,,什么是化療？,化療是利用化學藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段對原發灶、轉移灶和亞臨床轉移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細胞的同時，也將正常細胞和免疫（抵抗）細胞一同殺滅，所以化療是一種“玉石俱焚”的治療方法。化療是一把“雙刃劍”。,,,二、抗腫瘤藥物的分類,1.烷化劑，擇性不強，對骨髓、消化道細胞和生殖細胞也有很強的殺傷作用，環磷酰胺；2.抗代謝藥，干擾正常代謝物的功能， 葉酸拮抗劑類：甲氨喋呤等； 嘧啶拮抗劑類：5氟脲嘧啶、健擇； 嘌呤拮抗劑類：巰基嘌呤、6-硫烏嘌呤3.抗癌抗生素，生物來源的抗癌藥，阿霉素，表阿霉素,,二、抗腫瘤藥物的分類,4.植物抗癌藥， 長春花生物堿類：長春花堿、長春新堿、長春地辛、諾維本； 鬼臼毒：VP-16； 喜樹堿類：羥基喜樹堿、拓樸替康、伊立替康 紫杉類：泰素、泰索帝,,二、抗腫瘤藥物的分類,5.激素類：強的松、地塞米松、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羥孕酮、甲地孕酮、氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、來曲唑；6.生物反應調節因子：a-干擾素、r-干擾素、白細胞介素-2；7. 重金屬及其他雜類：氮烯咪胺、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等,,化療藥物給藥方法,靜脈注射皮下注射肌肉注射口服給藥動脈治療鞘內注射局部涂抹膀胱灌注胸腔，腹腔注藥,,化療不良反應及護理,化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損害人體的正常細胞,局部反應（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應（包括消化道，造血系統，心臟反應，肺毒性反應，腎功能障礙及其他反應）。,生殖功能障礙致癌作用致畸作用,人體中增生活躍的正常造血細胞、消化道粘膜細胞和毛囊細胞更容易受到損傷,化療藥,近期毒性,遠期毒性,,1.化療藥物的局部反應,化療藥物外滲化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏靜脈外，可導致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。,化學性靜脈炎是由刺激性和腐蝕性化療藥物直接損傷輸注的靜脈而引起的一種無菌性炎癥。,二個概念,,1.化療藥物的局部反應,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.,化療藥物外滲,化學性靜脈炎,,長 春 新 堿 外 滲,三個月后傷口愈合,,護 理,預防性護理,治療性護理,,預 防 性 護 理,化療護士的選擇,改進穿刺技術,加強穿刺前后常規護理,合理選擇血管,加強患者健康教育,減少化療藥物對血管壁的刺激,,預 防 性 護 理,改進穿刺技術，建議使用中心靜脈置管輸入化療藥物。如PICC置管，植入式靜脈輸液港，CVC，以及留置針等的應用，可有效地避免反復穿刺，減少了化療藥物對血管的刺激及損傷。使用靜脈留置針進行化療時，合理選擇穿刺血管，提高穿刺技術，避免在同一穿刺點進行反復穿刺。禁忌選用頭皮靜脈。此外，連續使用3天以上的留置針，即使推注順暢，但沒有回血的，一般不建議再進行化療，以免外滲。加強巡視，責任到人，健康教育。,立即停止注射，制動并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應解毒劑，避免局部按壓,注入皮質激素，并拔掉針頭,據所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現潰瘍時應考慮手術治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復多次直至疼痛消失,抬高患肢,化療藥物外滲后的處理流程,物理治療、中醫藥治療、功能鍛煉,,常 用 抗 癌 藥 物 解 毒 劑,,化 療 藥 物 外 滲 的 處 理,除此之外，臨床上冷敷時還可使用冰冰貼代替冰袋。同樣可以起到消炎，消腫，止痛的作用，并且輕巧方便，患兒日常生活不受影響。另外有文獻報道，應用DX和土豆片外敷治療化療性靜脈炎，也可取得不錯效果。（土豆富含大量淀粉，具有高滲作用，能夠緩解局部腫脹，另外，土豆富含B族維生索，可保護皮膚免受炎癥侵害)。有文獻報道，醋調如意金黃散濕敷于外滲部位，也可起到消炎抗菌的作用。,,2.消化道毒性,包括惡心嘔吐、食欲減退、口腔炎、味覺改變、腹脹、腹瀉、便秘、食管炎等。,,2.1 惡心嘔吐,惡心、嘔吐、食欲下降在化療中最常見副作用，發生頻率和程度因不同藥物和不同人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、長春花堿、長春新堿、絲裂霉素。,化療藥刺激,嘔吐中樞延髓或大腦,5-HT3受體,腸細胞受損，5-HT釋放,興奮胃腸道啟動嘔吐,機制,營養不良，惡液質,,2.1 惡心嘔吐的預防和護理:,在飲食方面應避免食用辛辣，油膩及有強烈氣味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等注意少食多餐，進食后切忌立即臥床，適當限制餐前餐后1小時的飲水量，以免食物反流而引起惡心感焦慮、抑郁、情緒不良均可使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂觀情緒及適當加用小劑量抗焦慮藥物（如舒樂安定）和小劑量胃腸動力藥物（如胃復安、嗎丁啉）等，對改善化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助。目前最為有效控制惡心嘔吐癥狀的方法是使用止吐藥物 ：5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊），須在化療前半小時使用。,,2.2 口腔炎,應用細胞毒抗癌藥物導致口腔黏膜和口腔內軟組織結構發生炎癥稱為口腔炎。表現：早期表現為輕度的紅斑和水腫，口腔干燥和輕度的灼熱感，對酸性刺激敏感。多在用藥后5-14天出現，除非有骨髓抑制并繼發感染，否冊一般在3-4周內愈合。癥狀進一步發展可出現疼痛、潰瘍甚至出血,,2.2 口腔炎的預防與護理,口腔護理：保持口腔清潔。如果出現口腔炎，應避免刷牙，宜漱口，每日用0.2%蘇打水漱口3次。止痛措施：如口腔疼痛影響進食，可用2%普魯卡因溶液含漱，止痛后再進食 抗感染：出現口腔炎時易繼發感染，最好根據口腔病菌的培養結果選擇性局部或全身應用抗生素 飲食調節：宜進食對口腔黏膜刺激性低富含維生素、高蛋白的流質飲食，易于吸收促進新組織的生長,,2.3 便 秘,指接受化療的癌癥患者出現不規律性的大便干結，通常伴有腹脹腹部不適或疼痛原因 ： 化療藥物的神經毒性，引起胃腸道平滑肌應激性下降， 胃腸蠕動減慢 中樞性止吐藥物的應用，因腸蠕動減慢而引起便秘腹脹飲食因素：如脫水、含纖維素性 患者因素：長期臥床，活動減少等,,2.3 便秘的護理措施,多渣粗纖維膳食：除腸道腫瘤外，一旦出現便秘，可指導病人吃含纖維素食物如韭菜、芹菜等蔬菜，促進腸蠕動，解除便秘。而對于腸道腫瘤病人，尤其是腸道術后病人，都會發不同程度的梗阻，如果囑病人吃粗纖維的食物會加重或誘發腸梗阻，此類病人解除便秘，應以膨脹性、充盈性食物為主如蜂蜜、香蕉、麻油等導瀉。多飲水，每日清晨空腹喝一杯淡鹽水或白開水，有助于排便，每天至少應喝3000ml液體。,,3.脫 發,化療后會出現一過性脫發，以頭部最常見，是化療的常見副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見于化療后1-2周，化療停止1-2月后再生。最容易引起脫發的是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來霉素，平陽霉素。預防措施 使用性質溫和的洗發劑 避免熱電吹風，染發劑，卷發器及過度梳頭脫發的護理 心理護理：告知患者大多數化療藥都有可能容易脫發，停止化療后1個月就可以再生，使病人消除顧慮。 脫發后每日晨晚護理將脫發掃干凈，減少脫發對患者的刺激 幫助患者選擇合適的假發，糾正形象紊亂。,目前沒有很好的處理脫發的方法更重要的是心理護理。,,4.肝腎毒性,肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發生于化療結束后1-2周，一般不嚴重，表現為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療 保肝藥，降酶藥，極化液復查肝功能 ，正常后可繼續化療腎毒性DDP對腎臟影響最大，腎小管的損傷是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最嚴重的副作用護理措施觀察患者鞏膜有無黃染和排尿情況，準確記錄出入量。鼓勵患者多飲水，加速藥物排出，飲食清淡，避免大量肉類加重尿酸的形成。遵醫囑堿化利尿，化療前后檢測腎功能，,,5.肺毒性,多種化療藥物都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其次有亞硝脲類、甲氨蝶呤、環磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等。 可能與其反應性氧代謝物的產生及其引起的肺炎性反應有關 。最初表現為間質性肺炎，以后可發展成肺纖維化。處理病人原有慢性支氣管炎、肺功能減退或老年患者，博來霉素絕對不可應用，可用其他藥物進行治療一旦出現肺毒性，應立即停用博萊霉素，但癥狀仍會繼續加重，可給予糖皮質激素，并給予霧化吸人，吸氧對癥處理當病人出現呼吸功能減退時，可以做呼吸體操，目的是進行肺功能的鍛煉。平時還注意防治呼吸道感染，應預防感冒，做耐寒鍛煉，以提高病人的免疫力。,,6.心臟毒性,蒽環類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對心肌的影響與劑量相關，表現為心肌收縮力受影響，左室射血分數下降。嚴重時為充血性心力衰竭。右雷佐生、參芪扶正可減輕蒽環類心臟毒性對心臟的傳導系統有影響，表現為傳導阻滯，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，與蒽環類聯合使用毒性加重。治療措施用蒽環類及紫杉醇者要檢查心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜 化療前應用右丙亞胺，化療期間要心電監測。一旦出現心臟毒性的臨床表現，應停止使用蒽環類藥物并對癥治療，應用心臟保護劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。,,7.神經毒性,周圍神經：草酸鉑，長春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。 中樞神經：異環磷酰胺，5-FU可出現小腦共濟失調順鉑可引起聽神經損傷，是停藥指征。患者如有主訴，及時請耳鼻喉科會診。周圍神經毒性為可逆性，嚴重者需及時停藥，化療間歇補充大量B族維生素有利于減輕末梢神經炎。護理措施 .及時詢問患者有無麻刺感，灼燒感及手腳發麻無力等癥狀。 . 對有手指麻木的患者，指導使用高溫，尖銳器具及其他危險物品時要注意安全。對平衡感受影響的患者尤其要預防跌倒墜床，浴室加防滑墊。,,8.骨髓抑制,大多數化療藥物均可引起骨髓抑制，表現為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血色素下降等 ,同時可表現為疲乏無力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒細胞減少癥是化療常見死因,,8.1 預防感染,一般護理措施 空氣清潔：因病人全血細胞減少，抵抗力低下，易并發感染，應保持病室清潔，陽光充足，室內空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時患者要戴口罩，減少探視以降低交叉感染機會。室內嚴格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細胞缺乏患者要保護性隔離。 皮膚清潔：病人常因發熱、出汗，皮脂腺豐富處（毛發密集部位）易發生癤腫，故應保持皮膚清潔，勤洗澡，及時更換內衣，勤理發、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發生阻塞致感染。長期臥床病人，按時翻身，以預防褥瘡的發生。 保持口腔清潔：減少口腔內細菌積存和感染的機會，每天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口。 肛門及外生殖器的清潔：每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用15000高錳酸鉀溶液坐浴1520 min，女性應注意經期衛生。,,8.1.1 保護性隔離,保護性隔離：層流病房（通過空氣凈化設備保持室內無菌的病房 ）,保護性隔離：層流床,粒細胞減少：粒細胞減少2109/L粒細胞缺乏：嚴重粒細胞減少0.5109/L使用升白細胞的藥物GCS-F輸注粒細胞,,8.2 預防出血,血小板低的病