胸痛的急診處理,天祝縣人民醫院 黨萬軍,一、病因,胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復雜，病情的嚴重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。,疼痛產生的機制:,1.肋間神經感覺纖維2.脊髓后根傳入纖維 各種化學或物理因素 支配心臟或主動脈感覺 纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經感覺纖維3.膈神經的感覺纖維 某一內臟與體表某一部位同受某些脊神經后根傳入神經支配時，來自內臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區，除產生局部疼痛外，還可以出現相應體表的疼痛感覺-放射痛。,胸痛的分類,（一）胸壁病變,1皮膚及皮下組織疾病（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經分布、分界明顯，多位于胸壁一側；易誤診，有出泡，病程24周；2神經系統疾病（1）肋間神經炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經分布，局部壓痛；（2）神經根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經根 胸部肋間神經痛；,（一）胸壁病變,3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰。表現為胸、腹肌肉突發疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導致呼吸困難；4骨關節病變強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。,（二）胸腔臟器疾病,1心血管系統疾病（1）冠心病 心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關閉不全引起類似心肌缺血性胸痛,1心血管系統疾病（3）急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺動脈瓣狹窄、原發性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區、背部、腰部、有高血 壓，可出現休克；及一側橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。,1心血管系統疾病（6)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內血栓脫落后阻塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現為突發呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發作。（8）神經官能癥：如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。,2呼吸系統疾病特點： 胸痛因呼吸和咳嗽加劇；局部無壓痛；咳嗽；原發病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。,2呼吸系統疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發性氣胸、血胸、血氣胸（2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾病：炎癥、結核、腫瘤,3食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,4縱隔腫瘤：壓迫神經、胸椎、肋骨，產生持續性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。,（三）腹腔臟器疾病,1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3 .膽絞痛 4 .胰腺炎5 .消化性潰瘍穿孔6. 脾梗死,（四）肩關節及其周圍組織疾病,二、診斷和鑒別診斷,（一）病史,1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、壓痛； (2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位； (3).心絞痛：心前區、胸骨后、左側肩胛等； (4).食管炎：胸骨后,2性質： (1).肋間神經痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛,3持續時間和影響因素 (1).心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解 (2).心肌梗死：持續性 (3).神經官能癥：運動后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運動有關 (5).胸壁疾病：運動加劇、局麻后緩解,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,4胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌發熱:感染性疾病,5其他病史長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史 有無類是胸痛發作史或其他系統病史,（二）體檢,一般情況: T 、 P 、 R 、 Bp望：皮膚、包塊、畸形觸：壓痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小聽：呼吸音、心臟雜音,(三)、實驗室及特殊檢查,1一般化驗：WBC，淋巴細胞2特殊檢查（1）胸片（2）心電圖:常規12導聯（必要時18導聯）對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查運動平板UCG核素檢查(50%AMI的ECG無異常-觀察期間20%AMI)-動態觀察（3）B超（4）心臟彩超（5）CT（5）生化檢查 :心肌酶及肌鈣蛋白的變化,四、處理,盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。高危者生命體征不穩，穩定生命體征放在首位，先救命，后診病動態的嚴密觀察病情變化思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關科室會診作好溝通解釋工作,四、處理,診斷不清時一定要寫待查，查體要寫清麥氏點，莫非氏，肝區有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強鎮靜劑、鎮痛劑記得下病危,危重癥指征,凡病人表現面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態，需立即給氧