急危并重 穩中求勝,急診PCI期間的抗血小板治療探討,SACN.CLO.16.12.7758,目 錄,急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅潛伏的風險，隱匿的合并癥圍手術期出血等并發癥風險更高高風險患者行急診PCI，抗血小板治療需穩中求勝術前預處理，事半功倍院內抗栓鞏固，保駕護航出院抗栓維持，長期獲益指南對急診PCI期間抗血小板治療的推薦,急診PCI被推薦用于危重ACS患者,中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016).中華心血管病雜志 2016;44(5):382-400.,近年，ACS患者接受急診PCI治療比例越來越高,早期PCI比例(%),來自寧夏醫科大學總醫院及寧夏心腦血管醫院2003年1月到2014年12月連續收治的有完整記錄的接受急診PCI治療的急性心肌梗死853例患者，對其資料進行回顧性分析,來自希臘數據,何琳等.人民軍醫 2016;59(8):802-808.Hellenic Journal of Cardiology (2016) 57, 157-166.,直接PCI比例(%),急診PCI患者合并癥情況復雜,本研究納入2011年1月至2011年六月北京大學第一醫院420名被診斷為急性ST段抬高型心肌梗死患者（ASTEMI），接受急診PCI治療。以上數據為患者臨床特征。,患者比例（%）,Li et al. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):638-644.,卒中病史患者PCI術后急性腦血管事件發生率極高,北京安貞醫院行PCI的患者有卒中病史的患者比例為3.9%卒中病史患者PCI后發生急性腦血管事件（CVA）發生率高達8.5%CVA升高PCI術后患者死亡率和致殘率,急診PCI+卒中病史,警惕！腦血管事件,Zhang H,et al.Chinese Medical Journal 2010;123(12):1515-1519,研究納入北京安貞醫院2005年1月至2009年3月15798名在心內科接受PCI治療的患者，在這些患者中，有621名患者PCI前3個月內有卒中史,腎功能不全顯著升高急診PCI患者院內死亡率,Li et al. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):638-644.,研究納入2001年1月至2011年6月北京大學第一醫院420名被診斷為急性STEMI并接受急診PCI住院患者。我們比較了急性STEMI合并腎功能不全患者和腎功能正常的患者臨床特征及結果,合并糖尿病的急診PCI患者出血和死亡率顯著升高,Zhang H,et al.Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4470.,一項納入2010年至2013年435名接受緊急PCI STEMI患者,包括97名糖尿病患者和338名非糖尿病患者的回顧性隊列研究。主要結果30天出血和30天死亡率。平均隨訪期為2年。,急診PCI患者并發卒中風險更高,并發卒中發生率（%）,1.Werner N, et al. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(4): 362369.2.賈丁等.中華老年多器官疾病雜志. 2016,15(6):477-480.,可能原因：急性冠脈綜合癥患者血管病變較重,血管鈣化嚴重, 且斑塊不穩定,易破裂急診PCI導管操作時間較長急診患者癥狀重,操作時間緊迫,可能已經存在的主動脈斑塊在機械性壓力下破裂急 性冠脈綜合癥患者發病時血液高凝狀態,已形成心臟血栓。,PCI圍手術期大出血引發死亡和其他嚴重不良事件,2016中國PCI指南指出：“圍手術期出血是引發死亡和其他嚴重不良事件的主要危險因素大出血患者全因死亡、缺血事件、支架血栓等均顯著升高,”,Manoukian SV,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:13628. 中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016).中華心血管病雜志 2016;44(5):382-400.,目 錄,急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅潛伏的風險，隱匿的合并癥圍手術期出血等并發癥風險更高高風險患者行急診PCI，抗血小板治療需穩中求勝術前預處理，事半功倍院內抗栓鞏固，保駕護航出院抗栓維持，長期獲益指南對急診PCI期間抗血小板治療的推薦,不斷積累的證據顯示，到達PCI導管室前給予抗血小板藥物預處理可帶來顯著臨床獲益,1.Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 2.Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. 3.Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,預處理是指在到達PCI導管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負荷劑量治療，包括：急救醫生在院前處方或在轉診醫院處方或轉運至PCI中心途中處方,早期獲益,長期獲益,500.2015.004.010,預處理治療，可有效改善PCI術前冠脈通暢率,薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無預處理組，氯吡格雷預處理可顯著增加PCI術前TIMI血流2/3級患者比例【OR=1.51(1.31-1.74), P0.0001】；經另2種方法嚴格校正后結果保持一致。* 校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量 vs 低劑量)、癥狀持續時間、吸煙及研究發 表年限； *將所有基線特征變量進行配對；# 隨訪時間為院內至PCI術后42天。,Vlaar PJ, et al. Circulation. 2008;118(18):1828-36.,500.2015.004.011,該薈萃分析共納入26項隨機對照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負荷治療(氯吡格雷預處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預處理。氯吡格雷負荷劑量為600mg 或300mg。,氯吡格雷預處理可顯著降低行PCI患者院內死亡風險達40%,奧地利急性PCI登記研究：氯吡格雷預處理相比無預處理組可顯著降低院內死亡風險(3.4% vs 6.1%, P0.01)；經嚴格校正后提示氯吡格雷預處理是降低院內死亡的獨立預測因子，可使風險降低達40%。,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,500.2015.004.012,氯吡格雷預處理,無氯吡格雷預處理,院內死亡率(%),院內死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048,(在院前或在轉診醫院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療),(在PCI術中或術后給予氯吡格雷),多變量校正分析 *,* 校正變量：心源性休克、復蘇、既往MI、干預年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預處理、GPI預處理、二次轉運、疼痛發作到PCI的時間、導管室應用GPI。RRR=相對風險降低OR=比值比,為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預處理，4320例未接受氯吡格雷預處理。主要研究終點為自PCI醫院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。,氯吡格雷負荷時間越早，臨床獲益越顯著,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,500.2015.004.013,奧地利急性PCI登記研究：趨勢分析提示，隨著氯吡格雷負荷時間提前，患者預后越佳；到達PCI導管室之前負荷氯吡格雷 (預處理組) 的院內死亡、再次心梗或卒中風險均顯著低于術中或術后負荷組。,為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預處理，4320例未接受氯吡格雷預處理。主要研究終點為自PCI醫院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。,氯吡格雷預處理：在院前或在轉診醫院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療無氯吡格雷預處理：在PCI術中或術后給予氯吡格雷,氯吡格雷預處理可實現PCI患者長期臨床獲益,Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,500.2015.004.014,SCAAR研究：到達PCI導管室前(在院前或在轉診醫院或院內)負荷氯吡格雷可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風險,為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯合終點。,* 校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫院，研究年限，心源性休克。,氯吡格雷預處理帶來的獲益呈逐年增長趨勢,SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預處理的患者比例越高，1年死亡風險的降低更加顯著。,Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯合終點。,2003-2008年間，接受氯吡格雷預處理的患者比例不斷增加,時間趨勢亞組分析：氯吡格雷預處理始終能降低1年死亡風險，且獲益呈逐年增長趨勢,1年死亡風險,HR,500.2015.004.015,最新大規模薈萃分析：氯吡格雷預處理可顯著降低主要心臟事件風險,RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理 vs. 無預處理可顯著降低主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運重建)風險【9.83% vs. 12.35%, OR=0.77(0.66-0.89), P0.001】,關于主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs的結果一致：對RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36), P=0.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88), P=0.002,* 納入隨訪1年者,該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究 ，涉及37814例計劃行心導管檢查和/或PCI術的CAD患者。氯吡格雷預處理定義為PCI或心導管檢查前給予300mg負荷劑量，或PCI術前至少5天給予75mg維持劑量。無預處理組實際為行PCI術2小時內或PCI術后即刻給予氯吡格雷負荷劑量。平均隨訪時間192天 (7-365天)。,Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-17.,500.2015.004.016,最新大規模薈萃分析： 氯吡格雷預處理不增加大出血風險,RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理 vs. 無預處理未顯著增加大出血風險【3.57% vs. 3.08%, OR=1.18(0.93-1.50), P=0.18】,關于大出血，對RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結果一致：對RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57), P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19), P=0.72,* 納入隨訪30天者,Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-17.,該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究 ，涉及37814例計劃行心導管檢查和/或PCI術的CAD患者。氯吡格雷預處理定義為PCI或心導管檢查前給予300mg負荷劑量，或PCI術前至少5天給予75mg維持劑量。無預處理組實際為行PCI術2小時內或PCI術后即刻給予氯吡格雷負荷劑量。平均隨訪時間192天 (7-365天)。,500.2015.004.017,ATLANTIC研究：替格瑞洛預處理未改善造影前的冠狀動脈再灌注,一項隨機雙盲對照研究，6小時內發生STEMI的1862例患者。替格瑞洛在院前（救護車里）用藥和院內（導管室）里用藥進行比較，結論：ST段回落沒有差異，TIMI血流分級未達到3級沒有差異，30天的死亡/心梗/卒中/緊急血運重建/支架血栓等復合終點沒有差異。,Montalescot G, et al.N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.,達標人數比例（%）,500.2015.004.018,P=0.63,P=0.82,ACCOST研究：普拉格雷預處理未降低NSTEMI患者7天和30天心血管事件風險,Montalescot G. et al. N Engl J Med. 2013; 369(11):999-1010.,ACCOSAT研究納入4033例擬行冠造的NSTE-ACS患者，研究評估了冠脈造影前使用普拉格雷和PCI時使用普拉格雷的療效和安全性。療效終點：術后7天或30天CV死亡、MI、卒中、緊急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制劑治療；安全終點：依據TIMI標準定義的大出血（無論是否與CABG相關,500.2015.004.019,冠脈造影前給予普拉格雷治療較PCI時給予普拉格雷未降低術后主要療效終點事件,冠脈造影前給予普拉格雷較PCI時給予普拉格雷增加了術后7天和30天的出血事件風險,7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.93,30天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.77,7天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.02,30天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01,直接PCI患者，使用替格瑞洛預處理相對氯吡格雷未能增加冠脈灌注，亦未減少支架血栓并發癥,與替格瑞洛相比，術前使用負荷量氯吡格雷在PCI后，無論是早期冠脈再灌注、24小時及30天內發生的支架內血栓再形成率上均無統計學差異。,De Backer O, Ratcovich H, Biasco L.et al. Thrombosis & Haemostasis, 2015, 114(3):623-31.,丹麥一項納入2009年1月至2014年10月4742名接受PPCI的STEMI患者觀察性比較研究，本研究的主要焦點是在接受單個院前負荷劑量氯吡格雷(LD1)(600毫克),普拉格雷(60毫克)或t替格瑞洛 (180毫克)的患者，本研究的主要終點是在PCI前的冠脈造影中不符合的標準TIMI血流3級患者比例。次要終點是包括死亡、再次心肌梗塞(MI)和30天內緊急血運重建; 24小時和30天內明確的支架血栓形成,30天內主要出血和術后TIMI血流三級的復合終點。,直接PCI患者，使用替格瑞洛預處理相對氯吡格雷30天MACE事件風險相當,經30天隨訪，在臨床死亡、心梗復發及緊急血運重建等主要不良心血管事件的發生率方面，新型P2Y12受體抑制劑帶來的獲益與氯吡格雷相比并無明顯差異,De Backer O, Ratcovich H, Biasco L,et al. Thrombosis & Haemostasis, 2015, 114(3):623-31.,丹麥一項納入2009年1月至2014年10月4742名接受PPCI的STEMI患者觀察性比較研究，本研究的主要焦點是在接受單個院前負荷劑量氯吡格雷(LD1)(600毫克),普拉格雷(60毫克)或t替格瑞洛 (180毫克)的患者，本研究的主要終點是在PCI前的冠脈造影中不符合的標準TIMI血流3級患者比例。次要終點是包括死亡、再次心肌梗塞(MI)和30天內緊急血運重建; 24小時和30天內明確的支架血栓形成,30天內主要出血和術后TIMI血流三級的復合終點。,目 錄,急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅潛伏的風險，隱匿的合并癥圍手術期出血等并發癥風險更高高風險患者行急診PCI，抗血小板治療需穩中求勝術前預處理，事半功倍院內抗栓鞏固，保駕護航出院長期抗栓，長期獲益指南對急診PCI期間抗血小板治療的推薦,CURE研究：氯吡格雷顯著降低24小時主要終點事件風險,CURE研究：前瞻性隨機對照研究，入選12,562例ACS癥狀發生24小時以內的患者，在原有治療阿司匹林基礎上隨機給予氯吡格雷(300 mg，之后75 mg/d維持治療) (6259例) 或安慰劑 (6303例)治療3-12個月。主要終點為心源性死亡，非致死性心梗或卒中的復合事件。,The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.,RR=0.66(0.51-0.86) P0.01,主要終點事件發生率,Gouffran G, Rosencher J, Bougouin W, et al. Resuscitation, 2016, 98:73-78.,直接PCI患者術后2天相比氯吡格雷，新型P2Y12抑制劑支架血栓發生更多,一項回顧性觀察研究，納入2011到2013年間因院外心臟驟停（OHCA）接受直接PCI治療的101例患者。75%的患者合并原發性室顫，所有患者PCI術前接受阿司匹林，術后接受P2Y12抑制劑治療，包括氯吡格雷(48例，47.5%), 普拉格雷 (22例，21.8%) 或替格瑞洛 (30例，29.7%)。 結果顯示，支架血栓多發生在PCI術后2天，在氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛組分別有2例、4例和5例患者發生支架血栓。,ST發生率（%）,P0.05,目 錄,急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅潛伏的風險，隱匿的合并癥圍手術期出血等并發癥風險更高高風險患者行急診PCI，抗血小板治療需穩中求勝術前預處理，事半功倍術后24小時，抗栓治療保駕護航長期抗栓維持，長期臨床獲益指南對急診PCI期間抗血小板治療的推薦,Steinhubl S, et al. JAMA. 2002; 288(19):2411-20.,氯吡格雷治療長期治療顯著降低心梗、中風和死亡聯合終點,氯吡格雷長期治療不增加大出血風險,CREDO研究：PCI患者長期雙聯抗血小板治療(氯吡格雷+ASA)顯著降低終點事件，不增加出血風險,CREDO研究共納入北美99個中心的2116例PCI患者，于術前324h在阿司匹林治療基礎上隨機接受氯吡格雷組（n=1053，負荷劑量：300 mg；術后維持劑量75mg/天，1年）和安慰劑組（n=1063）1年主要復合終點事件為死亡、心肌梗死或卒中；28天的主要復合終點事件為死亡、心肌梗死或急性靶血管血運重建,400.16.02.35,PLATO研究，比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中的療效和安全性的國際多中心、雙盲、RCT，N=18,624隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，用藥持續612個月；主要有效性終點為心血管死亡、心梗(排除無癥狀性心梗)和卒中的復合終點 ；主要安全性終點為總體PLATO定義的主要出血；PLATO研究中7544例（替格瑞洛組3752例，氯吡格雷組3792例）行直接PCI的STEMI患者亞組療效和安全性結果。,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.Steg PG, et al. Circulation. 2010;122(21):2131-41.,總體主要療效終點,HR, 0.87 95% CI(0.75 , 1.01)P=0.07,隨機化后時間(月),復合終點累積發生率(K-M %),氯吡格雷 10.8%,替格瑞洛 9.4%,STEMI亞組主要療效終點,PLATO研究：直接PCI的STEMI患者中氯吡格雷與替格瑞洛療效相當,400.16.02.36,PLATO研究：氯吡格雷出血風險顯著低于替格瑞洛,氯吡格雷顱內出血風險僅為替格瑞洛1/10，非CABG相關大出血風險顯著低于替格瑞洛,PLATO研究，比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS患者中的療效和安全性的國際多中心、雙盲、RCT，N=18,624隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，用藥持續612個月；主要有效性終點為心血管死亡、心梗(排除無癥狀性心梗)和卒中的復合終點 ；主要安全性終點為總體PLATO定義的主要出血；PLATO研究中7544例（替格瑞洛組3752例，氯吡格雷組3792例）行直接PCI的STEMI患者亞組療效和安全性結果。,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.,400.16.02.37,Triton-TIMI 38研究：直接PCI患者中普拉格雷臨床終點事件與氯吡格雷相似,Triton-TIMI 38研究利用交互式語音應答系統將3,534例STEMI患者隨機分為兩組，服用普拉格雷（負荷劑量60mg，維持劑量10mg；n=1769）或氯吡格雷（負荷劑量300mg，維持劑量75mg；n=1765）。主要終點是心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。關鍵次要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性緊急靶血管血運重建,TRITON-TIMI 38 investigator. Lancet. 2009;373(9665):723-31.,P=0.144,P=0.571,Triton-TIMI 38研究：在30個國家707個中心進行的雙盲、隨機對照研究，旨在比較擬行PCI治療的STEMI患者應用普拉格雷與氯吡格雷的療效。,N=2438,400.16.02.38,行PCI術患者DAPTP2Y12受體拮抗劑院內院外轉換方案以C-C*為主,*C 指氯吡格雷,Kudaravalli M, et al. International Journal of Cardiology, 2016, 223:854-859.,一項納入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注冊研究因果分析，患者被分為四組，負荷藥物及出院均給予氯吡格雷；負荷藥物給予氯吡格雷出院給予普拉格雷或者替格瑞洛；負荷藥物給予普拉格雷或者替格瑞洛出院給予氯吡格雷；負荷藥物及出院均給予普拉格雷或者替格瑞洛。主要復合終點為死亡,心肌梗死/重復PCI /血運重建,PCI術后出院使用氯吡格雷在降低死亡率和再次血運重建方面有優勢,出院后氯吡格雷維持組的遠期生存率與新型P2Y12抑制劑維持組比較均更高（99%vs98.7%和 96%vs95.2%），其中使用PT-C用藥方案的患者遠期生存率最高（99%）,Kudaravalli M, et al. International Journal of Cardiology, 2016, 223:854-859.,一項納入了3219例接受PCI的ACS患者的前瞻性收集注冊研究因果分析，患者被分為四組，負荷藥物及出院均給予氯吡格雷；負荷藥物給予氯吡格雷出院給予普拉格雷或者替格瑞洛；負荷藥物給予普拉格雷或者替格瑞洛出院給予氯吡格雷；負荷藥物及出院均給予普拉格雷或者替格瑞洛。主要復合終點為死亡,心肌梗死/重復PCI /血運重建,1.0%,2.3%,4.4%,4.8%,趙敏捷,周玉杰.等.心肺血管病雜志 2016;35(4):260-265.,納入北京安貞醫院 2014 年 1 月至 2014 年 6 月,ACS 并 成功完成 PCI 手術并接受阿司匹林聯合替格瑞洛治療的患者 275 例,所有患者均接受阿司匹林 ( 1 0 0 m g ,1 次 / d ) 及 替 格 瑞 洛 ( 9 0 m g ,2 次 / d ) 治 療 1 年 。 主 要 終 點 事 件 為 : 1 年 內 P L A T O 標 準 的 非 冠 狀 動 脈旁路移植術( CABG) 相關總出血的發生率。根據隨訪結果,將患者分為出血組和非出血組,對可能影 響出血的因素進行單因素分析及 Logistic 回歸分析。,PCI術后應用阿司匹林聯合替格瑞洛出血風險高，顱內出血發生率達1.5%,目 錄,急診PCI患者，急癥與危重并駕齊驅潛伏的風險，隱匿的合并癥圍手術期出血等并發癥風險更高高風險患者行急診PCI，抗血小板治療需穩中求勝術前