預防VAP 護士應該怎么做,中心ICU張媛媛,預防VAP 護士應該怎么做呼吸道管理呼吸機管道管理體位管理手衛生,認識VAP,呼吸機相關性肺炎（VAP）：病人在接受機械通氣治療48h以后所形成的肺炎，是一類嚴重的院內感染，是導致病人住院時間延長，治療費用增加及院內感染死亡的主要原因,現狀,第二位的院內感染 占所有ICU感染的25占使用抗生素病人總數50%以上高發病率和死亡率據國外報道，其發病率9%-70%，病死率可達50%-70%。國內報道，VAP發生率70%，病死率51.6%。插管增加1天，發生幾率增加1-3%多重感染發生率高抗生素耐藥，增加了治療難度,診斷標準,機械通氣48小時以上或撤機拔管后48小時以內具備以下2項或2項以上表現發熱，體溫38或較基礎體溫升高1外周血WBC10.0109/L或25個/LP，鱗狀上皮細胞10個/LP，培養出新的呼吸道病原菌X線胸片示肺部出現新的或進展性浸潤病灶,危險因素,呼吸道和全身防御機能受損呼吸機管道污染口咽部定植菌的誤吸胃十二指腸定植菌逆行和移位吸入帶菌的氣溶膠細菌生物被膜抗生素的廣泛、不合理應用醫務人員的手 其他,呼吸道防御機制受損,人工氣道的建立，直接損傷咽喉部，且跨越了咽喉部這一重要的屏障，使氣道的自然防御功能破壞，削弱氣道纖毛清除系統和咳嗽機制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到損害,外界細菌可直接侵入下呼吸道引起感染經鼻氣管插管：經鼻插管易并發鼻竇炎和鼻炎，增加下呼吸道感染機會,呼吸道防御機制受損,使用機械通氣的患者由于人工氣道的建立，上呼吸道喪失了加溫、加濕和細菌過濾的功能，使氣管和支氣管纖毛功能受損，容易造成氣道脫水，使黏膜干燥，排痰不暢，增加了肺部感染機率肺泡表面活性物質遭到破壞，肺順應性下降，從而引起或加重缺氧、炎癥,呼吸道防御機制受損,吸入的氣體濕化不足，將導致氣管支氣管黏膜水分的過度喪失，痰液變稠，嚴重時可因痰栓導致呼吸道阻塞、肺不張等并發癥濕化過量，將導致痰液過度稀釋，使吸痰次數增加，從而增加呼吸道黏膜損傷的機會，有可能導致肺部感染率的增加肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高,全身防御機制受損,患者本身抵抗力下降：在各種嚴重疾病和創傷時可使患者全身的防御功能降低和受損,則局部氣道的防御功能也必將受到影響,易致VAP的發生和發展慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡彈性降低，支氣管纖毛運動減弱，氣道纖毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力減弱，肺部感染的發生率增加,全身防御機制受損,顱腦外傷及心肺復蘇術后患者多為昏迷并長期臥床，呼吸道分泌物排出受阻，加之水電解質紊亂、營養失調、皮質激素應用等均可誘發肺部感染顱腦創傷術后，機體免疫力下降，早期因病情需要及防止腦水腫的發生需要禁食及控制液體的出入量，加上高熱脫水，消耗體內大量熱量，營養供給不足，急性期可出現負氮平衡，加速機體衰弱，易引起感染,呼吸機管道污染,呼吸機管道污染來源于機械通氣患者呼吸道定植菌的逆行擴散隨呼吸進入人工氣道的微生物容易在管道中因冷凝液而產生聚集。當冷凝液反流，可形成氣溶膠直接進入終末細支氣管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行擴散，導致VAP的發生,口咽部定植菌的誤吸,氣管插管后，上氣道分泌物沿著氣管插管外壁氣囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不斷通過氣囊和氣管壁之間的微間隙流向氣管支氣管和肺組織，這些“ 黏液糊”是細菌生長繁殖的良好溫床，這些分泌物經氣囊旁側流入肺部是引起呼吸機肺炎發生的重要來源，從而導致VAP口咽部定居的細菌是VAP最主要的感染源,胃十二指腸定植菌逆行與移位,VAP患者胃腔成為G- 桿菌特別是腸桿菌科細菌的定植場所，胃腔內腸桿菌科細菌常逆向定植于口咽部，根據病原菌的表型分析表明，VAP患者中存在胃肺的感染途徑，且證實了細菌從胃到鼻咽的逆行傳播是VAP 的重要發生機制,胃十二指腸定植菌逆行與移位,VAP 的發生同時與制酸劑的使用有關 為預防ICU患者出現應激性潰瘍出血，通常預防性的使用H2 受體阻斷劑或抗酸劑，使胃液堿化，消除了酸性胃液的殺菌作用，增加了胃內G- 定植的危險性，使細菌通過胃腸蠕動，增加口咽部細菌的定植，進而可以進入下呼吸道引起感染,胃十二指腸定植菌逆行與移位,胃被認為是導致醫院內肺炎發生的致病菌的重要儲藏所危重病人往往需要留置胃管行腸內營養，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽等保護性反射，增加胃食管返流和誤吸的發生機會平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸的最危險的因素,吸入帶菌的氣溶膠,吸入帶菌氣溶膠是VAP 的另一發病因素，醫院環境致病菌多，濃度高，尤其是醫護人員的手和衣服醫療器械特別是消毒不嚴密的呼吸設施，如：吸氧管道、濕化瓶與霧化器、呼吸活瓣與呼吸機管道均可成為致病菌的來源及傳播途徑。呼吸機管道細菌污染定植作為VAP 的一個重要因素而受到人們的關注,細菌生物被膜(BF) 形成,氣管導管表面的細菌生物被膜大多來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體的直接接種機械通氣患者氣管導管內的氣體和液體流動,吸痰時吸痰管機械碰撞可導致BF 移動,堆積或脫落,易使這種含有大量細菌的BF 碎片脫落進入下呼吸道這些BF中的細菌可間隙性向氣管內釋放,成為一個向氣管或支氣管內接種高濃度細菌的來源,是引發VAP反復發生和難治的重要原因之一,抗生素的廣泛、不合理應用,抗生素的廣泛、不合理應用致菌群失調，耐藥菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸劑的使用增加了細菌定植,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12 遏制醫務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當地資料,10 及時停用抗菌藥物,醫務人員的手,任何一種醫療護理方案的實施都是由醫務人員的手具體完成，故醫務人員的手常被致病菌污染或寄殖，醫務人員不注意手的消毒及無菌技術原則，在進行各項醫療護理操作時增加了交叉感染的機會,其他因素,環境 ICU危重患者多、人員走動及排泄的二氧化碳、汗水、分泌物都帶有大量的細菌，造成空氣污染，患者吸入污染的空氣致肺部感染 機械通氣時間越長，VAP發生的危險性越高,VAP的預防措施,加強呼吸道管理呼吸機管道的管理采取合適體位加強醫護人員的教育和感染監測加強手衛生，預防交叉感染,呼吸道管理,人工氣道的選擇與處理通氣方式的選擇人工氣道的濕化正確有效的吸痰口腔護理,人工氣道的選擇與處理,通氣方式 研究表明，與有創機械通氣相比，無創機械通氣（ NIMV）能顯著降低呼吸衰竭患者VAP的發生率和撤機過程中VAP的發生率，還可降低VAP的病死率。因此，對有NIMV指征的患者，應盡可能使用無創通氣,人工氣道的選擇與處理,插管方式 雖經鼻氣管插管可以提高患者的耐受性，延長導管保留時間，但增加了口咽寄植、鼻竇炎和VAP的發生率，當患者沒有經口氣管插管的禁忌證時應選擇經口氣管插管,人工氣道的選擇與處理,聲門下吸引（SSD） 預計插管時間可能超過72小時的患者，通過選用帶SSD裝置的氣管插管/切開導管，持續或間斷吸引的方法吸出滯留物，從而減少漏吸和誤吸，預防早期和遲發的VAP,聲門下滯留物吸引式導管,人工氣道的選擇與處理,早期氣管切開 若預計患者需要長期機械通氣時應盡早給予氣管切開。與晚期氣管切開相比，早期切開可顯著降低VAP發生率525%，減少口腔及咽喉部損傷,人工氣道的選擇與處理,監測氣囊壓力 導管氣囊充足后可阻擋口咽部分泌物進入下呼吸道，根據2005年美國發布的VAP診療指南，建議氣管內套管氣囊壓力保持在2530cmH2O，以預防套管周圍含有病原菌的滯留物因翻身、吸痰、咳嗽等因素造成插管位置移動或氣囊充氣不足時漏入下呼吸道，導致VAP的發生,人工氣道的選擇與處理,避免延遲拔管與再插管 應每日評估患者的脫機指征，采取適當的撤機方案，每日停用或減量鎮靜劑一次，評估是否可以撤機拔管，或改進鎮靜劑的用法來加快脫機，縮短氣管置管時間，同時要盡量避免拔管后再插管 盡早拔除氣管導管可以降低VAP的發生率,人工氣道的選擇與處理,縮短機械通氣時間 對于COPD 患者呼吸衰竭往往由于感染加重所致，依據“ 肺部感染控制窗” 理論，在痰液充分引流和通氣改善、感染迅速控制后應早期拔管，改為無創通氣，此可減少VAP 發生率,人工氣道濕化,肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高 郎雁嫻，陳琴，氣道管理的護理進展 J中華護理雜志，1997,32國外臨床研究證明對機械通氣患者的人工氣道進行有效濕化可以減少并發癥的發生。通過氣管導管的氧氣加溫、濕化后可以防止分泌物結痂所引起的氣道堵塞溫建清等研究顯示，采用微泵持續套管內注入濕化液，使氣道的痰液稀釋，防止痰痂形成，痰液易咳出，減少吸痰總次數，減輕氣道損傷，使肺部感染明顯減少,濕化效果判斷,濕化滿意,分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。,分泌物較稀薄，可順利通過吸痰管，沒有結痂。,分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重，缺氧。,濕化過度,濕化不足,正確有效的吸痰,吸痰時嚴格無菌操作吸痰時切忌動作粗暴吸痰管要無菌、柔軟、有側孔、透明禁止上下多次反復吸引。適當的負壓（ 6.7Kpa）氣囊的壓力保持2530cmH2O聲門下分泌物吸引,正確有效的吸痰,呼吸道分泌物的清理正確的排痰程序是：霧化吸入藥物，變換體位，肺叩打，使用振動器等三步排痰法： 一吸（通過霧化吸入、溶解、稀釋干燥痰液） 二拍（翻身拍背，使附著于肺泡周圍，支氣管壁的痰 液松動，脫落易吸出） 三吸（吸痰）吸痰前加大氧濃度,口腔護理,口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有直接的關系引起VAP的致病菌主要來源于口腔內的牙石（ 牙菌斑）存在VAP高風險的患者，建議使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔護理,呼吸管道的管理,重視呼吸機管道及冷凝水的管理 呼吸機的管道環路是細菌寄生的重要部位，管道每周更換一次，如有污染則及時更換 集水杯應處在呼吸機管道環路的最低處，幫助患者變換體位時防止管路中的冷凝水進入患者氣道而造成感染 管路中的冷凝水按感染性廢物處理，杜絕隨地亂倒行為，以減少交叉感染,呼吸管道的管理,呼吸機濕化的系統 呼吸機濕化器是應用熱濕化的原理，溫度應在50。C左右，進行氣道濕化，較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中定植和生長 Aoyer等發現熱濕交換器，以高效的溫化和濕化作用，且操作簡單，環路無凝聚，對微生物的過濾作用在歐美臨床得到廣泛應用 研究顯示，采用熱濕交換器使VAP發生率減低。熱濕交換器可保持呼吸機管路干燥，避免污染的冷凝水進入下呼吸道繁殖增生導致感染，有效地避免了VAP的發生,呼吸管道的管理,建立健全呼吸機管路系統的管理及消毒滅菌制度使用中的螺紋管及附件的消毒,采取合適體位防止誤吸及細菌移植,在病情允許的情況下給予抬高床頭3045。留置胃管進食前吸凈痰液，觀察胃管是否在胃內、胃內消化情況，如未消化，應適當延長喂食間隔時間，注入食物時速度宜緩慢、均勻，最好應用營養泵，一次入量不宜過大，以200ml為宜。尤其鼻飼流質后應抬高床頭45。或半臥位3060分鐘，防止逆流誤吸的危險。進食30min內盡量不要吸痰,采取合適體位防止誤吸及細菌移植,劉慶華等研究發現， VAP患者致病菌檢出同時或其前16天，胃液內亦分離出相同病原體，提示機械通氣患者存在胃肺感染途徑，并且消化道內菌群是VAP重要病原菌來源之一，參與了VAP的發病過程,胃飼與幽門后管飼,機械通氣患者最合適的營養補充途徑仍然是胃腸道，預防胃內容物的反流和誤吸，是防止VAP的重要環節有文獻報道，返流和誤吸發生率的高低與胃內容物的多少有直接關系少量多餐幽門后管飼可減少胃內容量，使腸道內細菌的上行遷移減少,保護胃粘膜的特性,盡可能腸內營養使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物（II）。,加強醫護人員的教育和感染監測,提高醫護人員對VAP感染危重性的認識，讓他們熟知預防技術及護理對策。對使用呼吸機的病人進行感染控制。應定期做ICU醫生、護士手和鼻前庭的細菌培養監測房間保持開窗通風，定時用紫外線做空氣消毒或采用空氣凈化器，嚴格限制探視人員，防止交叉感染,手衛生很重要，但您還是忽視了！,手衛生,嚴格遵守無菌技術操作規程，采用規范的洗手方法 洗手是防止醫護人員因操作而引起外源性醫院感染的最重要、最簡便、最容易取得良好預防效果的措施之一。它可使手帶菌合格率達到100%，而普通洗手僅達到80% 醫護人員嚴格洗手或進行手消毒，操作前、后必須洗手，沒有時間洗手可用手消毒液揉擦雙手，做好手的細菌學監測工作。對新護士作好洗手知識培訓,衛生的雙手才是安全的雙手,預防交叉感染,嚴格執行環境清潔消毒制度 室內空氣的溫度、濕度、清潔度和新鮮度與肺部感染有著極其密切的關系。加強ICU病房內環境的保潔，避免空氣污染致交叉感染。