支氣管哮喘,Bronchial asthma,多種細胞(肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞)和細胞組分參與的慢性氣道炎癥，氣道對多種刺激因子反應性增高(氣道高反應性)，可逆性氣流受限，氣道重構。,反復發作性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。長期反復發作可使氣道重建，成為阻塞性肺氣腫。,流行病學,全球約有3億患者，各地患病率約0.55不等，,病因,遺傳因素環境因素主要激發因素1.變應原性因素 室內 室外 職業性 食物 藥物 2.非變應原,1.氣道免疫-炎癥機制,（1）氣道炎癥形成機制變應原-合成高滴度的特異性IgE-結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性IgE受體（FcR1）過敏原再次進入體內，可與結合在FcR上的IgE交聯合成并釋放多種活性介質，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質的作用下又可釋放多種介質，使氣道炎癥加重,早發性哮喘反應（IAR） 遲發性哮喘反應（LAR）,IAR ：幾乎在吸入過敏原的同時立即發生反應，1530分鐘達高峰，在2小時左右逐漸恢復正常。,過敏體質人接觸抗原,B細胞介導,漿細胞產生IgE,肥大C、嗜酸CIgE,組胺、嗜酸C趨化因子,平滑肌痙攣 哮喘發作,LAR ：在接觸抗原數小時或數十小時后發作的哮喘。是氣道變應性炎癥的結果。 嗜酸C、T淋巴C，（Th1/Th2） 炎性介質，細胞因子（Th2） （LTS、PGS、血栓素、血小板活化因子） 微血管滲漏、粘膜水腫、腺體分泌增加 -起病遲，約6小時左右發生，持續時間長，可達數天。嚴重的哮喘患者與遲發型反應有密切關系，臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸入糖皮質激素藥物等治療后恢復。,（2）氣道高反應性,氣道反應性是指氣道對各種化學、物理或藥物刺激的收縮反應。氣道高反應性（AHR）是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應答反應的非抗原性刺激物出現過度的氣道收縮反應。AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。氣道炎癥是導致氣道高反應性最重要的機制.,氣道高反應性機理,1 多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子的參與、氣道上皮和上皮內神經的損害等而導致AHR。,（3）氣道重構 哮喘的重要病理特征,2.神經調節機制,與-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經興奮性增強和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經的抑制功能缺陷有關。,發病機制,病理,氣道慢性炎癥是哮喘的基本特征 肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞浸潤 氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加， 支氣管平滑肌痙攣 纖毛上皮脫落 杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加哮喘長期反復發作，不可逆性狹窄，表現為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化（氣道重構）,粘液栓,正常,哮喘的臨床表現,癥狀 發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽。嚴重者端坐呼吸，發紺。數分鐘數天，自行治療緩解。反復性（夜間凌晨多）。 咳嗽性哮喘（咳嗽變異性哮喘） 運動性哮喘 胸悶變應性哮喘,不典型哮喘,體 征,典型 廣泛的哮鳴音，呼氣延長。輕度或嚴重哮喘，可無哮鳴音。嚴重哮喘可出現心率增快奇脈胸腹反常運動發紺,實驗室和其他檢查一、血液常規檢查,EWABC 增加正常感染 WBC增加 N 增加,二、痰液檢查,涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細胞，,三、呼吸功能檢查,發作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降用力肺活量 FVC FEV1FEV1FVC%最大呼氣中期流速（MMER）25與50肺活量時的最大呼氣流量（MEF25與MEF50）呼氣流速峰值（PEF）均減少殘氣量（RV）增加殘氣率（RV/TCL）增加功能殘氣量增加肺總量 （TCL）增加,PFT：decreased ventilation + BDT positive,支氣管舒張試驗(bronchial dilation test),一、適應證受試患者基礎FEV170%預計值，且無吸入2激動劑的禁忌證。,二、試驗方法,受試者先測定基礎FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200400g 2-激動劑(如舒喘靈)吸入后15分鐘重復測定FEV1(或PEF)。為保證試驗結果準確可靠，在正式試驗前應檢查患者吸入技術是否正確，對于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技術者醫生或技術員應親自示范，教會患者正確使用MDI。,三、計算方法,FEV1(PEF)改善率=吸藥后FEV1(或PEF)-吸藥前FEV1(或PEF)/吸藥前FEV1(或PEF)100%如改善率12%則認為試驗陽性 不少于200ML,四、臨床意義支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘的診斷，但結果陰性則不足以據此否定哮喘的診斷，尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。此外約10%的COPD患者支氣管舒張試驗可為陽性。,支氣管激發試驗 bronchial provocation test,乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發試驗一、受試者應具備的條件1.疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。2.試驗前FEV170%預計值。3.停用茶堿類、2-激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質激素12小時，停止口服糖皮質激素48小時，停用抗組織胺藥物48小時。4.進行激發試驗前須經醫生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進、妊娠等不宜進行本項試驗。,二、藥物的稀釋與保存,用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙酰甲膽堿，冰箱中4度保存，可用2周。,三、試驗方法,潮氣法1.采用Wright或Devilbiss No646霧化器，壓縮空氣為動力源，50psi,5 L/min。2.組織胺(His)或乙酰甲膽堿(MCH)濃度0.0316mg/ml,倍倍遞增。3.測定步驟：(1)受試者休息15分鐘，先測定FEV1基礎值，測兩次，取其高值。(2)霧化吸入生理鹽水2分鐘，測定FEV1，與基礎值相比降低不到10%，繼續下一步試驗；降低10%以上者，休息5分鐘再吸入生理鹽水重復測定FEV1。,(3)從最低濃度開始，順次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿，采用潮氣法呼吸，每一濃度呼吸2分鐘，之后再測定FEV1，直至FEV1較基礎值降低量20%時終止試驗，然后吸入適量支氣管擴張劑。(4)由最末兩次吸入藥物濃度的對數標度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激發藥物的濃度)的對數，其反對數為PC20-FEV1，PC20 FEV18mg/ml者為氣道反應性增高。計量法,PEF晝夜波動率(日內波動率)許多哮喘患者在夜間清晨發作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發現問題及時處理減少猝死。,1.測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續監測1周，后計算每日PEF晝夜波動率。2.計算方法：PEF晝夜波動率=(日內最高PEF-日內最低PEF)/1/2(同日內最高PEF+最低PEF)100%,四、血氣分析,嚴重發作時呼吸性堿中毒 低氧重癥哮喘 呼吸性酸中毒 2型呼衰,五、胸部X線檢查,早期發作時，肺過度通氣緩解期正常并發感染相應表現,六、特異性變應原的檢測,放射性變應原吸附試驗（RAST）特異性IgE皮膚敏感試驗, 診 斷 (一)診斷標準,1.反復發作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、感染、運動或刺激物。2.發作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。,5.對癥狀不典型者,應最少具備以下一項試驗陽性：支氣管舒張試驗陽性 (若基礎FEV1（或PEF）80%正常值，吸入2激動劑后FEV1不小于200ml(或PEF）增加12%以上。)計算方法: (吸藥后-吸藥前)/吸藥前*100%呼氣流速峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率20% （用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次）。（最大值最小值）均值*100%支氣管激發試驗（或運動激發試驗）陽性。,支氣管哮喘的分期,急性發作期非急性發作期,支氣管哮喘病情的評價,分為兩個部分 1.急性發作時嚴重程度的評價 2.非急性發作期控制水平的分級,哮喘急性發作分度的診斷標準,非急性發作期病情評價的依據,就診前臨床表現肺功能控制癥狀所用的藥物,哮喘控制水平分級,完全控制部分控制未控制見書P32表2-4-1,鑒別診斷,一、左心衰竭二、COPD三、上氣道阻塞四、APBA,并發癥,發作時可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發作和感染可并發慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。,防治,一、減少危險因素接觸 是治療哮喘最有效的方法。應避免或消除引起哮喘發作的變應原和其他非特異性刺激，去除各種誘發因素。,二、藥物治療,（一）緩解藥物（支氣管舒張藥）哮喘發作時應兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發感染。一般可單用或聯用下列藥物。（二）控制性藥物 治療氣道慢性炎癥,1.激素 當前控制哮喘最有效的藥物.機理:抑制炎癥細胞的遷移和活化,抑制細胞因子的生成，抑制炎性介質的生成和釋放，增強平滑肌2受體的反應性。,劑型：吸入，口服，靜脈倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。(200600ug)強的松，強的松龍氫化考的松，地塞米松，甲基強的松龍,2、2受體激動劑（擬腎上腺素藥物 ）有極強的支氣管舒張作用。 機理 劑型 副作用,3、茶堿 機理 副作用 藥物相互作用,4抗膽堿能類藥物 抑制迷走神經。5.白三烯調節劑 適用6.抗IgE抗體,急性發作期治療,二、慢性持續期治療(長期治療分級方案的確定),應根據患者平常病情輕重程度選擇最合適的治療方案。P35,緩解期的處理,1.鼓勵患者堅持每日定時測量PEF，監視病情變化，記錄哮喘日記。2.注意有無哮喘發作先兆，一旦出現先兆應及時用藥以減輕哮喘發作癥狀。3.病情緩解后應繼續吸入維持量糖皮質激素，至少36個月。4.根據患者具體情況，包括誘因和以往發作規律，與患者共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原，避免哮喘發作，保持長期穩定。5.特異性免疫治療：,哮喘的教育與管理,使患者了解或掌握以下內容：1.相信通過長期、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發作。2.了解哮喘的促(誘)發因素，結合每個人具體情況，找出各自的促(誘)發因素，以及避免誘因的方法。3.簡單了解哮喘的本質和發病機理。4.熟悉哮喘發作先兆表現及相應處理處理辦法。,5.學會在家中自行監測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的記錄哮喘日記。6.學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理方法。7.了解常用平喘藥物的作用，正確用量、用法、副作用。8.掌握正確的吸入技術。9.知道什么情況下應去醫院就診。10.與醫生共同制定出防止復發，保持長期穩定的方案。,1.鼓勵哮喘患者與醫護人員建立伙伴關系。2.通過規律的肺功能監測(PEF)客觀地評價哮喘發作的程度。3.避免和控制哮喘促(誘)發因素，減少復發。4.制定哮喘長期管理的用藥計劃。5.制定發作期處理方案。6.長期定期隨訪保健。,哮喘管理成功的目標：,1.盡可能控制、消除有關癥狀，包括夜間癥狀。2.預防、控制哮喘發作，使去醫院就診的次數達到最低限度。3.使肺功能盡可能接近正常水平。4.保證患者能參加正常活動，包括鍛煉，將因病誤工、誤學時間減少到最低限度。5.2激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情。6.任何藥物副作用減至最少(或無)。7.預防發展為不可逆性氣道阻塞。8.預防患者發生猝死。,小結,掌握哮喘的概念，病因，臨床表現，實驗室和其他檢查，診斷，鑒別診斷及并發癥，藥物治療。熟悉本病的發病機制，哮喘的分期及控制水平分級。了解哮喘的教育與管理。,支氣管哮喘自測題,診斷哮喘的主要依據,反復發作的呼吸困難伴哮鳴音血中嗜酸細胞增高肺功能檢查氣道激發實驗陽性皮膚敏感實驗陽性,速發性哮喘主要免疫炎癥細胞,肥大細胞血小板巨噬細胞T淋巴細胞中性粒細胞,哮喘急性發作血氣PaCO2增高提示,病情好轉病情惡化出現呼堿出現心衰沒有臨床意義,外源性哮喘錯誤的是,常在童年、青少年發病有已知的過敏原多有家族史為 I 型變態反應多由體內感染引起,皮質激素治療哮喘的機理，錯誤的是,抑制炎癥反應增加B受體和PGE受體的數量減少組胺合成抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成抑制膽堿能受體,某患者，反復夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起，坐起后呼吸困難減輕，最大可能：,支氣管哮喘慢性支氣管炎支氣管肺癌肺氣腫心源性哮喘,中度哮喘患者，判斷哮喘程度較準確的指標？,心律快 110次分房性早搏 2次分血壓升高 14890房室傳導阻滯奇脈,女性，20歲，哮喘急性發作，為了客觀評價病情，最簡單和客觀的檢查方法是：,拍胸片測PEF測最大通氣量MTV動脈血氣心電圖,哮喘史，突發呼吸困難，煩躁不安，大漢，持續5小時，靜點氨茶堿無緩解。BP12080，HR 130。雙肺布滿哮鳴音。處理應選擇。,大劑量青霉素嗎啡皮下肌注靜推強心藥靜脈祛痰藥靜脈激素,哮喘發作好轉出院，醫囑長期用藥應選擇,口服抗生素強的松氨茶堿口服B2興奮劑聯合吸入激素吸入激素,哮