鄒龑,病例分享,病例介紹,戚某，女，56歲 2016年07月19日，診斷為“車禍傷，失血性休克，左小腿開放性骨折，左臀部皮膚脫套傷，多發肋骨骨折”，急診予胸腔閉式引流術，左小腿清創術，患者入院后，血流動力學不穩定，予收入ICU進一步治療。查體：左臀部皮下可及波動感，表面淤血、青紫，髖關節活動受限，左小腿創面滲出明顯，活動障礙，足背動脈搏動微弱，足趾感覺減退，活動受限。,初見患者,2016年07月19日診斷：失血性休克，車禍傷，多發肋骨骨折，左下肢骨折清創術后，左側臀部脫套傷輔助檢查:PH 7.47,二氧化碳分壓 37mmHg,氧分壓 217mmHg,乳酸 1.9mmol/L。尿常規：顏色 淡黃色,透明度 清,白細胞 37/ul,紅細胞 94/ul,上皮細胞 13/ul,小圓上皮細胞 0/ul,管型 0/ul,病理管型 0/ul,粘液 陰性,結晶 陽性,紅細胞形態信息 陰性,電導率 16.2mS/cm,尿比重 1.015,PH 6,尿白細胞酯酶 陰性,亞硝酸鹽 陰性,尿蛋白 +,葡萄糖 陰性,酮體 +,尿膽原 陰性,尿膽紅素 陰性,隱血 +。B型鈉尿肽前體測定 762.2ng/L,降鈣素原 1.780ng/mL。C反應蛋白 200.00mg/L,白細胞總數 9.64*109/L,紅細胞計數 2.74*1012/L,血紅蛋白 79g/L,血細胞比容 22.40%,血小板計數 37*109/L,中性粒細胞百分比 86.50%。血清鉀(干式) 3.6mmol/L,血清鈉(干式) 135mmol/L,血清氯(干式) 107mmol/L,鈣(干式) 1.74mmol/L,白蛋白(干式) 16g/L,谷丙轉氨酶(干式) 42U/L,谷草轉氨酶(干式) 60U/L。凝血酶原時間 13.4秒,國際標準化比值 1.19,部分凝血酶原時間 47.8秒,纖維蛋白原 5.734g/L。,初見端倪,2016年07月22日 體溫38.2度查體:兩肺聽診呼吸音粗,聞及濕羅音.紅細胞壓積(HCT) 29%,碳酸氫根濃度 30.6mmol/L,二氧化碳總量 32.0mmol/L,細胞外液剩余堿 6.6mmol/L,全血堿剩余 6.0mmol/L。2016.07.22 07:49 血清鉀(干式) 3.2mmol/L,鈣(干式) 1.81mmol/L,肌酐(干式) 43mol/L,尿酸(干式) 79mol/L,總蛋白(干式) 38g/L,白蛋白(干式) 18g/L,總膽紅素(干式) 33mol/L,乳酸脫氫酶(干式) 808U/L。2016.07.22 08:06 國際標準化比值 1.23,D-二聚體測定 9.92mg/L FEU,纖維蛋白降解產物 18.5mg/L。2016.07.22 08:09 紅細胞計數 2.66*1012/L,血紅蛋白 76g/L,血細胞比容 22.80%,血小板計數 88*109/L,中性粒細胞百分比 92.80%,淋巴細胞百分比 2.80%,單核細胞百分比 1.30%,淋巴細胞絕對值 0.17*109/L,單核細胞絕對值 0.08*109/L,平均血小板體積 13.0fL,血小板體積分布寬度 20.1,血小板比容 0.110,紅細胞體積分布寬度CV 15.10%。患者今晨血常規示紅細胞計數 2.66*1012/L,血紅蛋白 76g/L,血細胞比容 22.80%,7.22 痰培養結果,舒普深3.0q8h,治療方案,體溫略有波動,7-26 CT,”,“,討論1,痰培養為泛耐藥鮑曼不動，患者有體溫，考慮定值？感染？,體溫反彈,手術組織清創舒普深3.0q8h+米諾環素100mg bid,治療方案,XDR不動桿菌感染的臨床特征,XDR不動桿菌感染最常見于醫院獲得性肺炎，主要發生在ICU病房有機械通氣的患者國內近期的一項HAP流調顯示，不動桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為76.8%。,劉又寧, 等. 中華結核與呼吸雜志 2012; 35(10): 739-746.,多重耐藥鮑曼不動桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環素具有協同和相加作用，抑菌率高,頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素對多重耐藥鮑曼不動桿菌具有協同和相加的作用,一定范圍內，相同濃度時，頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素對多重耐藥鮑曼不動桿菌的抑菌率更高,中華醫院感染學雜志.2008;18(10)：1431-1433,體溫反彈,7.30 最高38.8攝氏度凝血酶原時間 17.8秒,國際標準化比值 1.58,部分凝血酶原時間 49.5秒,D-二聚體測定 11.03mg/L FEU,纖維蛋白降解產物 21.0mg/L。2016.07.30 08:43 鈣(干式) 1.89mmol/L,尿素(干式) 11.9mmol/L,總蛋白(干式) 40g/L,白蛋白(干式) 18g/L,-谷氨酰酶(干式) 158U/L。2016.07.30 08:06 白細胞總數 12.86*109/L,紅細胞計數 2.54*1012/L,血紅蛋白 71g/L,血細胞比容 22.70%,平均紅細胞血紅蛋白濃度 313g/L,中性粒細胞百分比 93.30%,淋巴細胞百分比 3.20%,嗜酸性粒細胞百分比 0.10%,中性粒細胞絕對值 12.01*109/L,淋巴細胞絕對值 0.41*109/L,嗜酸性粒細胞絕對值 0.01*109/L,平均血小板體積 12.9fLPH 7.48,氧分壓 122mmHg,乳酸 2.5mmol/L,紅細胞壓積(HCT) 32%,碳酸氫根濃度 31.3mmol/L,二氧化碳總量 32.6mmol/L,細胞外液剩余堿 7.8mmol/L,全血堿剩余 7.1mmol/L,氧飽和度 99%。血常規示紅細胞計數 2.54*1012/L,血紅蛋白 71g/L,血細胞比容 22.70%,體溫反彈,7.30 血培養,”,“,討論2,兩次藥敏結果替加環素都是耐藥，是否準確？,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,求助華山,加入替加環素,7.31日 PH 7.51,二氧化碳分壓 42mmHg,氧分壓 130mmHg,乳酸 1.6mmol/L。白細胞總數 6.23*109/L,紅細胞計數 3.13*1012/L,血紅蛋白 87g/L,血細胞比容 27.30%,血小板計數 175*109/L,中性粒細胞百分比 96.10%。降鈣素原 16.980ng/mL。替加環素50mg q12h+舒普深 3.0q8h,”,“,討論3,泛耐藥鮑曼不動用藥方案？,替加環素為基礎的聯合治療MIC明顯降低,J Int Med Res.2013 Dec;41(6):1830-7,頭孢哌酮舒巴坦聯合替加環素治療,哌酮舒巴坦聯合替加環素可以降低ICU內肺部感染PR-AB患者的炎癥反應，提高脫機成功率和生存率,馬明遠等，中國中西醫結合急救雜志，2013 20（6）：349-52,A 組：頭孢哌酮舒巴坦 B 組：頭